子宫下段剖宫产娩头困难的原因分析及对策
【摘要】 目的：探讨子宫下段剖宫产术中娩头困难的因素及其处理方法。方法：对80例剖宫产术中娩头困难的病例进行回顾性分析。结果：剖宫产中娩头困难的常见原因有胎头深嵌、巨大儿、产妇肥胖及麻醉效果差。结论：提高剖宫产技术，掌握正确娩头技术，可积极应对剖宫产娩头困难。
【关键词】 子宫下段剖宫产；娩头困难；原因对策。
在临床实践中，择期剖宫产率逐年增高，剖宫产娩头困难增加，新生儿窒息率增加。本文重点探讨子宫下段剖宫产中造成娩头困难的相关因素及处理方法，以加强对此状况的认识，减少母婴损害。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2003年1月～2010年12月我院剖宫产术中发生娩头困难病例80例，其中，剖宫产的手术指征头盆不称30例，巨大胎儿13例，胎儿宫内窘迫12例，臂位7例，社会因素13例，二次剖宫产5例。
, 百拇医药
1.2 手术方式 80例均采取子宫下段剖宫产，取耻骨联合上2～3横指处横切口长约10～12cm，按照马彦彦的手术方法和步骤打开腹壁进入子宫下段切口取子宫，膀胱腹膜反折上下1～2cm处横切口，延长至估计胎儿可娩出。如切口较小可向两侧弧形延长，术后手入宫腔，至胎头最低点，助手按压宫底，共同协助娩出胎头。麻醉硬膜外醉33例，腰麻47例。
1.3 原因分析及诊断标准 术前经产科四步触诊法确定胎头活动完全未入盆，内诊胎先露在坐骨棘上3cm以上者为胎头高度，体重达到或超过4000g者为巨大儿，胎头深固均为试产失败，胎头已深入骨盆腔，先露在“+2”以下者。
2 结果
80例胎头娩出困难病例中，胎头变浮者40%～50%，娩头时间为2～7min。16例胎头深固者均为试产的产妇，产程停 或胎儿宫内窘迫。快速结束分娩者，取头时间为2～6min。5例二次剖宫产子宫及周围组织松连，子宫开口偏小不易剪开够大，娩头时间为2～8min，另有19例分析原因可能为巨大胎儿头围大而切口相对较小或麻醉肌松效果差和其他不明原因。娩头时间为2～4min。80例娩头困难者有32例发生新生儿轻度窒息，经深部清理呼吸道、胸外按压、人工呼吸、吸氧等处理。Apgar评分，2分钟pgar评为9分；8例发生新生儿深度窒息，经新生儿窒息复苏，5分钟Apgar评分7分，转儿科进一步治疗，无1例死亡。
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3 讨论
3.1 剖宫产的目的是为了顺利娩出胎儿及时拯救母子。孕妇恐惧疼痛，家属要求，以及医院盲目追求经济利益，致使剖宫产率逐年增高。而择期剖宫产因为未临产，大多胎头高浮。胎头高浮是剖宫产术中娩头困难最常见原因。由于娩头困难，时间长，新生儿窒息发生率明显上升。因此，从产前检查开始就要向孕妇及家属讲阴道分娩的好处，合理营养、运动，使胎儿不要过大，能从阴道分娩。对于胎头高浮：如选择剖宫产，因子宫下段形成高度差，采取头高、臂低位，腹壁切口取耻骨联合上三横指，子宫切口可在反折腹膜上2～3cm，总之切口距宫颈内口6～7cm，不必延长切口，撕开要充分。术者一手推后宫底使胎头下降至切口处，另一手指钩住胎儿下颚角，助手将子宫下段切口缘向上牵拉，以扩大切口周径，减少娩出阻力，同时帮助胎儿俯屈或于子宫切口西角向上弧形剪开，协助娩出取得较好的效果。再者就是胎儿均以枕横位娩出，因枕骨形成支点，出头容易，经上述处理，出头困难多可迎刃而解。
3.2 在试产过程中，指导孕妇饮食休息。密切监测生命体征，使用产程图，严密观察宫缩情况、密口扩张情况、胎头下降情况、羊水的颜色性状、胎心率的变化等，及时检查记录，及时处理异常情况，防止疲劳使产程过长。对有潜在难产因素的孕妇，严密观察产程进展及胎儿情况，一旦有剖宫产指征，应及时手术分娩，防止产程过程而继发宫缩乏力，导致术中取头困难，造成子宫切口撕裂等。胎头深固均发生在产程延长和活跃期停滞而选择剖宫产的病例，术中处理，首先调整体位，取头低臂高位，术者用中指食指牵拉抬肩向上，必要时用左手握自己右手腕向上拉，以加大力度，助胎头娩出。如有困难则使助手消毒外阴后戴无菌手套经阴道将胎头上推助术者娩头；如上述方法无效则在子宫切口两侧角部向上弧形延长切口，或选择“⊥”形切口，使切口足够大，术者用手牵拉胎足，以臂牵引方式娩出胎儿。
, 百拇医药
3.3 对于肥胖孕妇，疑为巨大儿施行剖宫产时，因术相对较管胎儿过大，胎头浮，适当延长子宫切口推压宫底，加用压肠板协助胎头娩出。方法：术者用手经子宫切口入宫腔，矫正胎头位置至枕前位，用手翘起胎头，同时将压肠板顺掌心下胎头前额部，以耻骨联合为支点轻压压肠板翘起胎头，助胎头娩出。
3.4 麻醉效果差，多见于产妇紧张者或麻痹时间偏短，一般需加用肌松药，延迟取头(1～2min)，将切口向两侧角弧形延长1.5cm，推压宫底后娩出胎头。
经上所述，医务人员应当在术前正确估计情况，术中手法正确，选择合适的处理方案，保证母婴安全。
参考文献
[1] 周新力，王山玲.剖宫产术中出头困难的处理[J].中国实用妇产科与产科杂志，2000，16(5)：267.
