胸部物理疗法在开胸术后护理中的应用
随着医学各学科的发展，胸科手术治疗适应证范围扩大，年龄跨度也逐渐增大，而呼吸道感染、肺不张所致的急性呼吸衰竭是开胸术后最常见和最严重的并发症之一，病死率较高[1]。近年，我院对开胸术后护理采用胸部物理疗法(CPT)，即通过物理手段帮助患者将痰咳出，是整套系统的护理方法，其内容包括呼吸训练、叩击、震颤、有效咳嗽、体位引流、雾化吸入、吹气球和使用呼吸训练器等。2010年1～12月，我们对305例开胸术后患者于术后护理中应用CPT，经严密观察与精心护理，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组开胸术后患者305例，男203例，女102例；年龄12～73岁。其中开胸手术277例，胸部外伤单纯肋骨骨折28例，胸部外伤肋骨骨折合并血气胸15例，胸部枪击伤合并血气胸1例，胸部刀刺伤合并血气胸15例，肺癌108例，食管癌56例，纵隔肿瘤30例，心脏手术52例。均有不同程度的呼吸困难，双肺闻及湿性罗音。均于术后护理中应用CPT。
2 CPT护理
2.1 胸部体疗前准备
2.1.1 戒烟 长期吸烟对气管、支气管黏膜持续刺激导致呼吸道分泌物增多，且香烟中的有害物质使呼吸道抵抗力下降，甚至引起不同程度的慢性支气管炎，表现为对冷、热、异味刺激比正常人敏感，易出现咳嗽、咳痰等症状。再加上手术创伤较大，对机体影响较大，可使机体抵抗力下降，易造成肺部感染，给患者带来身体的痛苦和经济的浪费，为减少术后肺部并发症，术前至少戒烟2周。
2.1.2 控制疼痛 术后，由于切口较大、切断肌纤维较多、术后留置胸腔引流管刺激肋间神经等多种原因，患者疼痛较为剧烈。疼痛会影响食欲、咳嗽、睡眠等，导致气管、支气管内分泌物不易咳出，严重导致肺不张、肺部感染等并发症。因此，术后控制疼痛有利于患者有效排痰，可促进肺功能恢复、预防肺不张和肺炎的发生。
2.1.3 补充水分 开胸术后鼓励患者少量多次饮水，每次30～50 ml，每10～20 min 1 次，防止气道干燥及痰液黏稠导致肺部感染[2]。食管癌术后患者因禁食、禁水，可通过静脉输入液体补充所丢失的水分，还可用棉签蘸生理盐水让患者口含或湿生理盐水纱布遮盖口唇，减少水分丢失，以利于痰液咳出。
2.2 胸部体疗中护理
2.2.1 呼吸锻炼 通过深而慢的吸气，使胸廓扩张，胸内压形成，使肺小泡膨胀，有利于气体交换和弥散。具体方法：①缩唇式呼吸：患者取坐位，缓慢用鼻吸气，持续吸气5～10 s，以维持最大潮气量，呼气时将嘴唇缩小并向前撅出，使气体缓慢呼出，吸呼时间比为1∶2，每1～2 h练习1组，5～6组/d，每组4～5次，每次15 min,吸气维持时间长者给予鼓励，以增加患者信心。开始由护士指导，然后让患者独立练习，对术后肺早期扩张有临床意义。②腹式呼吸：由于术后切口疼痛，使呼吸功能急剧下降，呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量减少，故术前要让患者掌握腹式呼吸技巧。方法：嘱患者放松、吸气，放松腹肌，腹部凸起，呼气，收缩腹肌，患者双手放在腹部肋弓下缘，放松肩部，用鼻呼吸。呼气时双手向肋弓下方轻轻施加压力，用口慢慢呼出气体。每1～2 h练习1组，每天5～6组，每组4～5次，反复练习直至掌握。
2.2.2 叩击、震颤 叩击时双手拱成杯状，有节律地在塌陷的肺区拍击，也可在胸壁上拍击，每个肺叶拍击3 min。震颤则在患者吸气期最高点开始，在整个呼气期进行，护士用手按压胸壁运动，每个肺叶做6～7个呼吸周期。术后3～6 h患者完全清醒后行肺部叩打，叩打部位有背部、腋下、肩脾间及肩脾下等多个部位，叩打速度为100～120次/min，每个部位叩打1～2 min，叩打总时间最好不超过10 min。
