CRRT在危重症急性胰腺炎患者中应用的价值及护理
连续性肾脏替代治疗(即CRRT，Continuous Renal Replace Treatment)是以缓慢的血流速或透析液流速，通过弥散或对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。随着血液净化技术的发展，CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到多脏器功能衰竭(MODR)，急性全身炎症反应综合症(SIRS)，重症出血坏死性胰腺炎，高钾、高钠血症，急性有机磷农药中毒及药物中毒，前负荷性心衰，脓毒血症等急危重症患者的抢救治疗。早期治疗能快速有效改善患者病情，明显改善各脏器功能。重症急性胰腺炎是ICU中常见的危重症之一，常伴发多脏器功能损害和严重的局部并发症，病死率较高。早期实施连续肾替代治疗可以清除炎性介质，降低全身炎症反应的程度，纠正水电解质酸碱平衡，有利于呼吸、循环等多器官功能改善，减轻并发症，对疾病治疗及愈合有积极的作用，大大降低了死亡率。
1.资料和方法
1.1临床资料 我科ICU自2012年8月引进德国贝朗血滤机后除了对药物中毒、农药中毒引起的肾功能衰竭及其他的肾功能衰竭、多器官功能衰竭者外，还对重症急性胰腺炎引起的多器官功能衰竭的病人进行CRRT，取得了满意的效果。以前重症急性胰腺炎引起的多器官功能衰竭患者死亡率较高，约90%左右。自2012年8月开始除了对我科20例(男15例，女5例，年龄32岁～72岁)重症急性胰腺炎患者进行中、西医等治疗外，早期同时采用CRRT治疗。结果有12例治愈出院，有3例病情稳定后，家属要求转上级医院进一步继续治疗，有5例患者死亡，死亡率较之前大大降低。
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1.2治疗方法
1.2.1常规治疗 包括禁食、胃肠减压，液体复苏，解痉止痛，微量泵持续泵入生长抑素抑制胰腺腺体外分泌及胰酶活性，减少胰液分泌，减轻腹膜炎及胰腺自溶，抗感染，排毒素，有呼吸功能不全者进行呼吸机辅助呼吸，维持内环境稳定，1～2小时监测一次血气分析，根据血气分析结果及时调整治疗。留置空肠管，中药清胰汤每日一次，从空肠管内注入，芒硝外敷腹部，促进肠功能恢复等中西药综合治疗。
1.2.2 CRRT治疗 采用德国贝朗全自动床旁连续血滤系统，置换液为本科自己配制(参照昆明医学院第一附属医院配方：置换液：0.9%生理盐水2250ml+5%葡萄糖注射液750ml+硫酸镁2.4ml+10%葡萄糖酸钙26.25ml+10%氯化钾注射液根据医嘱及血气分析结果而定；预充液：0.9%生理盐水2000ml+肝素钠12500u)用3L袋配制现配现用，在治疗过程中根据患者血气分析结果、酸碱情况及时调整配方中的碳酸氢钠、钾、钙的用量，采用前稀释法，均为连续静脉—静脉血液滤过(CVVH)，置换流量3000ml/h，血流量250～300ml/min，根据患者尿量及CVP(即中心静脉压)监测结果、患者水肿程度决定超滤量，收住ICU病房24小时之内即实施连续不间断72小时CRRT治疗，之后根据患者病情、尿量、水肿情况，间断实施肾替代治疗。采用肝素钠抗凝，在血滤过程中监测血钙、血钠、血钾、酸碱情况及肝肾功能，根据酸碱情况及时补充碳酸氢钠。
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2.观察指标
2.1出凝血时间 进行血液透析前，给患者急查凝血功能，根据患者出凝血时间，采用无肝素化治疗或肝素钠抗凝治疗。
2.2血气分析 乳酸、C反应蛋白，选取患者CRRT治疗前、治疗后30分钟、1h、2h、3h相应时间点抽取动脉血气分析或根据患者病情及时抽取血气分析。并在治疗过程中根据血气分析结果，结合患者电解质情况调节碳酸氢钠、钾、钙的用量。
2.3血液净化治疗前后各抽血检查肝功能、肾功能情况。对比CRRT治疗前后肝、肾功能恢复情况。
3.CVVH治疗的护理
3.1心理护理 重症急性胰腺炎患者因为起病急，病情重，剧烈腹痛加上高度腹胀，呼吸困难等使患者有濒死感，所以患者极度恐惧，有时甚至不配合治疗，所以要跟患者及家属耐心讲解病情，并告知患者及家属随着现代医疗科学技术的发展，此病是可以治愈的，使患者及家属配合治疗，增强患者战胜疾病的信心。
