跟骨骨折的治疗方法讨论
【摘要】目的：对锁定钢板内固定术对跟骨骨折治疗的方法的讨论。方法：对75例跟骨骨折患者进行锁定钢板外内固定术进行治疗并分析其结果。结果：75例患者按Maryland足部评分系统优良率为92%。结论：锁定钢板内固定术的方法对于治疗跟骨骨折有比较理想的的效果。
【关键词】跟骨骨折；锁定钢板；内固定术
跟骨是足骨中最大的骨，它在人的行走和负重过程当中维持机体稳定与平衡，防止站立不稳而跌倒。临床中跟骨骨折的原因非常多，比如车祸、坠空、暴力击打等，因为跟骨承重大，且发生骨折时情况比较复杂，因此在治疗时会遇到一定的困难。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
在2006年到2009年间，我科室切开复位Y形钢板内固定治疗了75例跟骨骨折的患者，其中20例为车祸，40例为高处坠落，5例为击打，10例为其他伤；女性25例，男性50例。
按Sanders分型，75例跟骨骨折可以分为：I1型15例，III型25例，IV型35例。
1.2方法
手术的时间一般都会在伤后的3--9d，要是存在局部的严重的水肿或者水泡，则手术时间会延迟到伤后的14--21d。手术进行时采取侧卧位，需要用气压止血袋控制住下肢后再进行，再采用跟骨外侧的“L”形进行切口。从外踝上方开始，沿着腓骨后缘和跟腱前缘的之间的腓肠皮神经，切断跟腓韧带、腓骨肌下支持带和距跟外侧韧带，使用3根克氏针不接触技术牵开切口，充分露出距下后关节面。使用X线、CT扫描确定骨折面，用骨膜剥离器钝性分离橇开骨折面。先使用骨膜剥离器撬拨或者使用克氏针穿过骨块复位跟骨的后粗隆骨折块，重新建立正常的跟骨内外侧长度和内外侧壁高度。再将外侧关节块复位到内侧载距突骨折块上，可以根据骨质压缩情况植人的自体或者异体骨，暂时使用克氏针作临时固定。术中用C臂机作侧位检视和跟骨轴位，尤其需要注意关节面的复位情况，并且选择合适的Y形钢板固定好骨折块，必须先将中间孔的螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，然后逐个钻入螺钉，要注意螺钉的大小。等完成固定后，再检查一下距下关节的活动范围。最后就需要冲洗伤口，放止血带，将血充分止住，放一根皮片引流，关闭创口，加压包扎，不进行石膏外固定。抬高患肢，手术后第2天就可以开始踝的被动活动，等到第3天就能拔去引流皮片，开始足和踝的主动活动，同时需要服用一周左右的抗生素。
1.3统计学分析
测定的数据用( )表示，测定的数据以选用SPSS软件行t检验。
2 结果
针对本次记录的75例跟骨骨折患者，我们的随访时间是长达18个月，其手术前后的有关数据见表1。
表1 75例跟骨骨折患者手术前后跟骨的测量数据记录
手术之后患者的足部功能按Maryland足部评分系统进行评分，可以分为以下几种情况：优：90一100；良：75一89；可.50—74；差：<50。对术后功能的评价，优良率为89.06%o(见表2)。
表2 75例跟骨骨折术后Maryland足部评分系统评分结果
根据统计，本组有2例在早期开展手术时因为技术操作不当而发生切口皮缘坏死的现象，经过局部植皮和两个月的换药处理，手术创面有了愈合。还有1例在手术后15d拆线时因为发生切口渗液，经过三周的换药处理之后，伤口有所愈合。还有1例是在手术后发现皮神经损伤对症处理之后有了好转。
3 讨论
