人工鼻在颈髓损伤气管切开患者气道管理中的应用(2)
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参见附件。
1.3 观察项目 实验1组在使用后3 d、5 d、7 d分别做痰液培养以及各种相关指标的测定,如刺激性咳嗽、吸氧效果(持续生命体征监测值在正常范围内且SpO2>90%为有效,反之为缺氧)等。留痰前,先用碘伏消毒人工气道外口,并消毒内口2 cm(注意消毒液不可滴入气管) ,再用无菌留痰装置吸取痰液。操作时要注意采取严格的无菌技术,痰液及时送细菌培养与药敏试验,对照1 组也同期做好痰液培养和各指标的测定。观察实验2组和对照2组患者的刺激性咳嗽、痰液黏稠度、痰阻次数、痰菌转阴率(第5天采集)及吸氧效果等。痰液黏稠度判断标准[4]：Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样,患者能轻易咳出;Ⅱ度：痰液较黏稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃管内壁,易被水冲洗干净,患者能自行咳出;Ⅲ度：痰液外观呈黄色,明显黏稠,吸痰后玻璃接头内壁上滞留大量痰液,不易被水冲洗干净,患者排痰困难或出现痰痂。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
各组患者刺激性咳嗽、痰液黏稠度、痰阻次数、吸氧有效率、痰培养阳性情况比较见表1。
3 讨论
3.1 人工鼻加温、湿化作用 人工鼻又称湿-热交换器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱的过滤装置，它将呼出气中的热和水收集和利用以温热和湿化吸入气体，模拟人体解剖湿化系统机制，优于临床各种常规气道加温、湿化。美国呼吸护理协会的加温、加湿标准要求：适宜的加温温度为(33±2) ℃，适宜的加湿绝对湿度保持在29~32 mg/L。人工鼻可使气道内温度基本保持在29~32 ℃,绝对湿度保持在29~32 mg/L的较高范围[5]。对照1组和2组采用微量注射泵持续气道湿化只能在同一位置湿化，保持局部的湿度，气切导管内的其他位置仍可能形成痰痂或黏痰。因此，本研究中实验1组和2组应用人工鼻后有效地降低了痰液的黏稠度，减少了气道阻塞的发生率。对照1组和2组采用微量注射泵持续气道湿化虽能保证气道每日水分摄入量，但不能加温，寒冷的湿化液和气体进入下呼吸道，易引起刺激性咳嗽，导致呼吸急促或喘憋，因此，在吸氧的有效率方面不如采用人工鼻的实验1组和2组。另外，寒冷的湿化液和气体会使纤毛运动减弱，呼吸道黏液-纤毛转运系统在呼吸道中起“清道夫”的作用，使下呼吸道保持相对无菌的状态。本研究中实验1组和2组应用人工鼻后，维持了呼吸道黏液-纤毛转运系统，有助于气道分泌物的排出，这在颈髓损伤患者本身咳嗽反射较差的情况下更尤为重要，可有效预防和减轻气道炎症。
3.2 人工鼻的屏障作用 人工气道的建立缺乏正常的生理保护机制,使空气中的细菌或病毒没有通过过滤屏障就直接进入下呼吸道是重要的原因之一。人工鼻的结构为双层瓦锣纸, 通过直接捕获、惯性碰撞和分散捕获等方法过滤吸入气体中绝大多数的细菌和病毒，有效率为99.999%。实验1组使用人工鼻后，截留了外界的细菌、病毒进入下呼吸道，与对照1组比较有效降低了肺部感染的发生。对照2组采用双层生理盐水湿纱布很难达到过滤细菌、病毒的要求；且纱布易移动和脱落，增加了污染，可能加重肺部感染，与实验2组相比肺部感染控制效果较差。同时人工鼻还能截留下呼吸道的细菌和分泌物进入周围的空气中，避免了院内交叉感染。
3.3 人工鼻的更换 尽管国外文献报道，人工鼻24 h与每周更换在湿化效果、院内获得性肺炎的发生率、痰痂形成、住院时间等方面无差异[6]，但国内大多数文献建议人工鼻应在24~48 h更换[7]。人工鼻为一次性耗材，价格相对较贵，更换时间应综合考虑性价比[8]，本研究中更换时间为48 h，临床效果满意。人工鼻最佳的更换时间仍有待进一步的研究，但如果出现被痰液污染或堵塞时应随时更换。实验2组应用人工鼻的患者中有3例出现明显憋闷和呼吸困难，更换人工鼻后缓解，考虑与呼吸功能受损程度、分泌物的量与质有关。
参考文献：
[1] 柴翠萍,谢秀霞.急性脊柱脊髓损伤患者肺部感染的相关因素分析及预防[J].护士进修杂志,2008,23(3):541-542.
[2] Boyer A,Thiery G,Lasry S,et al.Long-term mechanical ventilation with hygroscopic heat and moisture exchangers used for 48 hours: a prospective clinical, hygrometric, and bacteriologic study [J].Crit Care Med,2003,31(3):823-829.
[3] 李建军,周红俊.脊髓损伤神经学分类国际标准(第6版,2006)[J].中国康复理论与实践,2007，13(1)：25-31.
[4] 姜超美，白淑玲，王辰.人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义[J] ......
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