一例腹腔镜下胰十二指肠切除术后的护理体会
摘 要 胰十二指肠切除术是目前腹部外科手术中最复杂手术之一，手术时间长，手术范围广，吻合口多，致使术后并发症及死亡率均为腹部手术之最。术后易发生胃排空延迟症、胰漏、胆漏、吻合口瘘、切口感染、应激性溃疡等并发症。采用腹腔镜切除技术，手术切口小，要求护理人员除加强常规护理外，要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题的能力，有效预防并发症。护理人员要着重于腹部体征、引流管的观察护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。
关键词 腹腔镜；胰十二指肠切除术；护理
中图分类号：R476.3 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)24-0062-02
1935年美国的Whippie为1例壶腹癌病人施行二期的胰十二指肠切除术。1940年Whippie施行了第一例一期胰十二指肠切除术获得成功。此后，whippie的一期胰十二脂肠切除术便成为治疗胰腺及Vater壶腹周围癌的经典术式[1]。胰十二指肠切除术是目前腹部外科手术中最复杂手术之一，手术技术要求高、时间长、范围广、创伤大、吻合口多，致使术后并发症及死亡率均为腹部手术之最。
, 百拇医药
1 病例介绍
患者，男，60岁，因黄疸进行性加重3个月，大便陶土色10d入院。临床诊断：胰头癌。入院经常规检查和心肺功能测定无异常，做好术前准备后在腹腔镜下行胰十二指肠切除术。切除了胃远端、胆囊、十二指肠、胰头和上段空肠，采用Child法进行消化道重建，即胰肠、胆肠、胃肠顺序的吻合方法。术后带回T型引流管一枚，引出胆汁样液体；胰引流管一枚，一日后引出无色透明胰液；腹腔引流管二枚，引出血性引流液；胃肠减压一枚，引出胃内容物；留置尿管一枚。术后4天排气、下床活动，7天拔除胃肠减压，14天拔除引流管，术后25天出院。
2 护理体会
2.1 饮食护理 术后胃肠减压7天，保持负压吸引，吸引力不宜过强，防止出血。严密观察胃液颜色、性状和量。术后第8天予清水50ml少量多餐试饮，无明显腹胀，术后第9天予糖水100ml少量多餐试饮，无明显腹胀。术后第10天给予全流食。第14天给予半流食。期间按医嘱给予胃肠外营养，补充糖、脂肪乳、氨基酸、维生素及微量元素，调节水电解质平衡。
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2.2 基础护理 ①晨晚间护理：保持病人皮肤清洁，增加病人舒适。做好尿道口护理，预防尿路感染。②卧位：每2小时翻身一次，翻身时力量适中，防止牵拉切口；妥善固定引流管，防止脱落。③预防坠积性肺炎：遵医嘱予雾化吸入，振动排痰仪叩背排痰，指导患者正确有效咳嗽、咳痰的方法，避免腹压增加。④早期下床活动，循序渐进，增加病人活动耐力。
2.3 生命体征监测 术后予床边多功能心电监护仪严密监测血压、心率、血氧饱和度，予持续氧气吸入3L/min，促进病人体内残留的二氧化碳排出。术后二日内每30min测量血压，准确记录尿量变化，监测中心静脉压，遵医嘱补充液体，保证每日热量需要，防止发生低血容量。
2.4 腹腔内出血观察 腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重并发症之一，发生率约10%左右[2]。腹腔镜手术后腹部切口为4个孔，但是腹腔内切除了胃远端、胆囊、胰腺、空肠四部分，吻合口多，出血的危险大且不易发现。早期切口出血多发生在术后24～48h内，因手术止血不彻底或凝血功能障碍所致。晚期出血一般发生在术后2～12d，多为术后血管结扎离断焦痂脱落、胰液消化腐蚀周围组织所致[3，4]。护理措施为注意血压、心率的监测和引流管的观察。①严密监测生命体征，术后48h内每30min测量血压一次，减少影响血压、心率变化的因素。患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉差缩小或血压下降、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少等失血性休克症状时，应注意观察患者意识状况，并给予测定中心静脉压，及时发现，尽早报告医生处理。②保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、受压、脱落，注意鉴别腹腔引流管被血凝块堵塞，造成假性引流量减少。及时准确记录各引流量、性质、颜色的变化。正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的血液，应警惕腹腔内出血的可能。若1 h内引流液大于400 ml[5]，应及时报告医生，尽早处理。③按医嘱给予止血药，输血，调整补液速度，并做好急诊手术止血的准备。