笔者认为，跟骨骨折要是累及关节面，特别是距下关节的患者，要是采取保守治疗，其结果与其它伴有移位的关节内骨折的情况是一样很难令人满意的，因此就需要尽可能的采用手术切开复位内固定治疗的方法。本组搜集的病例治疗结果就证明了这一观点。手术时不仅要遵循无创技术，最关键的就是争取比较好的复位，用以提高疗效，特别是Gissane角和Bohler角的恢复。因为跟距骨间韧带、内侧跟距韧带十分强大，要是后关节面解剖复位，那么其他三个关节面就能够很好地间接复位。要想恢复距下关节面的解剖学关系，就可以在直视下将错位的关节内骨折块进行正确复位；要想恢复跟骨的高度，就可以将复位跟骨粗隆骨折块抬高后关节面；要想恢复跟骨的长度，就将跟骨粗隆骨折块向下向后牵拉；要想恢复跟骨体的宽度，可以将后关节面抬高后，将向外膨出的外侧璧向内挤压，并且纠正跟骨轴的外翻成角。距骨倾斜角的缩小、消失，可以使用复位、抬高跟骨丘部来改正，在复位时需要用弯曲的组织剪插入塌陷骨折块的下面并且往上撬，再将外膨的外侧壁用器械敲击到内侧，促使其复位，或者可以向挤压外膨的跟骨外侧壁，使之向内侧靠近，然后在直视下将已经移位的距下关节面骨折块进行复位。要想稳固住跟骨骨折块，钢板和螺钉作为内固定物有十分重要的作用，临床实践中，本组案例所选用的Y形钢板能够抬起并支撑关节面，固定住骨折块，防止分离，而且能抵抗足够的压缩力，利于早期的功能性锻炼。同时应注意到，内侧载距突是跟骨皮质骨最厚的部位，因此在使用Y形钢板固定骨折块的时侯，首先要将中间孔的螺钉固定在载距突上，再逐个钻入其他螺钉。
术后早期的功能锻炼，不但利于脚部关节功能的恢复，也利于消肿。我们根据骨折程度、足与踝关节的疼痛度和肿胀度、侧轴位的X线表现、医师对恢复情况的估计等决定患者什么时候可以在保护下逐渐行走。
【参考文献】
[1]熊浩，刘伟，林伟文，夏雄超，李贝，区彩琼，赖茂松，黄瑞.撬拨和切开复位后植入物内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效比较[J].中国组织工程研究.2013，6(26)：919-921.
[2]孙文涛.钢板内固定治疗64例跟骨骨折的临床分析[J].中国保健营养(下旬刊).2013，6(11)：480-481., 百拇医药(唐敏继)
【关键词】跟骨骨折；锁定钢板；内固定术
跟骨是足骨中最大的骨，它在人的行走和负重过程当中维持机体稳定与平衡，防止站立不稳而跌倒。临床中跟骨骨折的原因非常多，比如车祸、坠空、暴力击打等，因为跟骨承重大，且发生骨折时情况比较复杂，因此在治疗时会遇到一定的困难。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
在2006年到2009年间，我科室切开复位Y形钢板内固定治疗了75例跟骨骨折的患者，其中20例为车祸，40例为高处坠落，5例为击打，10例为其他伤；女性25例，男性50例。
按Sanders分型，75例跟骨骨折可以分为：I1型15例，III型25例，IV型35例。
1.2方法
手术的时间一般都会在伤后的3--9d，要是存在局部的严重的水肿或者水泡，则手术时间会延迟到伤后的14--21d。手术进行时采取侧卧位，需要用气压止血袋控制住下肢后再进行，再采用跟骨外侧的“L”形进行切口。从外踝上方开始，沿着腓骨后缘和跟腱前缘的之间的腓肠皮神经，切断跟腓韧带、腓骨肌下支持带和距跟外侧韧带，使用3根克氏针不接触技术牵开切口，充分露出距下后关节面。使用X线、CT扫描确定骨折面，用骨膜剥离器钝性分离橇开骨折面。先使用骨膜剥离器撬拨或者使用克氏针穿过骨块复位跟骨的后粗隆骨折块，重新建立正常的跟骨内外侧长度和内外侧壁高度。再将外侧关节块复位到内侧载距突骨折块上，可以根据骨质压缩情况植人的自体或者异体骨，暂时使用克氏针作临时固定。术中用C臂机作侧位检视和跟骨轴位，尤其需要注意关节面的复位情况，并且选择合适的Y形钢板固定好骨折块，必须先将中间孔的螺钉从后关节面下向内侧固定到载距突上，然后逐个钻入螺钉，要注意螺钉的大小。等完成固定后，再检查一下距下关节的活动范围。最后就需要冲洗伤口，放止血带，将血充分止住，放一根皮片引流，关闭创口，加压包扎，不进行石膏外固定。抬高患肢，手术后第2天就可以开始踝的被动活动，等到第3天就能拔去引流皮片，开始足和踝的主动活动，同时需要服用一周左右的抗生素。
