红细胞分布宽度与心血管疾病关系的研究进展
【摘要】2007年Felker等的研究发现，心力衰竭患者的红细胞分布宽度(RDW)值越高，临床预后越差，首次提出了RDW是心力衰竭患者预后的独立预测指标。这一研究结果点燃了人们对于RDW与心血管疾病相关研究的兴趣。随后众多流行病学和临床研究证明，RDW值增高与慢性心衰、致命性及非致命性心血管事件的发生率和死亡率具有明显的相关性，展示了RDW这一血常规检查中的基本参数在心血管疾病领域临床应用中的新前景，成为临床研究的热点。然而也有学者认为，RDW是反映红细胞系统代谢状态的指标，许多因素如铁剂、叶酸、维生素B12等，都可能影响RDW的值，所以RDW在心血管疾病的发生发展中的确切作用还存争议。
【关键词】RDW;心血管疾病
红细胞分布宽度(RDW)是反映红细胞大小差异性的一项参数，用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，它反映红细胞体积的离散程度。在肝脏疾病、营养不良、骨髓转移瘤、炎症性肠病患者等方面，RDW值也可以升高。近年来有研究发现RDW增加与心血管疾病的发生、发展和临床事件的发生率以及患者的死亡率明显相关，并认为RDW增高可以作为心血管事件的预测指标。RDW作为全血细胞分析检测中的一项指标，技术成熟，操作简便，费用低廉，即使是在一些基础设施比较薄弱的医疗机构也可以实施。关注RDW在心血管疾病风险及预后评估中的潜在作用，合理应用该项指标，对于心血管疾病患者的准确评价、及时千预和预后改善具有重要意义。随着相关基础和临床研究的不断深入，RDW在临床实践中的应用价值有望得到进一步的证实与拓展。
一，RDW与动脉粥样硬化
动脉粥样硬化(AS)是以动脉血管的内膜下脂质沉积，并伴有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化斑块为主要病变特征的一种疾病。动脉粥样硬化性疾病患者的RDW增高，反映了慢性炎症可能是其共同的病理过程，炎症反应对心血管系统的损害机制与血流动力学因素产生的剪切冲击等影响可能不尽相同，对血管壁的影响范围也可能更为广泛。有研究证实，RDW与颈动脉斑块独立相关，对早期无症状的亚临床动脉粥样硬化有较好的预测价值。
二，RDW与稳定性冠心病
冠心病是全身动脉粥样硬化性疾病的一部分，其发生机制复杂，经典的危险因素难以解释有些患者冠心病及其急性事件的发生风险。近年的研究发现，许多以往被忽视的因素特别是慢性低度炎症反应在冠心病的发生、发展和促发急性事件中发挥着重要作用。
Tonelli等首次报道在无心衰症状的稳定性冠心病人群中，RDW与患者全因病死率和不良心血管事件相关。他们对4111例参加胆固醇和再发事件(CARE)研究的无心力衰竭证据同时合并高脂血症的陈旧性心肌梗死患者进行了分析。研究结果显示，在既往患心肌梗死但无心衰的人群中，高水平RDW独立地与心血管事件之间呈分级相关。因此，RDW升高对于预测稳定性冠心病的患病及其冠状动脉病变的严重程度和解剖结构的复杂程度可能具有一定价值。
三，RDW与急性冠脉综合征
冠状动脉粥样硬化病变的炎症反应促使不稳定斑块的形成和斑块破裂或出血，在此基础上发生细胞成分的活化并介导血栓形成，这是急性冠脉综合征(ACS)发生的主要机制。RDW作为重要的炎症标志物，许多学者探讨了它与ACS的关系及其临床应用。Cavusoglu等对389例因各种适应征(包括ACS患者)行冠状动脉造影检查的患者随访2年发现，在控制其他基线变量(包括血红蛋白和是否存在心衰等因素)以后，利用Cox比例风险模型进行分析，结果发现，RDW是全因死亡的强独立预测因子(HR=2.69，P=0.000)。亚组分析发现，基线RDW也是ACS患者(HR=2.90，P=0.008)全因死亡的独立预测因子。国内许开祖等对200例急性心肌梗死患者进行了研究，按有无并发症分为单纯急性心肌梗死组和心肌梗死并发症组，也进一步证实AMI发生并发症患者RDW水平显著高于无并发症患者，在校正了年龄等相关危险因素后，AMI患者并发症发生风险随RDW水平升高而升高，这与近年来国外相关研究一致。
四，RDW与心力衰竭