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2.5 胰瘘的观察 胰十二指肠切除术最常发生的严重并发症是胰瘘，胰瘘常为手术后感染、出血及导致死亡的原因[5]。近年来发生率仍在13%左右，发生后其死亡率达20%[6]。胰瘘多发生在手术后的5～7d，病人出现腹痛、腹胀、高热和腹腔引流量增加。护理措施：① 保持胰引流管通畅，持续吸引；②每日监测引流液淀粉酶值；③ 瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏，免受胰液刺激；④遵医嘱应用抑制胰液分泌的药物生长抑素及其衍生物。
2.6 心理护理 对病人耐心讲解疾病的特点及相关治疗，术后不适出现的原因和应对措施。应用已顺利完成的手术案例、图片向患者和家属讲解腹腔镜手术有打击小、术后恢复快、腹部切口小等优势，同时说明手术的重要性、安全性，予心理安慰、减轻焦虑，取得病人全面的支持和配合。
十二指肠切除术除要求术者有丰富的开腹临床经验、精湛的腹腔镜操作技术外，充分的手术前准备工作和正确的术后护理是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，鉴于手术切口小的特点，着重于腹部体征、引流管的观察护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护士需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症。这样才能保障了手术安全，起到明显的恢复快、疼痛轻、下床活动早和对免疫系统干扰小的微创效果。
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参考文献：
[1] 陈德兴.胆道微创外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008,8:244.
[2] 徐亚香.胰十二指肠切除术后并发症的原因分析与护理[J].实用临床医药杂志, 2005, 9 (4):38-39.
[3] 陈德兴.胆道微创外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008,8:253.
[4] 王丽丽.胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理对策[J].当代医学，2008(141):146-147.
[5] 陆世翠.腹腔镜下胰十二指肠切除术后并发症观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2009(2):70-71.
[6] 胡国华.胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床应用价值[J].中国现代医学杂志，2003，(8):40-43., 百拇医药(张立娟 张志博 朱绍凤)
关键词 腹腔镜；胰十二指肠切除术；护理
中图分类号：R476.3 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)24-0062-02
1935年美国的Whippie为1例壶腹癌病人施行二期的胰十二指肠切除术。1940年Whippie施行了第一例一期胰十二指肠切除术获得成功。此后，whippie的一期胰十二脂肠切除术便成为治疗胰腺及Vater壶腹周围癌的经典术式[1]。胰十二指肠切除术是目前腹部外科手术中最复杂手术之一，手术技术要求高、时间长、范围广、创伤大、吻合口多，致使术后并发症及死亡率均为腹部手术之最。
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1 病例介绍
患者，男，60岁，因黄疸进行性加重3个月，大便陶土色10d入院。临床诊断：胰头癌。入院经常规检查和心肺功能测定无异常，做好术前准备后在腹腔镜下行胰十二指肠切除术。切除了胃远端、胆囊、十二指肠、胰头和上段空肠，采用Child法进行消化道重建，即胰肠、胆肠、胃肠顺序的吻合方法。术后带回T型引流管一枚，引出胆汁样液体；胰引流管一枚，一日后引出无色透明胰液；腹腔引流管二枚，引出血性引流液；胃肠减压一枚，引出胃内容物；留置尿管一枚。术后4天排气、下床活动，7天拔除胃肠减压，14天拔除引流管，术后25天出院。
2 护理体会
2.1 饮食护理 术后胃肠减压7天，保持负压吸引，吸引力不宜过强，防止出血。严密观察胃液颜色、性状和量。术后第8天予清水50ml少量多餐试饮，无明显腹胀，术后第9天予糖水100ml少量多餐试饮，无明显腹胀。术后第10天给予全流食。第14天给予半流食。期间按医嘱给予胃肠外营养，补充糖、脂肪乳、氨基酸、维生素及微量元素，调节水电解质平衡。
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2.2 基础护理 ①晨晚间护理：保持病人皮肤清洁，增加病人舒适。做好尿道口护理，预防尿路感染。②卧位：每2小时翻身一次，翻身时力量适中，防止牵拉切口；妥善固定引流管，防止脱落。③预防坠积性肺炎：遵医嘱予雾化吸入，振动排痰仪叩背排痰，指导患者正确有效咳嗽、咳痰的方法，避免腹压增加。④早期下床活动，循序渐进，增加病人活动耐力。
