继发于病毒性脑炎的肥厚性硬脑膜炎1例报道
关键词：肥厚性硬脑膜炎;病毒性脑炎;头痛;影像学;磁共振
中图分类号：R742 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.057
文章编号：1006-1959(2020)22-0191-02
1临床资料
患者，女性，60岁，因“突发意识不清3小时，以意识不清待查”于2018年7月30日收治于苏州科技城医院。患者3 h前走路过程中突然出现意识不清，摔倒在地，因无目击者，不知有无双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、肢体抽搐，无二便失禁，后意识转清，对发作过程无法回忆，醒后自觉头痛、头晕，面部有挫伤，无言语含糊、胸闷不适，无肢体活动障碍，送至我院。病毒性脑炎病史10年，遗留有反复癫痫发作，类型有强直阵挛发作、精神运动性发作，表现为四肢抽搐、讲话突然停顿，做事突然遗忘、终止，如做饭忘记放盐，开冰箱不知拿何物，伴有突发性格改变、易怒、多汗，不规律口服丙戊酸钠、托吡酯治疗。患者长期头痛，约有10年。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸19次/min，血压140/84 mmHg。神志清，精神一般，熊猫眼，鼻部皮肤擦伤;双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应存在，眼球活动无受限，未见明显眼震，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，四肢活动尚可，肌张力、肌力基本正常。双侧病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。入院常规生化提示：白细胞9.67×109/L，中性粒细胞比率83.20%，中性细胞绝对值8.05×109/L;空腹血糖6.73 mmol/L;糖化血红蛋白7.0%;总胆固醇6.70 mmol/L;甘油三酯4.00 mmol/L;尿常规、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸、甲功五项、女性肿瘤标记物、输血全套凝血系列未见明显异常。2008年被诊断为病毒性脑炎，6月11日头颅MRI提示：右侧顶叶、左侧颞叶、双侧小脑半球大片长T1、T2信号，未见小脑幕强化。2009年9月20日头颅MRI提示：右侧顶叶、左侧颞叶、双侧小脑半球大片长T1、T2信号消失，小脑幕强化。2015年12月头颅增强MRI提示：小脑幕、颞叶、枕叶、硬脑膜强化。2018年7月30日头颅CT检查提示：小脑幕密度增高，稍宽(图1);2018年7月31日头颅MRI检查：左侧枕顶部颅板下脑表面见线状T1、T2高、FLAIR高、ADC低信号影(图2);增强提示：两侧放射冠区、额颞叶多发斑点、片状T1低、T2高信号灶，FLAIR像呈高信号，DWI像呈低信号，小脑幕、右侧顶叶、左侧颞叶的硬脑膜T1稍高信号、T2稍低信号，Flair高信号，增强明显(图3);头颅磁共振血管成像(MRA)未见明显异常(图4);脑电图：部位尖波、尖慢复合波散发，可见短阵性发放出现。结合患者症状与体征，定位大脑硬脑膜，定性慢性感染性，诊断为肥厚性硬脑膜炎、继发性癫痫。予以奥卡西平抗癫痫对症治疗，0.3 g，2次/d，持续治疗1周，无有痫性发作;予甲泼尼龙冲击疗法进行对因治疗，500 mg静脉滴注，3 d后患者头痛消失，改为每天口服20 mg维持治疗，治疗2周后患者好转出院。3个月后随访病情稳定，无复发。
2讨论
肥厚性硬脑膜炎(HCP)是以慢性头痛、多组脑神经损害、局灶或全脑损害为主要临床症状[1]。其病理特征为颅内硬脑膜弥漫性增厚、纤维化增生，或是整个颅内硬脑膜弥散性或局灶性增生，通常影响到大脑镰、小脑幕、鞍旁和海绵窦，肥厚的硬脑膜对邻近脑组织直接压迫，引起神经系统进行性损害，临床常见慢性头痛和多颅神经麻痹。HCP按发病原因可分为原发性肥厚性硬脑膜炎(IHCP)和继发性肥厚性硬脑膜炎(SHCP)。IHCP无明确病因，SHCP的发生可能与感染、手术和外伤等原因有关，SHCP患者多有炎性指标的升高[2]。本例患者10年前被诊断为病毒性脑炎，有神经系统感染病史;白细胞计数、中性粒细胞比率及中性细胞绝对值均偏高，提示有炎性因素的参与;增厚的硬膜在MRI的T1WI上表现为等信号或低信号，在T2WI上常表现为中央低信号，边缘可见均匀强化，MRI上的低信号代表致密纤维化，强化代表炎性反应[3]。头痛是HCP患者最常见症状，肥厚的硬脑膜压迫脑实质可造成头痛、癫痫及躯体感觉、运动功能障碍等，因此本例患者有长期慢性头痛及癫痫發作史。影像学检查是诊断HCP的主要手段，增厚的硬膜在MRI的T1WI上表现为等信号或低信号，在T2WI上常表现为中央低信号，边缘可见均匀强化，MRI上的低信号代表致密纤维化，强化代表炎性反应[4]。患者于2009年、2015年、2018年颅脑CT、MRI提示小脑幕肥厚，走形符合硬脑膜解剖学结构，因此还是考虑肥厚性硬脑膜炎，结合患者有病毒性脑炎的病史，本例HCP病毒感染诱发可能性大。
糖皮质激素治疗为HCP治疗首选方案，甲泼尼龙为中效糖皮质激素，作用与泼尼松龙相同，其抗炎作用为后者的3倍，糖代谢作用较氢化可的松强10倍，而水、钠潴留作用较弱，无排钾的副作用，但激素治疗时间长，减量缓慢，部分患者减量或停用激素后易复发或对激素不敏感，常需合并或单独使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。药物治疗无效或局灶症状明显的患者可手术治疗，直接切除局灶性增厚的硬脑膜。
总之，慢性HCP在临床上并不少见，凡慢性头痛患者均需及早完善头颅MRI及增强，早诊断，早治疗，避免误诊为珠网膜下腔出血、上矢状窦血栓和脑膜肿瘤等疾病。
参考文献：
[1]章维，陈浩，崔桂云，等.肥厚性硬脑膜炎病例1例分析并文献复习[J].神经损伤与功能重建，2018，13(5)：234-236.
