瘢痕子宫分娩方式的选择临床探讨
【摘要】目的 探讨瘢痕子宫妊娠科学合理的分娩方式。方法 将2004年-2011年200例瘢痕子宫分娩方式分别为阴道试产和剖宫产的产妇进行对比及综合评价。结果：经阴道分娩58例，分娩率为29%，成功率70.68%；再次剖宫产142例。瘢痕子宫阴道分娩组在产后出血量、住院天数、新生儿窒息率明显低于再次剖宫产组(P<0.05)；再次剖宫产组在产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率均高于首次剖宫产组(P<0.05)；新生儿窒息率与首次剖宫产相当(P>0.05)；瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道分娩组产程时间、产后出血量、手术助产率、新生儿窒息率相当(P>0.05)。结论：瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择应多方面考虑，在严格掌握适应症和禁忌症后，阴道试产是一种可选择的措施，可进一步提高产科质量，降低剖宫产率，提搞产妇及新生儿的生命质量。
【关键词】瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产；分娩方式
瘢痕子宫是指剖宫产或肌间型肌瘤剥除后的子宫。瘢痕子宫再次分娩，若前次剖宫产绝对指征(如骨盆狭窄等)不存在时可考虑阴道试产及阴道自然分娩，并非均需再次剖宫产[1]。近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母婴造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母婴导致的危害。通过对选择进行阴道试产成功(106例)与失败(23例)的瘢痕子宫妊娠的分析，希望对产科临床工作有所裨益。
近年来随着各种剖宫产术式的日趋完善，剖宫产已成为处理高危妊娠的一种重要手段，剖宫产率呈逐年上升趋势，一方面是高危妊娠诊断率增高，另一方面是手术指征的不断扩大，出现许多非医学指征，包括孕妇及家属自愿要求剖宫产者也占有相当的比例，剖宫产率的上升，使得有剖宫产史的孕妇也随之增多，她们再次妊娠分娩方式的选择成为产科医生面临的突出问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年-2011年在本院住院分娩的瘢痕子宫患者200例。其中再次剖宫产142例，年龄(29.64±4.02)岁；孕周(39.33±1.08)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。瘢痕子宫阴道分娩组为58例，年龄(30.71±3.73)岁；孕周(39.46±1.58)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。前次手术2例为子宫下段纵切口，其余均为横切口。所有病例为一次剖宫产术后，术后恢复好，均无产褥感染，产后出血史。
1.2 方法 对瘢痕子宫孕产妇进行高危妊娠管理，定期产检，详细询问前次剖宫产的指征、分娩的医院、产时产后恢复情况、有无并发症、妊娠晚期彩超检查子宫瘢痕的厚度、胎盘附着的部位。对住院后符合阴道试产条件的，由患者最信任的医师和孕妇及家属谈话，让她们充分了解分娩是一个正常的生理过程，消除其恐惧心理，了解剖宫产术及可能带来的危害，以减少社会因素的剖宫产。对符合阴道试产条件的进行阴道试产，不能试产的选择再次剖宫产。对不同分娩方式的产后出血量、住院时间、新生儿窒息等进行比较。并随机抽取同期首次剖宫产孕妇110例，非瘢痕子宫阴道分娩组66例分别与再次剖宫产组和瘢痕子宫阴道分娩组术中、术后母婴情况进行比较。 1.3 阴道试产的条件 前次剖腹产指征(如前置胎盘，胎儿宫内窘迫，头盆不称，胎位异常等)已不存在，此次妊娠未出现新的手术指征；前次剖腹产恢复顺利(术后无发烧，无伤口感染，无恶露淋漓或大出血等)；前次剖腹产与本次妊娠间隔超过2年以上；既往剖腹产术式是子宫下段横切；彩超检测子宫下段各层回声连续均匀，子宫下段瘢痕厚度≥ 3 mm，胎盘不附着于子宫原切口瘢痕处；此次妊娠估计胎儿大小不超过3500 g；有较好的医疗监护设备，具备随时手术输血和抢救的条件。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式 200例瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇经阴道试产的58例，试产成功41例，成功率为70.68%，阴道分娩率为29%，其中4例用胎头吸引助产， 5例手转胎头助产，36自然分娩。
2.2 再次剖宫产组与首次剖宫产组母婴情况比较 两组比较产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 瘢痕子宫阴道分娩组和非瘢痕子宫阴道分娩组阴道分娩情况比较 两组比较产程时间、产后出血量、新生儿窒息率、手术产助产率差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
近年来由于剖宫产率异常升高，农村瘢痕子宫再妊娠孕产妇数量增多；加之产科风险大，社会因素的干扰，使得瘢痕子宫妊娠者选择再次剖宫产的数量增加，因此引起的母婴并发症亦日趋明显。再次剖宫产术后近期并发症有术中术后出血多、子宫或腹壁切口愈合不良、新生儿窒息增加、手术时间长等[2，3]。远期并发症有子宫瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘、子宫瘢痕憩室引起经量增多经期延长、子宫切口部位内膜异位等。这些并发症一旦发生将严重影响孕产妇的身心健康，严重的可危及孕产妇的生命。本组资料表明，再次剖宫组与首次剖宫产组相比产后出血量明显增多，手术时间长，切口愈合率低，新生儿窒息发生率相当。与阴道分娩组相比产后出血量多，新生窒息率发生率高。剖宫产术后再次妊娠的孕产妇选择阴道分娩是产科医生亟待解决的一大难题本研究组中，瘢痕子宫组与非瘢痕子宫阴道分娩组在产程产后出血量、新生窒息率均无明显差异。以上说明，瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩是安全可行的
【参考文献】
[1]陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010(80：172-173.