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3.2一般护理 在进行CRRT治疗过程中要严密观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，尤其是体温和血压，在血滤开始的时候，患者的血压会有一过性降低，要掌握好血流速，刚开始时血流速宜慢。体温也会在血滤治疗过程中逐渐降低，因血液从患者体内引出到体外，病室室温一般低于体温，血液散热，所以患者的血液温度降低，加上置换液温度低，更进一步降低了血液的温度，所以在血滤开始前及血滤过程中要保持室温在22—24℃并预热置换液并加强患者的保暖。血滤开始每30分钟监测体温、心率、血压、呼吸一次。保证患者的正常体温，血循环稳定，使患者处于舒适状态，利于血滤顺利进行。因CRRT治疗时间长，要定时给患者翻身并检查皮肤情况，翻身过程中要保持患者血滤管通畅，置管侧肢体不要弯曲。并认真倾听患者的主诉及肢体语言。
3.3抗凝剂使用的护理 在血滤过程中使用肝素钠抗凝时，要定时监测凝血功能的同时观察患者皮肤粘膜是否有出血点及青紫瘀斑情况；定时观察胃肠引流液的颜色，及时了解消化道是否出血；血滤管置管处是否有渗血；抽血气分析针眼处按常规按压后是否仍有出血情况；气管插管患者吸痰时要观察痰液的颜色，痰中是否带有血丝或吸出血性痰液等情况。如有出血倾向的患者，调整肝素钠的使用量或停用肝素钠，遵医嘱给止血药或鱼精蛋白对抗治疗，并采用无肝素化血滤治疗。
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4.讨论
对重症急性胰腺炎患者及早采用CRRT治疗，对及时清除炎性介质，改善受损脏器功能，促进疾病的恢复及预后，降低死亡率具有积极的作用。加上科学、细心、耐心的护理及有效的心理沟通护理，对疾病向好的方向转归及预后具有重要的意义。CRRT技术能有效清除炎性介质，保护脏器功能，在临床治疗中值得推广应用。
参考文献
[1]吴碧金，张华瑜，孙香燕.30例ICU危重患者CRRT治疗的护理[J].福建医药杂志，2010，32(4)：152.
[2]彭艳.CRRT早期在重症急性胰腺炎患者中的临床应用[J].四川医学，2013，34(1)：94—95.
[3]袁翠兰.CRRT治疗重症急性胰腺炎26例的护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(35)：8810—8811.
[4]高秋霞.重症胰腺炎患者施用持续血液净化治疗的临床观察和护理[J].临床医药实践，2010，7(19)：956.
[5]刘爱莉.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的护理[J].疾病监测与控制杂志，2009，10(3)：620.
[6]吴江，秦春宏.连续性血液净化早期治疗重症急性胰腺炎[J].中国现代医学杂志，2009，19(8)：1236., 百拇医药(杨秀章)
1.资料和方法
1.1临床资料 我科ICU自2012年8月引进德国贝朗血滤机后除了对药物中毒、农药中毒引起的肾功能衰竭及其他的肾功能衰竭、多器官功能衰竭者外，还对重症急性胰腺炎引起的多器官功能衰竭的病人进行CRRT，取得了满意的效果。以前重症急性胰腺炎引起的多器官功能衰竭患者死亡率较高，约90%左右。自2012年8月开始除了对我科20例(男15例，女5例，年龄32岁～72岁)重症急性胰腺炎患者进行中、西医等治疗外，早期同时采用CRRT治疗。结果有12例治愈出院，有3例病情稳定后，家属要求转上级医院进一步继续治疗，有5例患者死亡，死亡率较之前大大降低。
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1.2治疗方法
1.2.1常规治疗 包括禁食、胃肠减压，液体复苏，解痉止痛，微量泵持续泵入生长抑素抑制胰腺腺体外分泌及胰酶活性，减少胰液分泌，减轻腹膜炎及胰腺自溶，抗感染，排毒素，有呼吸功能不全者进行呼吸机辅助呼吸，维持内环境稳定，1～2小时监测一次血气分析，根据血气分析结果及时调整治疗。留置空肠管，中药清胰汤每日一次，从空肠管内注入，芒硝外敷腹部，促进肠功能恢复等中西药综合治疗。