心力衰竭(HF)是各种病因所致的心脏疾病的终末阶段，近半数患者在5年内死亡，其病死率与恶性肿瘤相近，所以一直备受关注。随着人口老龄化以及糖尿病、血脂异常和高血压、冠心病等常见心血管病患病率的增加，心力衰竭发病率呈不断上升的趋势。对心衰患者的正确诊断、合理评价和及时有效的千预，对其改善预后具有重要意义。BNP是临床常用的评价心衰及其严重程度、判断临床预后的生物标志物，但因其价格高增加了患者和社会的费用负担。
2007年Felker等通过研究首次提出RDW与慢性心衰病人的全因死亡独立相关，是心衰发病和死亡风险的独立的有效的预测指标。他们对参加北美CHARM(坎地沙坦治疗心衰减少发病率和死亡率的评价)计划的2679名心衰病人进行了34个月的随访研究，利用Cox比例风险模型对常规血液检测和预后之间的关系进行评价，发现当RDW>14.7%时，心血管疾病死亡率、心衰住院率和病死率均显著增高，而且与左室射血分数、NYHA心功能分级等有较强的关联。RDW每升高1个标准差，心衰发病率及死亡率调整危险比(HR)增加1.7%(P<0.001)，提出RDW与慢性心衰病人的全因死亡独立相关(HR=1.17，P<0.001);重复研究的结果与其相似。他推测其机制可能是RDW是多项病理和生理机制如慢性低度炎症反应、患者营养状态以及神经内分泌激活等在心衰患者的发病及发展过程中的综合反映。这些发现意义重大，因为RDW与其它心血管标志物不同，它本身就是廉价的血常规检查中的一项参数，无需额外检查和增加费用。
此外，RDW与肺动脉高压。RDW水平升高与肺动脉高压患者预后也有密切联系。Hampole等进行了前瞻性的队列研究，对162例肺动脉高压患者进行随访，平均随访(2.1士0.8)年，单因素相关分析显示，RDW、尿素氮(BLTN)以及NT-proBNP均与随访患者的死亡密切相关;多因素回归分析显示，只有RDW与患者死亡呈独立相关。Rhodes等于2011年报道了他们的研究结果，发现RDW与特发性肺动脉高压患者的疾病严重程度和生存预后密切相关。
结语
虽有大量的研究证实RDW与心血管疾病的严重程度和预后相关，并在相关患者的风险评估及预后判断中有重要价值，但其确切机制尚未完全阐明，可能与慢性低度炎症、神经内分泌激活、CAD危险因素、红细胞无效生成、肾功能受损和营养不良等因素相关，还需进一步的研究予以证实。
【参考文献】
【1】潘祥林.临床血液学检测.陈文彬，潘祥林主编诊断学(第9版)，人民卫生出版社，2014，10
【2】许开祖等.红细胞分布宽度与急性心肌梗死患者并发症的关系，中国动脉硬化杂志，2013，18, http://www.100md.com(周珊珊)
【关键词】RDW;心血管疾病
红细胞分布宽度(RDW)是反映红细胞大小差异性的一项参数，用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，它反映红细胞体积的离散程度。在肝脏疾病、营养不良、骨髓转移瘤、炎症性肠病患者等方面，RDW值也可以升高。近年来有研究发现RDW增加与心血管疾病的发生、发展和临床事件的发生率以及患者的死亡率明显相关，并认为RDW增高可以作为心血管事件的预测指标。RDW作为全血细胞分析检测中的一项指标，技术成熟，操作简便，费用低廉，即使是在一些基础设施比较薄弱的医疗机构也可以实施。关注RDW在心血管疾病风险及预后评估中的潜在作用，合理应用该项指标，对于心血管疾病患者的准确评价、及时千预和预后改善具有重要意义。随着相关基础和临床研究的不断深入，RDW在临床实践中的应用价值有望得到进一步的证实与拓展。
一，RDW与动脉粥样硬化
动脉粥样硬化(AS)是以动脉血管的内膜下脂质沉积，并伴有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉粥样硬化斑块为主要病变特征的一种疾病。动脉粥样硬化性疾病患者的RDW增高，反映了慢性炎症可能是其共同的病理过程，炎症反应对心血管系统的损害机制与血流动力学因素产生的剪切冲击等影响可能不尽相同，对血管壁的影响范围也可能更为广泛。有研究证实，RDW与颈动脉斑块独立相关，对早期无症状的亚临床动脉粥样硬化有较好的预测价值。
二，RDW与稳定性冠心病
冠心病是全身动脉粥样硬化性疾病的一部分，其发生机制复杂，经典的危险因素难以解释有些患者冠心病及其急性事件的发生风险。近年的研究发现，许多以往被忽视的因素特别是慢性低度炎症反应在冠心病的发生、发展和促发急性事件中发挥着重要作用。
