新生儿惊厥的诊断治疗研究新进展
【摘要】惊厥发作是新生儿最常见的神经系统急症。在活产足月儿中，新生儿惊厥的患病率为2‰～3‰，在早产儿中约为10‰～15‰。尽管新生儿惊厥的机制并不完全明确，新生儿惊厥发作影响神经系统的发育，造成以后的认知、行为障碍或癫痫合并症。尽管新生儿惊厥的机制并不完全明确，新生儿惊厥发作影响神经系统的发育，造成以后的认知、行为障碍或癫痫合并症。
【关键词】新生儿；惊厥；病因诊断
国外报道新生儿惊厥的发生率足月儿为1‰～3‰，早产儿及低出生体重儿约为足月儿的10倍。发生率明显不同主要因为诊断标准不同及新生儿惊厥轻微临床表现可能与非惊厥行为混淆。虽然连续性视频EEG监测是诊断新生儿惊厥的金标准，但大多数研究通过临床表现诊断惊厥，而EEG表现并未广泛被采用。所以目前新生儿惊厥的发生率远远被低估。新生儿惊厥的临床表现复杂多变，特别在早产儿中临床表现可以非常细微和不典型，因此观察者间的差异性较大。新生儿惊厥的EEG与临床表现相分离已被广泛认可。
一、病理生理及临床表现
1.轻微发作：早产儿多见，临床表现为伴或不伴惊跳的眼球强直性水平偏斜、眼睑眨动或扑动；吸吮、咋舌或流涎；游泳、划船或蹬踏样动作和呼吸暂停，伴脑电图改变的呼吸暂停称为惊厥性呼吸暂停，非惊厥性呼吸暂停(脓毒症、肺部疾病或代谢异常所致)无脑电图改变。在早产儿，呼吸暂停较少作为惊厥的一种表现形式，早产儿呼吸暂停的病因主要是发育未成熟、脓毒症和肺部疾病。
2.阵挛发作：足月儿多见，有两种形式：局灶性发作和多灶性发作。局灶性发作：明显局灶性、节律性、缓慢、抽动样动作累及一侧身体的面部、上肢、下肢或颈部、躯干。发作时患儿常无意识丧失。多灶性发作：身体几个部位相继按照非杰克逊形式发作惊厥。
3.强直发作：主要发生于早产儿，有两种形式：局灶性发作和全身性发作。局灶性发作：一侧肢体持续保持一种姿势，躯干、颈部或两者同时保持不对称体位。全身性发作：更常见，表现为上肢和下肢强直性伸直，但也可表现为上肢屈曲强直，下肢伸直。强直发作需与桑迪福综合征(Sandifersyndrome)鉴别，桑迪福综合征表现为间歇性斜颈，是反流性食管炎或食管裂孔疝的症状。
4.肌阵挛发作：见于足月儿和早产儿，特征表现为单次或多次惊跳样动作。有三种形式：局灶性发作、多灶性发作、全身性发作。在诊断新生儿惊厥时，要注意区别惊厥和抖动，抖动无眼球的异常运动，被动屈曲可终止发作，抖动对刺激敏感，且为非惊跳样动作。
二、病因诊断
新生儿惊厥大多由原发病因引起，主要病因包括围产期缺血缺氧、颅内出血、脑膜炎、脑梗死、代谢紊乱，次要原因为遗传代谢性疾病、低血糖、低钙血症和低镁血症；少见原因为维生素B6依赖症、撤药综合征、新生儿良性家族性惊厥。
1缺氧缺血性脑病(HIE)和颅内出血(IVH)。研究显示HIE的发生率在活产儿中的比例为(1～2)/1000，而其中40%～60%的HIE患儿会出现惊厥[3]；惊厥出现越早，往往提示脑损伤也越重。IVH也是导致新生儿惊厥的最主要病因之一，Brouwer等[4]报道，71.7%的新生儿颅内出血以惊厥为主要表现，通过脑电图监测，显示90.6%的颅内出血患儿存在临床型或亚临床型惊厥。
2新生儿脑梗死(NeonatalCerebralInfarction，NCI)。新生儿脑梗死并不罕见，甚至胎儿期也时有发生。有报告指出，脑梗死在足月儿的发生率为1/4000，是足月儿惊厥的第2位原因，对小儿危害极大，常残留严重残疾[5]。新生儿脑梗死在急性期一般可出现偏瘫，而惊厥往往是本病唯一的表现，以局限性运动型发作为多见。
3糖和电解质紊乱。新生儿代谢活跃，低血糖反复及持续发作可引起脑细胞肿胀、软化、坏死，临床上出现智力低下、脑瘫等神经系统后遗症，严重者可出现震颤、惊厥、昏迷甚至猝死。新生儿低血糖发生率为3%～11%，在早产、过期产儿、小于胎龄儿、围产期窒息、感染、糖尿病母亲娩出儿、喂养不当、剖宫产儿、新生儿黄疸、母亲合并妊高症等高危中发生率可达25%～33%[6]。
4感染因素。国内外文献均显示，感染因素在新生儿惊厥的病因中不可忽视[2，7]，以细菌性感染导致的化脓性脑膜炎多见，一些非细菌性感染如弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒感染也可导致惊厥发作。感染因素导致的惊厥一般出现在生后72h～1周。