1.2.2 CRRT治疗 采用德国贝朗全自动床旁连续血滤系统，置换液为本科自己配制(参照昆明医学院第一附属医院配方：置换液：0.9%生理盐水2250ml+5%葡萄糖注射液750ml+硫酸镁2.4ml+10%葡萄糖酸钙26.25ml+10%氯化钾注射液根据医嘱及血气分析结果而定；预充液：0.9%生理盐水2000ml+肝素钠12500u)用3L袋配制现配现用，在治疗过程中根据患者血气分析结果、酸碱情况及时调整配方中的碳酸氢钠、钾、钙的用量，采用前稀释法，均为连续静脉—静脉血液滤过(CVVH)，置换流量3000ml/h，血流量250～300ml/min，根据患者尿量及CVP(即中心静脉压)监测结果、患者水肿程度决定超滤量，收住ICU病房24小时之内即实施连续不间断72小时CRRT治疗，之后根据患者病情、尿量、水肿情况，间断实施肾替代治疗。采用肝素钠抗凝，在血滤过程中监测血钙、血钠、血钾、酸碱情况及肝肾功能，根据酸碱情况及时补充碳酸氢钠。
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2.观察指标
2.1出凝血时间 进行血液透析前，给患者急查凝血功能，根据患者出凝血时间，采用无肝素化治疗或肝素钠抗凝治疗。
2.2血气分析 乳酸、C反应蛋白，选取患者CRRT治疗前、治疗后30分钟、1h、2h、3h相应时间点抽取动脉血气分析或根据患者病情及时抽取血气分析。并在治疗过程中根据血气分析结果，结合患者电解质情况调节碳酸氢钠、钾、钙的用量。
2.3血液净化治疗前后各抽血检查肝功能、肾功能情况。对比CRRT治疗前后肝、肾功能恢复情况。
3.CVVH治疗的护理
3.1心理护理 重症急性胰腺炎患者因为起病急，病情重，剧烈腹痛加上高度腹胀，呼吸困难等使患者有濒死感，所以患者极度恐惧，有时甚至不配合治疗，所以要跟患者及家属耐心讲解病情，并告知患者及家属随着现代医疗科学技术的发展，此病是可以治愈的，使患者及家属配合治疗，增强患者战胜疾病的信心。
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3.2一般护理 在进行CRRT治疗过程中要严密观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，尤其是体温和血压，在血滤开始的时候，患者的血压会有一过性降低，要掌握好血流速，刚开始时血流速宜慢。体温也会在血滤治疗过程中逐渐降低，因血液从患者体内引出到体外，病室室温一般低于体温，血液散热，所以患者的血液温度降低，加上置换液温度低，更进一步降低了血液的温度，所以在血滤开始前及血滤过程中要保持室温在22—24℃并预热置换液并加强患者的保暖。血滤开始每30分钟监测体温、心率、血压、呼吸一次。保证患者的正常体温，血循环稳定，使患者处于舒适状态，利于血滤顺利进行。因CRRT治疗时间长，要定时给患者翻身并检查皮肤情况，翻身过程中要保持患者血滤管通畅，置管侧肢体不要弯曲。并认真倾听患者的主诉及肢体语言。
3.3抗凝剂使用的护理 在血滤过程中使用肝素钠抗凝时，要定时监测凝血功能的同时观察患者皮肤粘膜是否有出血点及青紫瘀斑情况；定时观察胃肠引流液的颜色，及时了解消化道是否出血；血滤管置管处是否有渗血；抽血气分析针眼处按常规按压后是否仍有出血情况；气管插管患者吸痰时要观察痰液的颜色，痰中是否带有血丝或吸出血性痰液等情况。如有出血倾向的患者，调整肝素钠的使用量或停用肝素钠，遵医嘱给止血药或鱼精蛋白对抗治疗，并采用无肝素化血滤治疗。
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4.讨论
对重症急性胰腺炎患者及早采用CRRT治疗，对及时清除炎性介质，改善受损脏器功能，促进疾病的恢复及预后，降低死亡率具有积极的作用。加上科学、细心、耐心的护理及有效的心理沟通护理，对疾病向好的方向转归及预后具有重要的意义。CRRT技术能有效清除炎性介质，保护脏器功能，在临床治疗中值得推广应用。
参考文献
[1]吴碧金，张华瑜，孙香燕.30例ICU危重患者CRRT治疗的护理[J].福建医药杂志，2010，32(4)：152.
[2]彭艳.CRRT早期在重症急性胰腺炎患者中的临床应用[J].四川医学，2013，34(1)：94—95.
[3]袁翠兰.CRRT治疗重症急性胰腺炎26例的护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(35)：8810—8811.
[4]高秋霞.重症胰腺炎患者施用持续血液净化治疗的临床观察和护理[J].临床医药实践，2010，7(19)：956.
[5]刘爱莉.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的护理[J].疾病监测与控制杂志，2009，10(3)：620.
[6]吴江，秦春宏.连续性血液净化早期治疗重症急性胰腺炎[J].中国现代医学杂志，2009，19(8)：1236., 百拇医药(杨秀章)