[2]宋丹丹，张敏，刘方，等.肥厚性硬脑膜炎9例的临床表现及影像学特征分析[J].中风与神经疾病杂志，2016，33(3)：248-252.
[3]王雅利，蒋超，聂莹雪.肥厚性硬膜炎的临床与影像学特点分析[J].中风与神经疾病杂志，2017，34(1)：39-42.
[4]Russo A，Silvestro M，Cirillo M，et al.Idiopathic hypertrophicpachymeningitis mimicking hemicrania continua： An unusual clinical case[J].Cephalalgia，2018(38)：804-807.
收稿日期：2019-08-29;修回日期：2019-09-16
编辑/刘欢
基金项目：1.苏州市中西医结合学会(编号：SYSD2016169);2.苏州科技城医院院内基金(编号：2019D01)
作者简介：郭东凯(1989.5-)，男，山东莱州人，博士，药师，主要从事神经炎症和肿瘤免疫相关研究
通讯作者：李庆军(1974.9-)，男，河南林州人，博士，主任医师，主要从事脑中风、脑炎、癫痫、帕金森病、周围神经病、头痛、眩晕、失眠症、精神心理障碍等疾病研究, 百拇医药(郭东凯 王小玉 王诚 季士亮 阎艳 李庆军)
中图分类号：R742 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.057
文章编号：1006-1959(2020)22-0191-02
1临床资料
患者，女性，60岁，因“突发意识不清3小时，以意识不清待查”于2018年7月30日收治于苏州科技城医院。患者3 h前走路过程中突然出现意识不清，摔倒在地，因无目击者，不知有无双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、肢体抽搐，无二便失禁，后意识转清，对发作过程无法回忆，醒后自觉头痛、头晕，面部有挫伤，无言语含糊、胸闷不适，无肢体活动障碍，送至我院。病毒性脑炎病史10年，遗留有反复癫痫发作，类型有强直阵挛发作、精神运动性发作，表现为四肢抽搐、讲话突然停顿，做事突然遗忘、终止，如做饭忘记放盐，开冰箱不知拿何物，伴有突发性格改变、易怒、多汗，不规律口服丙戊酸钠、托吡酯治疗。患者长期头痛，约有10年。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸19次/min，血压140/84 mmHg。神志清，精神一般，熊猫眼，鼻部皮肤擦伤;双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应存在，眼球活动无受限，未见明显眼震，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，四肢活动尚可，肌张力、肌力基本正常。双侧病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。入院常规生化提示：白细胞9.67×109/L，中性粒细胞比率83.20%，中性细胞绝对值8.05×109/L;空腹血糖6.73 mmol/L;糖化血红蛋白7.0%;总胆固醇6.70 mmol/L;甘油三酯4.00 mmol/L;尿常规、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸、甲功五项、女性肿瘤标记物、输血全套凝血系列未见明显异常。2008年被诊断为病毒性脑炎，6月11日头颅MRI提示：右侧顶叶、左侧颞叶、双侧小脑半球大片长T1、T2信号，未见小脑幕强化。2009年9月20日头颅MRI提示：右侧顶叶、左侧颞叶、双侧小脑半球大片长T1、T2信号消失，小脑幕强化。2015年12月头颅增强MRI提示：小脑幕、颞叶、枕叶、硬脑膜强化。2018年7月30日头颅CT检查提示：小脑幕密度增高，稍宽(图1);2018年7月31日头颅MRI检查：左侧枕顶部颅板下脑表面见线状T1、T2高、FLAIR高、ADC低信号影(图2);增强提示：两侧放射冠区、额颞叶多发斑点、片状T1低、T2高信号灶，FLAIR像呈高信号，DWI像呈低信号，小脑幕、右侧顶叶、左侧颞叶的硬脑膜T1稍高信号、T2稍低信号，Flair高信号，增强明显(图3);头颅磁共振血管成像(MRA)未见明显异常(图4);脑电图：部位尖波、尖慢复合波散发，可见短阵性发放出现。结合患者症状与体征，定位大脑硬脑膜，定性慢性感染性，诊断为肥厚性硬脑膜炎、继发性癫痫。予以奥卡西平抗癫痫对症治疗，0.3 g，2次/d，持续治疗1周，无有痫性发作;予甲泼尼龙冲击疗法进行对因治疗，500 mg静脉滴注，3 d后患者头痛消失，改为每天口服20 mg维持治疗，治疗2周后患者好转出院。3个月后随访病情稳定，无复发。