5遗传代谢性疾病。某些遗传代谢病在生后一段时间表现正常，随后出现一些非特异性症状：喂养困难、嗜睡、呼吸抑制等，随后出现难以控制的惊厥或呼吸暂停，这些患者常伴有生化异常如顽固性代谢性酸中毒、苯丙酮尿症或高氨血症。国外专家认为，如果新生儿惊厥未找到明确的大脑结构异常或感染因素，也要考虑到遗传代谢病的可能，尽早进行一些特殊的血液或尿液检测。
三、治疗
处理原则：及时控制惊厥发作；及时诊断处理导致惊厥的原发病；脑损伤的保护及对症治疗。
1.苯巴比妥：作为一线药物，可以限制惊厥电位的扩散及提高皮质运动区刺激电位的阈值。剂量：负荷量20～30mg/kg，静脉注射或肌内注射15～30min，可分2次，维持量：2.5～4mg·kg-1·d-1，单剂使用或每12h1次，对<30周胎龄的新生儿，开始1～3mg·kg-1·d-1。不良反应：镇静、昏睡、错位兴奋、胃肠道不适、共济失调和皮疹。禁用于卟啉症。监测血清水平，调整剂量维持于15～40μg/ml使之发挥抗惊厥的活性。部分新生儿由于镇静后异常运动减少，但脑内仍有异常放电，出现脑电-临床分离现象，产生苯巴比妥有效假象[20]。因此，在使用苯巴比妥治疗时应进行脑电图监测。
2.苯妥英和磷苯妥英：苯妥英：可以提高皮质运动区对电或化学刺激的惊厥阈值。剂量：静脉注射：负荷量15～20mg/kg，速度不大于0.5mg·kg-1·min-1；接着用维持量5～8mg·kg-1·d-1，每12～24h1次。口服变化很大，从5～8mg·kg-1·d-1到每次8mg/kg，每12h1次。不良反应：眼球震颤、共济失调、昏睡、语言含糊、复视、头痛、多毛症、行为改变和齿龈增生，快速静脉注射可发生低血压。磷苯妥英用于静脉注射，肌内注射：75mg等于50mg苯妥英。磷苯妥英的不良反应较苯妥英少，在新生儿中的经验少。
【参考文献】
[1]JensenFE.Neonatalseizures：anupdateonmechanismaandm
anagement[J].ClinPerinatol，2009，36(4)：881-900.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2011：719-721.
[3]王云峰，李绚，周忠蜀.新生儿惊厥的病因及其变化趋势[J]中国医药，2013，4(8)：549-551., http://www.100md.com(牟琛)
【关键词】新生儿；惊厥；病因诊断
国外报道新生儿惊厥的发生率足月儿为1‰～3‰，早产儿及低出生体重儿约为足月儿的10倍。发生率明显不同主要因为诊断标准不同及新生儿惊厥轻微临床表现可能与非惊厥行为混淆。虽然连续性视频EEG监测是诊断新生儿惊厥的金标准，但大多数研究通过临床表现诊断惊厥，而EEG表现并未广泛被采用。所以目前新生儿惊厥的发生率远远被低估。新生儿惊厥的临床表现复杂多变，特别在早产儿中临床表现可以非常细微和不典型，因此观察者间的差异性较大。新生儿惊厥的EEG与临床表现相分离已被广泛认可。
一、病理生理及临床表现
1.轻微发作：早产儿多见，临床表现为伴或不伴惊跳的眼球强直性水平偏斜、眼睑眨动或扑动；吸吮、咋舌或流涎；游泳、划船或蹬踏样动作和呼吸暂停，伴脑电图改变的呼吸暂停称为惊厥性呼吸暂停，非惊厥性呼吸暂停(脓毒症、肺部疾病或代谢异常所致)无脑电图改变。在早产儿，呼吸暂停较少作为惊厥的一种表现形式，早产儿呼吸暂停的病因主要是发育未成熟、脓毒症和肺部疾病。
2.阵挛发作：足月儿多见，有两种形式：局灶性发作和多灶性发作。局灶性发作：明显局灶性、节律性、缓慢、抽动样动作累及一侧身体的面部、上肢、下肢或颈部、躯干。发作时患儿常无意识丧失。多灶性发作：身体几个部位相继按照非杰克逊形式发作惊厥。
3.强直发作：主要发生于早产儿，有两种形式：局灶性发作和全身性发作。局灶性发作：一侧肢体持续保持一种姿势，躯干、颈部或两者同时保持不对称体位。全身性发作：更常见，表现为上肢和下肢强直性伸直，但也可表现为上肢屈曲强直，下肢伸直。强直发作需与桑迪福综合征(Sandifersyndrome)鉴别，桑迪福综合征表现为间歇性斜颈，是反流性食管炎或食管裂孔疝的症状。
4.肌阵挛发作：见于足月儿和早产儿，特征表现为单次或多次惊跳样动作。有三种形式：局灶性发作、多灶性发作、全身性发作。在诊断新生儿惊厥时，要注意区别惊厥和抖动，抖动无眼球的异常运动，被动屈曲可终止发作，抖动对刺激敏感，且为非惊跳样动作。