2.2.3 有效咳嗽 患者取舒适坐位，护士用双手按压切口，嘱其深呼吸数次，在吸气末咳嗽，采用两步咳痰法，分2次将痰咳出，首先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后浅咳，将痰咳至咽喉部再迅速将痰咳出。对咳嗽无力者，可扶其坐起，用拇指或示指在吸气终末梢用力向内压胸骨柄上窝气管，并同时横向滑动来刺激气管引起咳嗽，可明显提高术后血氧饱和度、减少肺部并发症的发生[3]。
2.2.4 体位引流 协助患者每2 h翻身1次。根据患者胸部X线片情况采取适当体位，如上肺叶切除可升高床头30°角，或取高半坐卧位，并向前后摇晃；如下肺叶切除可降低床头30°角。体位引流是利用重力作用使肺泡、小气管内的血液及分泌物流向气管，有利于血液及分泌物排出，使因血液及分泌物堵塞而萎陷的肺泡得以复张，恢复正常通气功能。但体位引流必须在保证患者无循环衰竭的情况下进行，并配合吸氧、镇痛、抗感染等治疗，在药物雾化吸入后给予体位引流。
2.2.5 雾化吸入 肺部感染率随呼吸道湿化程度的降低而升高，有效排痰不仅依赖于正确的物理方法，如翻身、叩背、刺激咳嗽，还与痰液黏弹性密切相关[4]。开胸术后雾化吸入生理盐水加沐舒坦能明显降低患者术后第1～5天痰液的黏性[5]。术后给予生理盐水+庆大霉素+地塞米松雾化吸入，可明显降低患者术后肺不张发生率。学者认为术后6 h即可常规给予雾化吸入，3次/d，每次15～20 min，连续5～7 d。
2.2.6 吹气球 吹气球呼吸训练法：每次叩背咳嗽排痰后，听诊肺部未闻及痰鸣音，指导患者尽力吸气将气球吹起(注意不要漏气)，使气球直径为5～30 cm，如此反复，每次训练10～15 min。其原理为吹气球可直接升高肺不张处支气管内的压力，而肺不张处支气管内压力因气体吸收后较周围支气管压力低，吹气球使肺内压增高，肺内空气向低压的支气管挤压，促使不张的肺得以复张，在肺自主膨胀的同时，加大胸腔内压力，使胸腔内压力由负压变为正压，从而排出胸腔内残留气体，进一步促进肺复张。吴家会[6]研究吹气球呼吸训练法在胸腔镜治疗自发性气胸术后的呼吸道护理有较好的效果。
2.2.7 呼吸训练器 呼吸训练器是鼓励患者进行主动的深而慢的最大吸气运动的装置。它的应用原理是通过观察小球升起的个数和速度来判断吸气量多少，从而了解患者的通气功能。要求术前向患者发放呼吸训练器，让患者熟悉、掌握操作方法。术后应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，3次/d，每次20 min。
3 小结
胸外科患者由于本身肺部疾病导致呼吸道分泌物增多；手术和气管插管的刺激使分泌物进一步增多，而呼吸道炎症、分泌物黏稠或大量分泌物超过黏膜-纤毛系统负荷时，使呼吸道正常清除分泌物机制受损；同时术后患者体质虚弱、咳痰无力及痰液黏稠均可致痰液潴留，并发肺部感染、肺不张等。因此，术后患者在适宜的环境中，保持正确的卧位，于充分镇痛下早期给予雾化吸入稀释痰液，及早叩背协助咳痰，必要时行人工排痰及时清除呼吸道分泌物。开胸术后患者呼吸明显变浅、变快，易发生呼吸功能不全及低氧血症，故术后合理给予氧疗，纠正低氧血症。早期进行呼吸功能锻炼如行腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸操、吹气球及使用呼吸功能锻炼仪，以增加肺泡通气量及潮气量利于肺的复张，促进肺功能的恢复，确保手术成功，使患者早日康复[1]。
参考文献：
[1] 徐雪蕾，邓海波,都菁.开胸术后患者呼吸治疗的护理研究进展[J].现代护理,2007,13(34):3373.
[2] 王秀华，郭梅娟，刘众.肺癌患者围手术期呼吸道护理[J].河南职工医学院学报，2006,18(2):145-146.
[3] 李荣华.老年患者开胸术后呼吸道并发症的护理[J].南方护理学报，2001,8(4):19.
[4] 李有连，郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志，2000,10(2),141.
[5] 刘品梅，程可乐，招婷.沐舒坦雾化吸入对肺切除术后患者痰液粘弹性的影响[J].现代护理，2005,11(15):1190-1191.