1.3统计学分析
测定的数据用( )表示，测定的数据以选用SPSS软件行t检验。
2 结果
针对本次记录的75例跟骨骨折患者，我们的随访时间是长达18个月，其手术前后的有关数据见表1。
表1 75例跟骨骨折患者手术前后跟骨的测量数据记录
手术之后患者的足部功能按Maryland足部评分系统进行评分，可以分为以下几种情况：优：90一100；良：75一89；可.50—74；差：<50。对术后功能的评价，优良率为89.06%o(见表2)。
表2 75例跟骨骨折术后Maryland足部评分系统评分结果
根据统计，本组有2例在早期开展手术时因为技术操作不当而发生切口皮缘坏死的现象，经过局部植皮和两个月的换药处理，手术创面有了愈合。还有1例在手术后15d拆线时因为发生切口渗液，经过三周的换药处理之后，伤口有所愈合。还有1例是在手术后发现皮神经损伤对症处理之后有了好转。
3 讨论
笔者认为，跟骨骨折要是累及关节面，特别是距下关节的患者，要是采取保守治疗，其结果与其它伴有移位的关节内骨折的情况是一样很难令人满意的，因此就需要尽可能的采用手术切开复位内固定治疗的方法。本组搜集的病例治疗结果就证明了这一观点。手术时不仅要遵循无创技术，最关键的就是争取比较好的复位，用以提高疗效，特别是Gissane角和Bohler角的恢复。因为跟距骨间韧带、内侧跟距韧带十分强大，要是后关节面解剖复位，那么其他三个关节面就能够很好地间接复位。要想恢复距下关节面的解剖学关系，就可以在直视下将错位的关节内骨折块进行正确复位；要想恢复跟骨的高度，就可以将复位跟骨粗隆骨折块抬高后关节面；要想恢复跟骨的长度，就将跟骨粗隆骨折块向下向后牵拉；要想恢复跟骨体的宽度，可以将后关节面抬高后，将向外膨出的外侧璧向内挤压，并且纠正跟骨轴的外翻成角。距骨倾斜角的缩小、消失，可以使用复位、抬高跟骨丘部来改正，在复位时需要用弯曲的组织剪插入塌陷骨折块的下面并且往上撬，再将外膨的外侧壁用器械敲击到内侧，促使其复位，或者可以向挤压外膨的跟骨外侧壁，使之向内侧靠近，然后在直视下将已经移位的距下关节面骨折块进行复位。要想稳固住跟骨骨折块，钢板和螺钉作为内固定物有十分重要的作用，临床实践中，本组案例所选用的Y形钢板能够抬起并支撑关节面，固定住骨折块，防止分离，而且能抵抗足够的压缩力，利于早期的功能性锻炼。同时应注意到，内侧载距突是跟骨皮质骨最厚的部位，因此在使用Y形钢板固定骨折块的时侯，首先要将中间孔的螺钉固定在载距突上，再逐个钻入其他螺钉。
术后早期的功能锻炼，不但利于脚部关节功能的恢复，也利于消肿。我们根据骨折程度、足与踝关节的疼痛度和肿胀度、侧轴位的X线表现、医师对恢复情况的估计等决定患者什么时候可以在保护下逐渐行走。
【参考文献】
[1]熊浩，刘伟，林伟文，夏雄超，李贝，区彩琼，赖茂松，黄瑞.撬拨和切开复位后植入物内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效比较[J].中国组织工程研究.2013，6(26)：919-921.
[2]孙文涛.钢板内固定治疗64例跟骨骨折的临床分析[J].中国保健营养(下旬刊).2013，6(11)：480-481., 百拇医药(唐敏继)