二、病因诊断
新生儿惊厥大多由原发病因引起，主要病因包括围产期缺血缺氧、颅内出血、脑膜炎、脑梗死、代谢紊乱，次要原因为遗传代谢性疾病、低血糖、低钙血症和低镁血症；少见原因为维生素B6依赖症、撤药综合征、新生儿良性家族性惊厥。
1缺氧缺血性脑病(HIE)和颅内出血(IVH)。研究显示HIE的发生率在活产儿中的比例为(1～2)/1000，而其中40%～60%的HIE患儿会出现惊厥[3]；惊厥出现越早，往往提示脑损伤也越重。IVH也是导致新生儿惊厥的最主要病因之一，Brouwer等[4]报道，71.7%的新生儿颅内出血以惊厥为主要表现，通过脑电图监测，显示90.6%的颅内出血患儿存在临床型或亚临床型惊厥。
2新生儿脑梗死(NeonatalCerebralInfarction，NCI)。新生儿脑梗死并不罕见，甚至胎儿期也时有发生。有报告指出，脑梗死在足月儿的发生率为1/4000，是足月儿惊厥的第2位原因，对小儿危害极大，常残留严重残疾[5]。新生儿脑梗死在急性期一般可出现偏瘫，而惊厥往往是本病唯一的表现，以局限性运动型发作为多见。
3糖和电解质紊乱。新生儿代谢活跃，低血糖反复及持续发作可引起脑细胞肿胀、软化、坏死，临床上出现智力低下、脑瘫等神经系统后遗症，严重者可出现震颤、惊厥、昏迷甚至猝死。新生儿低血糖发生率为3%～11%，在早产、过期产儿、小于胎龄儿、围产期窒息、感染、糖尿病母亲娩出儿、喂养不当、剖宫产儿、新生儿黄疸、母亲合并妊高症等高危中发生率可达25%～33%[6]。
4感染因素。国内外文献均显示，感染因素在新生儿惊厥的病因中不可忽视[2，7]，以细菌性感染导致的化脓性脑膜炎多见，一些非细菌性感染如弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒感染也可导致惊厥发作。感染因素导致的惊厥一般出现在生后72h～1周。
5遗传代谢性疾病。某些遗传代谢病在生后一段时间表现正常，随后出现一些非特异性症状：喂养困难、嗜睡、呼吸抑制等，随后出现难以控制的惊厥或呼吸暂停，这些患者常伴有生化异常如顽固性代谢性酸中毒、苯丙酮尿症或高氨血症。国外专家认为，如果新生儿惊厥未找到明确的大脑结构异常或感染因素，也要考虑到遗传代谢病的可能，尽早进行一些特殊的血液或尿液检测。
三、治疗
处理原则：及时控制惊厥发作；及时诊断处理导致惊厥的原发病；脑损伤的保护及对症治疗。
1.苯巴比妥：作为一线药物，可以限制惊厥电位的扩散及提高皮质运动区刺激电位的阈值。剂量：负荷量20～30mg/kg，静脉注射或肌内注射15～30min，可分2次，维持量：2.5～4mg·kg-1·d-1，单剂使用或每12h1次，对<30周胎龄的新生儿，开始1～3mg·kg-1·d-1。不良反应：镇静、昏睡、错位兴奋、胃肠道不适、共济失调和皮疹。禁用于卟啉症。监测血清水平，调整剂量维持于15～40μg/ml使之发挥抗惊厥的活性。部分新生儿由于镇静后异常运动减少，但脑内仍有异常放电，出现脑电-临床分离现象，产生苯巴比妥有效假象[20]。因此，在使用苯巴比妥治疗时应进行脑电图监测。
2.苯妥英和磷苯妥英：苯妥英：可以提高皮质运动区对电或化学刺激的惊厥阈值。剂量：静脉注射：负荷量15～20mg/kg，速度不大于0.5mg·kg-1·min-1；接着用维持量5～8mg·kg-1·d-1，每12～24h1次。口服变化很大，从5～8mg·kg-1·d-1到每次8mg/kg，每12h1次。不良反应：眼球震颤、共济失调、昏睡、语言含糊、复视、头痛、多毛症、行为改变和齿龈增生，快速静脉注射可发生低血压。磷苯妥英用于静脉注射，肌内注射：75mg等于50mg苯妥英。磷苯妥英的不良反应较苯妥英少，在新生儿中的经验少。
【参考文献】
[1]JensenFE.Neonatalseizures：anupdateonmechanismaandm
anagement[J].ClinPerinatol，2009，36(4)：881-900.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2011：719-721.
[3]王云峰，李绚，周忠蜀.新生儿惊厥的病因及其变化趋势[J]中国医药，2013，4(8)：549-551., http://www.100md.com(牟琛)