2.3 生命体征监测 术后予床边多功能心电监护仪严密监测血压、心率、血氧饱和度，予持续氧气吸入3L/min，促进病人体内残留的二氧化碳排出。术后二日内每30min测量血压，准确记录尿量变化，监测中心静脉压，遵医嘱补充液体，保证每日热量需要，防止发生低血容量。
2.4 腹腔内出血观察 腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重并发症之一，发生率约10%左右[2]。腹腔镜手术后腹部切口为4个孔，但是腹腔内切除了胃远端、胆囊、胰腺、空肠四部分，吻合口多，出血的危险大且不易发现。早期切口出血多发生在术后24～48h内，因手术止血不彻底或凝血功能障碍所致。晚期出血一般发生在术后2～12d，多为术后血管结扎离断焦痂脱落、胰液消化腐蚀周围组织所致[3，4]。护理措施为注意血压、心率的监测和引流管的观察。①严密监测生命体征，术后48h内每30min测量血压一次，减少影响血压、心率变化的因素。患者出现面色苍白、四肢湿冷、脉差缩小或血压下降、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少等失血性休克症状时，应注意观察患者意识状况，并给予测定中心静脉压，及时发现，尽早报告医生处理。②保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、受压、脱落，注意鉴别腹腔引流管被血凝块堵塞，造成假性引流量减少。及时准确记录各引流量、性质、颜色的变化。正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血性液，若引流液为不凝固的血液，应警惕腹腔内出血的可能。若1 h内引流液大于400 ml[5]，应及时报告医生，尽早处理。③按医嘱给予止血药，输血，调整补液速度，并做好急诊手术止血的准备。
, 百拇医药
2.5 胰瘘的观察 胰十二指肠切除术最常发生的严重并发症是胰瘘，胰瘘常为手术后感染、出血及导致死亡的原因[5]。近年来发生率仍在13%左右，发生后其死亡率达20%[6]。胰瘘多发生在手术后的5～7d，病人出现腹痛、腹胀、高热和腹腔引流量增加。护理措施：① 保持胰引流管通畅，持续吸引；②每日监测引流液淀粉酶值；③ 瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏，免受胰液刺激；④遵医嘱应用抑制胰液分泌的药物生长抑素及其衍生物。
2.6 心理护理 对病人耐心讲解疾病的特点及相关治疗，术后不适出现的原因和应对措施。应用已顺利完成的手术案例、图片向患者和家属讲解腹腔镜手术有打击小、术后恢复快、腹部切口小等优势，同时说明手术的重要性、安全性，予心理安慰、减轻焦虑，取得病人全面的支持和配合。
十二指肠切除术除要求术者有丰富的开腹临床经验、精湛的腹腔镜操作技术外，充分的手术前准备工作和正确的术后护理是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，鉴于手术切口小的特点，着重于腹部体征、引流管的观察护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护士需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症。这样才能保障了手术安全，起到明显的恢复快、疼痛轻、下床活动早和对免疫系统干扰小的微创效果。
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参考文献：
[1] 陈德兴.胆道微创外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008,8:244.
[2] 徐亚香.胰十二指肠切除术后并发症的原因分析与护理[J].实用临床医药杂志, 2005, 9 (4):38-39.
[3] 陈德兴.胆道微创外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008,8:253.
[4] 王丽丽.胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理对策[J].当代医学，2008(141):146-147.
[5] 陆世翠.腹腔镜下胰十二指肠切除术后并发症观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2009(2):70-71.
[6] 胡国华.胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床应用价值[J].中国现代医学杂志，2003，(8):40-43., 百拇医药(张立娟 张志博 朱绍凤)