[2]李青.孕妇分娩方式的选择及其影响[J].承德医学院学报，2011，(03)：168.
[3]杨佳.孕妇分娩方式及其影响.中华疾病控制杂志，2012(4)：26. (苏永卿)
【关键词】瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产；分娩方式
瘢痕子宫是指剖宫产或肌间型肌瘤剥除后的子宫。瘢痕子宫再次分娩，若前次剖宫产绝对指征(如骨盆狭窄等)不存在时可考虑阴道试产及阴道自然分娩，并非均需再次剖宫产[1]。近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母婴造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母婴导致的危害。通过对选择进行阴道试产成功(106例)与失败(23例)的瘢痕子宫妊娠的分析，希望对产科临床工作有所裨益。
近年来随着各种剖宫产术式的日趋完善，剖宫产已成为处理高危妊娠的一种重要手段，剖宫产率呈逐年上升趋势，一方面是高危妊娠诊断率增高，另一方面是手术指征的不断扩大，出现许多非医学指征，包括孕妇及家属自愿要求剖宫产者也占有相当的比例，剖宫产率的上升，使得有剖宫产史的孕妇也随之增多，她们再次妊娠分娩方式的选择成为产科医生面临的突出问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年-2011年在本院住院分娩的瘢痕子宫患者200例。其中再次剖宫产142例，年龄(29.64±4.02)岁；孕周(39.33±1.08)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。瘢痕子宫阴道分娩组为58例，年龄(30.71±3.73)岁；孕周(39.46±1.58)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。前次手术2例为子宫下段纵切口，其余均为横切口。所有病例为一次剖宫产术后，术后恢复好，均无产褥感染，产后出血史。
1.2 方法 对瘢痕子宫孕产妇进行高危妊娠管理，定期产检，详细询问前次剖宫产的指征、分娩的医院、产时产后恢复情况、有无并发症、妊娠晚期彩超检查子宫瘢痕的厚度、胎盘附着的部位。对住院后符合阴道试产条件的，由患者最信任的医师和孕妇及家属谈话，让她们充分了解分娩是一个正常的生理过程，消除其恐惧心理，了解剖宫产术及可能带来的危害，以减少社会因素的剖宫产。对符合阴道试产条件的进行阴道试产，不能试产的选择再次剖宫产。对不同分娩方式的产后出血量、住院时间、新生儿窒息等进行比较。并随机抽取同期首次剖宫产孕妇110例，非瘢痕子宫阴道分娩组66例分别与再次剖宫产组和瘢痕子宫阴道分娩组术中、术后母婴情况进行比较。 1.3 阴道试产的条件 前次剖腹产指征(如前置胎盘，胎儿宫内窘迫，头盆不称，胎位异常等)已不存在，此次妊娠未出现新的手术指征；前次剖腹产恢复顺利(术后无发烧，无伤口感染，无恶露淋漓或大出血等)；前次剖腹产与本次妊娠间隔超过2年以上；既往剖腹产术式是子宫下段横切；彩超检测子宫下段各层回声连续均匀，子宫下段瘢痕厚度≥ 3 mm，胎盘不附着于子宫原切口瘢痕处；此次妊娠估计胎儿大小不超过3500 g；有较好的医疗监护设备，具备随时手术输血和抢救的条件。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式 200例瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇经阴道试产的58例，试产成功41例，成功率为70.68%，阴道分娩率为29%，其中4例用胎头吸引助产， 5例手转胎头助产，36自然分娩。
2.2 再次剖宫产组与首次剖宫产组母婴情况比较 两组比较产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 瘢痕子宫阴道分娩组和非瘢痕子宫阴道分娩组阴道分娩情况比较 两组比较产程时间、产后出血量、新生儿窒息率、手术产助产率差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
近年来由于剖宫产率异常升高，农村瘢痕子宫再妊娠孕产妇数量增多；加之产科风险大，社会因素的干扰，使得瘢痕子宫妊娠者选择再次剖宫产的数量增加，因此引起的母婴并发症亦日趋明显。再次剖宫产术后近期并发症有术中术后出血多、子宫或腹壁切口愈合不良、新生儿窒息增加、手术时间长等[2，3]。远期并发症有子宫瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘、子宫瘢痕憩室引起经量增多经期延长、子宫切口部位内膜异位等。这些并发症一旦发生将严重影响孕产妇的身心健康，严重的可危及孕产妇的生命。本组资料表明，再次剖宫组与首次剖宫产组相比产后出血量明显增多，手术时间长，切口愈合率低，新生儿窒息发生率相当。与阴道分娩组相比产后出血量多，新生窒息率发生率高。剖宫产术后再次妊娠的孕产妇选择阴道分娩是产科医生亟待解决的一大难题本研究组中，瘢痕子宫组与非瘢痕子宫阴道分娩组在产程产后出血量、新生窒息率均无明显差异。以上说明，瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩是安全可行的
【参考文献】
[1]陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010(80：172-173.
[2]李青.孕妇分娩方式的选择及其影响[J].承德医学院学报，2011，(03)：168.
[3]杨佳.孕妇分娩方式及其影响.中华疾病控制杂志，2012(4)：26. (苏永卿)