Tonelli等首次报道在无心衰症状的稳定性冠心病人群中，RDW与患者全因病死率和不良心血管事件相关。他们对4111例参加胆固醇和再发事件(CARE)研究的无心力衰竭证据同时合并高脂血症的陈旧性心肌梗死患者进行了分析。研究结果显示，在既往患心肌梗死但无心衰的人群中，高水平RDW独立地与心血管事件之间呈分级相关。因此，RDW升高对于预测稳定性冠心病的患病及其冠状动脉病变的严重程度和解剖结构的复杂程度可能具有一定价值。
三，RDW与急性冠脉综合征
冠状动脉粥样硬化病变的炎症反应促使不稳定斑块的形成和斑块破裂或出血，在此基础上发生细胞成分的活化并介导血栓形成，这是急性冠脉综合征(ACS)发生的主要机制。RDW作为重要的炎症标志物，许多学者探讨了它与ACS的关系及其临床应用。Cavusoglu等对389例因各种适应征(包括ACS患者)行冠状动脉造影检查的患者随访2年发现，在控制其他基线变量(包括血红蛋白和是否存在心衰等因素)以后，利用Cox比例风险模型进行分析，结果发现，RDW是全因死亡的强独立预测因子(HR=2.69，P=0.000)。亚组分析发现，基线RDW也是ACS患者(HR=2.90，P=0.008)全因死亡的独立预测因子。国内许开祖等对200例急性心肌梗死患者进行了研究，按有无并发症分为单纯急性心肌梗死组和心肌梗死并发症组，也进一步证实AMI发生并发症患者RDW水平显著高于无并发症患者，在校正了年龄等相关危险因素后，AMI患者并发症发生风险随RDW水平升高而升高，这与近年来国外相关研究一致。
四，RDW与心力衰竭
心力衰竭(HF)是各种病因所致的心脏疾病的终末阶段，近半数患者在5年内死亡，其病死率与恶性肿瘤相近，所以一直备受关注。随着人口老龄化以及糖尿病、血脂异常和高血压、冠心病等常见心血管病患病率的增加，心力衰竭发病率呈不断上升的趋势。对心衰患者的正确诊断、合理评价和及时有效的千预，对其改善预后具有重要意义。BNP是临床常用的评价心衰及其严重程度、判断临床预后的生物标志物，但因其价格高增加了患者和社会的费用负担。
2007年Felker等通过研究首次提出RDW与慢性心衰病人的全因死亡独立相关，是心衰发病和死亡风险的独立的有效的预测指标。他们对参加北美CHARM(坎地沙坦治疗心衰减少发病率和死亡率的评价)计划的2679名心衰病人进行了34个月的随访研究，利用Cox比例风险模型对常规血液检测和预后之间的关系进行评价，发现当RDW>14.7%时，心血管疾病死亡率、心衰住院率和病死率均显著增高，而且与左室射血分数、NYHA心功能分级等有较强的关联。RDW每升高1个标准差，心衰发病率及死亡率调整危险比(HR)增加1.7%(P<0.001)，提出RDW与慢性心衰病人的全因死亡独立相关(HR=1.17，P<0.001);重复研究的结果与其相似。他推测其机制可能是RDW是多项病理和生理机制如慢性低度炎症反应、患者营养状态以及神经内分泌激活等在心衰患者的发病及发展过程中的综合反映。这些发现意义重大，因为RDW与其它心血管标志物不同，它本身就是廉价的血常规检查中的一项参数，无需额外检查和增加费用。
此外，RDW与肺动脉高压。RDW水平升高与肺动脉高压患者预后也有密切联系。Hampole等进行了前瞻性的队列研究，对162例肺动脉高压患者进行随访，平均随访(2.1士0.8)年，单因素相关分析显示，RDW、尿素氮(BLTN)以及NT-proBNP均与随访患者的死亡密切相关;多因素回归分析显示，只有RDW与患者死亡呈独立相关。Rhodes等于2011年报道了他们的研究结果，发现RDW与特发性肺动脉高压患者的疾病严重程度和生存预后密切相关。
结语
虽有大量的研究证实RDW与心血管疾病的严重程度和预后相关，并在相关患者的风险评估及预后判断中有重要价值，但其确切机制尚未完全阐明，可能与慢性低度炎症、神经内分泌激活、CAD危险因素、红细胞无效生成、肾功能受损和营养不良等因素相关，还需进一步的研究予以证实。
【参考文献】
【1】潘祥林.临床血液学检测.陈文彬，潘祥林主编诊断学(第9版)，人民卫生出版社，2014，10
【2】许开祖等.红细胞分布宽度与急性心肌梗死患者并发症的关系，中国动脉硬化杂志，2013，18, http://www.100md.com(周珊珊)