[6] 吴家会.吹气球呼吸训练法在胸腔镜治疗自发性气胸术后的应用探讨[J].重庆医学,2007，36(24)：2546.
本文编辑：牟丽洁 2011-02-22收稿, 百拇医药(陈淳)
1 临床资料
本组开胸术后患者305例，男203例，女102例；年龄12～73岁。其中开胸手术277例，胸部外伤单纯肋骨骨折28例，胸部外伤肋骨骨折合并血气胸15例，胸部枪击伤合并血气胸1例，胸部刀刺伤合并血气胸15例，肺癌108例，食管癌56例，纵隔肿瘤30例，心脏手术52例。均有不同程度的呼吸困难，双肺闻及湿性罗音。均于术后护理中应用CPT。
2 CPT护理
2.1 胸部体疗前准备
2.1.1 戒烟 长期吸烟对气管、支气管黏膜持续刺激导致呼吸道分泌物增多，且香烟中的有害物质使呼吸道抵抗力下降，甚至引起不同程度的慢性支气管炎，表现为对冷、热、异味刺激比正常人敏感，易出现咳嗽、咳痰等症状。再加上手术创伤较大，对机体影响较大，可使机体抵抗力下降，易造成肺部感染，给患者带来身体的痛苦和经济的浪费，为减少术后肺部并发症，术前至少戒烟2周。
2.1.2 控制疼痛 术后，由于切口较大、切断肌纤维较多、术后留置胸腔引流管刺激肋间神经等多种原因，患者疼痛较为剧烈。疼痛会影响食欲、咳嗽、睡眠等，导致气管、支气管内分泌物不易咳出，严重导致肺不张、肺部感染等并发症。因此，术后控制疼痛有利于患者有效排痰，可促进肺功能恢复、预防肺不张和肺炎的发生。
2.1.3 补充水分 开胸术后鼓励患者少量多次饮水，每次30～50 ml，每10～20 min 1 次，防止气道干燥及痰液黏稠导致肺部感染[2]。食管癌术后患者因禁食、禁水，可通过静脉输入液体补充所丢失的水分，还可用棉签蘸生理盐水让患者口含或湿生理盐水纱布遮盖口唇，减少水分丢失，以利于痰液咳出。
2.2 胸部体疗中护理
2.2.1 呼吸锻炼 通过深而慢的吸气，使胸廓扩张，胸内压形成，使肺小泡膨胀，有利于气体交换和弥散。具体方法：①缩唇式呼吸：患者取坐位，缓慢用鼻吸气，持续吸气5～10 s，以维持最大潮气量，呼气时将嘴唇缩小并向前撅出，使气体缓慢呼出，吸呼时间比为1∶2，每1～2 h练习1组，5～6组/d，每组4～5次，每次15 min,吸气维持时间长者给予鼓励，以增加患者信心。开始由护士指导，然后让患者独立练习，对术后肺早期扩张有临床意义。②腹式呼吸：由于术后切口疼痛，使呼吸功能急剧下降，呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量减少，故术前要让患者掌握腹式呼吸技巧。方法：嘱患者放松、吸气，放松腹肌，腹部凸起，呼气，收缩腹肌，患者双手放在腹部肋弓下缘，放松肩部，用鼻呼吸。呼气时双手向肋弓下方轻轻施加压力，用口慢慢呼出气体。每1～2 h练习1组，每天5～6组，每组4～5次，反复练习直至掌握。
2.2.2 叩击、震颤 叩击时双手拱成杯状，有节律地在塌陷的肺区拍击，也可在胸壁上拍击，每个肺叶拍击3 min。震颤则在患者吸气期最高点开始，在整个呼气期进行，护士用手按压胸壁运动，每个肺叶做6～7个呼吸周期。术后3～6 h患者完全清醒后行肺部叩打，叩打部位有背部、腋下、肩脾间及肩脾下等多个部位，叩打速度为100～120次/min，每个部位叩打1～2 min，叩打总时间最好不超过10 min。
2.2.3 有效咳嗽 患者取舒适坐位，护士用双手按压切口，嘱其深呼吸数次，在吸气末咳嗽，采用两步咳痰法，分2次将痰咳出，首先进行5～6次深呼吸，再深吸气后保持张口，然后浅咳，将痰咳至咽喉部再迅速将痰咳出。对咳嗽无力者，可扶其坐起，用拇指或示指在吸气终末梢用力向内压胸骨柄上窝气管，并同时横向滑动来刺激气管引起咳嗽，可明显提高术后血氧饱和度、减少肺部并发症的发生[3]。