2讨论
肥厚性硬脑膜炎(HCP)是以慢性头痛、多组脑神经损害、局灶或全脑损害为主要临床症状[1]。其病理特征为颅内硬脑膜弥漫性增厚、纤维化增生，或是整个颅内硬脑膜弥散性或局灶性增生，通常影响到大脑镰、小脑幕、鞍旁和海绵窦，肥厚的硬脑膜对邻近脑组织直接压迫，引起神经系统进行性损害，临床常见慢性头痛和多颅神经麻痹。HCP按发病原因可分为原发性肥厚性硬脑膜炎(IHCP)和继发性肥厚性硬脑膜炎(SHCP)。IHCP无明确病因，SHCP的发生可能与感染、手术和外伤等原因有关，SHCP患者多有炎性指标的升高[2]。本例患者10年前被诊断为病毒性脑炎，有神经系统感染病史;白细胞计数、中性粒细胞比率及中性细胞绝对值均偏高，提示有炎性因素的参与;增厚的硬膜在MRI的T1WI上表现为等信号或低信号，在T2WI上常表现为中央低信号，边缘可见均匀强化，MRI上的低信号代表致密纤维化，强化代表炎性反应[3]。头痛是HCP患者最常见症状，肥厚的硬脑膜压迫脑实质可造成头痛、癫痫及躯体感觉、运动功能障碍等，因此本例患者有长期慢性头痛及癫痫發作史。影像学检查是诊断HCP的主要手段，增厚的硬膜在MRI的T1WI上表现为等信号或低信号，在T2WI上常表现为中央低信号，边缘可见均匀强化，MRI上的低信号代表致密纤维化，强化代表炎性反应[4]。患者于2009年、2015年、2018年颅脑CT、MRI提示小脑幕肥厚，走形符合硬脑膜解剖学结构，因此还是考虑肥厚性硬脑膜炎，结合患者有病毒性脑炎的病史，本例HCP病毒感染诱发可能性大。
糖皮质激素治疗为HCP治疗首选方案，甲泼尼龙为中效糖皮质激素，作用与泼尼松龙相同，其抗炎作用为后者的3倍，糖代谢作用较氢化可的松强10倍，而水、钠潴留作用较弱，无排钾的副作用，但激素治疗时间长，减量缓慢，部分患者减量或停用激素后易复发或对激素不敏感，常需合并或单独使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。药物治疗无效或局灶症状明显的患者可手术治疗，直接切除局灶性增厚的硬脑膜。
总之，慢性HCP在临床上并不少见，凡慢性头痛患者均需及早完善头颅MRI及增强，早诊断，早治疗，避免误诊为珠网膜下腔出血、上矢状窦血栓和脑膜肿瘤等疾病。
参考文献：
[1]章维，陈浩，崔桂云，等.肥厚性硬脑膜炎病例1例分析并文献复习[J].神经损伤与功能重建，2018，13(5)：234-236.
[2]宋丹丹，张敏，刘方，等.肥厚性硬脑膜炎9例的临床表现及影像学特征分析[J].中风与神经疾病杂志，2016，33(3)：248-252.
[3]王雅利，蒋超，聂莹雪.肥厚性硬膜炎的临床与影像学特点分析[J].中风与神经疾病杂志，2017，34(1)：39-42.
[4]Russo A，Silvestro M，Cirillo M，et al.Idiopathic hypertrophicpachymeningitis mimicking hemicrania continua： An unusual clinical case[J].Cephalalgia，2018(38)：804-807.
收稿日期：2019-08-29;修回日期：2019-09-16
编辑/刘欢
基金项目：1.苏州市中西医结合学会(编号：SYSD2016169);2.苏州科技城医院院内基金(编号：2019D01)
作者简介：郭东凯(1989.5-)，男，山东莱州人，博士，药师，主要从事神经炎症和肿瘤免疫相关研究
通讯作者：李庆军(1974.9-)，男，河南林州人，博士，主任医师，主要从事脑中风、脑炎、癫痫、帕金森病、周围神经病、头痛、眩晕、失眠症、精神心理障碍等疾病研究, 百拇医药(郭东凯 王小玉 王诚 季士亮 阎艳 李庆军)