2.2.4 体位引流 协助患者每2 h翻身1次。根据患者胸部X线片情况采取适当体位，如上肺叶切除可升高床头30°角，或取高半坐卧位，并向前后摇晃；如下肺叶切除可降低床头30°角。体位引流是利用重力作用使肺泡、小气管内的血液及分泌物流向气管，有利于血液及分泌物排出，使因血液及分泌物堵塞而萎陷的肺泡得以复张，恢复正常通气功能。但体位引流必须在保证患者无循环衰竭的情况下进行，并配合吸氧、镇痛、抗感染等治疗，在药物雾化吸入后给予体位引流。
2.2.5 雾化吸入 肺部感染率随呼吸道湿化程度的降低而升高，有效排痰不仅依赖于正确的物理方法，如翻身、叩背、刺激咳嗽，还与痰液黏弹性密切相关[4]。开胸术后雾化吸入生理盐水加沐舒坦能明显降低患者术后第1～5天痰液的黏性[5]。术后给予生理盐水+庆大霉素+地塞米松雾化吸入，可明显降低患者术后肺不张发生率。学者认为术后6 h即可常规给予雾化吸入，3次/d，每次15～20 min，连续5～7 d。
2.2.6 吹气球 吹气球呼吸训练法：每次叩背咳嗽排痰后，听诊肺部未闻及痰鸣音，指导患者尽力吸气将气球吹起(注意不要漏气)，使气球直径为5～30 cm，如此反复，每次训练10～15 min。其原理为吹气球可直接升高肺不张处支气管内的压力，而肺不张处支气管内压力因气体吸收后较周围支气管压力低，吹气球使肺内压增高，肺内空气向低压的支气管挤压，促使不张的肺得以复张，在肺自主膨胀的同时，加大胸腔内压力，使胸腔内压力由负压变为正压，从而排出胸腔内残留气体，进一步促进肺复张。吴家会[6]研究吹气球呼吸训练法在胸腔镜治疗自发性气胸术后的呼吸道护理有较好的效果。
2.2.7 呼吸训练器 呼吸训练器是鼓励患者进行主动的深而慢的最大吸气运动的装置。它的应用原理是通过观察小球升起的个数和速度来判断吸气量多少，从而了解患者的通气功能。要求术前向患者发放呼吸训练器，让患者熟悉、掌握操作方法。术后应用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，3次/d，每次20 min。
3 小结
胸外科患者由于本身肺部疾病导致呼吸道分泌物增多；手术和气管插管的刺激使分泌物进一步增多，而呼吸道炎症、分泌物黏稠或大量分泌物超过黏膜-纤毛系统负荷时，使呼吸道正常清除分泌物机制受损；同时术后患者体质虚弱、咳痰无力及痰液黏稠均可致痰液潴留，并发肺部感染、肺不张等。因此，术后患者在适宜的环境中，保持正确的卧位，于充分镇痛下早期给予雾化吸入稀释痰液，及早叩背协助咳痰，必要时行人工排痰及时清除呼吸道分泌物。开胸术后患者呼吸明显变浅、变快，易发生呼吸功能不全及低氧血症，故术后合理给予氧疗，纠正低氧血症。早期进行呼吸功能锻炼如行腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸操、吹气球及使用呼吸功能锻炼仪，以增加肺泡通气量及潮气量利于肺的复张，促进肺功能的恢复，确保手术成功，使患者早日康复[1]。
参考文献：
[1] 徐雪蕾，邓海波,都菁.开胸术后患者呼吸治疗的护理研究进展[J].现代护理,2007,13(34):3373.
[2] 王秀华，郭梅娟，刘众.肺癌患者围手术期呼吸道护理[J].河南职工医学院学报，2006,18(2):145-146.
[3] 李荣华.老年患者开胸术后呼吸道并发症的护理[J].南方护理学报，2001,8(4):19.
[4] 李有连，郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志，2000,10(2),141.
[5] 刘品梅，程可乐，招婷.沐舒坦雾化吸入对肺切除术后患者痰液粘弹性的影响[J].现代护理，2005,11(15):1190-1191.
[6] 吴家会.吹气球呼吸训练法在胸腔镜治疗自发性气胸术后的应用探讨[J].重庆医学,2007，36(24)：2546.
本文编辑：牟丽洁 2011-02-22收稿, 百拇医药(陈淳)