[2] 杨鹂，高楠，王三军.剖宫产操作中的要点[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：9.
[3] 黎燕玲，张奕梅.择期剖宫产术中胎头高浮娩头方法探讨[J].中国妇幼保健，2006.21(15)：2079.
[4] 宁波新.腹部模切口腹膜外剖宫产胎头娩出困难205例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1998.14(3)：119., 百拇医药(张霞)
【关键词】 子宫下段剖宫产；娩头困难；原因对策。
在临床实践中，择期剖宫产率逐年增高，剖宫产娩头困难增加，新生儿窒息率增加。本文重点探讨子宫下段剖宫产中造成娩头困难的相关因素及处理方法，以加强对此状况的认识，减少母婴损害。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2003年1月～2010年12月我院剖宫产术中发生娩头困难病例80例，其中，剖宫产的手术指征头盆不称30例，巨大胎儿13例，胎儿宫内窘迫12例，臂位7例，社会因素13例，二次剖宫产5例。
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1.2 手术方式 80例均采取子宫下段剖宫产，取耻骨联合上2～3横指处横切口长约10～12cm，按照马彦彦的手术方法和步骤打开腹壁进入子宫下段切口取子宫，膀胱腹膜反折上下1～2cm处横切口，延长至估计胎儿可娩出。如切口较小可向两侧弧形延长，术后手入宫腔，至胎头最低点，助手按压宫底，共同协助娩出胎头。麻醉硬膜外醉33例，腰麻47例。
1.3 原因分析及诊断标准 术前经产科四步触诊法确定胎头活动完全未入盆，内诊胎先露在坐骨棘上3cm以上者为胎头高度，体重达到或超过4000g者为巨大儿，胎头深固均为试产失败，胎头已深入骨盆腔，先露在“+2”以下者。
2 结果
80例胎头娩出困难病例中，胎头变浮者40%～50%，娩头时间为2～7min。16例胎头深固者均为试产的产妇，产程停 或胎儿宫内窘迫。快速结束分娩者，取头时间为2～6min。5例二次剖宫产子宫及周围组织松连，子宫开口偏小不易剪开够大，娩头时间为2～8min，另有19例分析原因可能为巨大胎儿头围大而切口相对较小或麻醉肌松效果差和其他不明原因。娩头时间为2～4min。80例娩头困难者有32例发生新生儿轻度窒息，经深部清理呼吸道、胸外按压、人工呼吸、吸氧等处理。Apgar评分，2分钟pgar评为9分；8例发生新生儿深度窒息，经新生儿窒息复苏，5分钟Apgar评分7分，转儿科进一步治疗，无1例死亡。
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3 讨论
3.1 剖宫产的目的是为了顺利娩出胎儿及时拯救母子。孕妇恐惧疼痛，家属要求，以及医院盲目追求经济利益，致使剖宫产率逐年增高。而择期剖宫产因为未临产，大多胎头高浮。胎头高浮是剖宫产术中娩头困难最常见原因。由于娩头困难，时间长，新生儿窒息发生率明显上升。因此，从产前检查开始就要向孕妇及家属讲阴道分娩的好处，合理营养、运动，使胎儿不要过大，能从阴道分娩。对于胎头高浮：如选择剖宫产，因子宫下段形成高度差，采取头高、臂低位，腹壁切口取耻骨联合上三横指，子宫切口可在反折腹膜上2～3cm，总之切口距宫颈内口6～7cm，不必延长切口，撕开要充分。术者一手推后宫底使胎头下降至切口处，另一手指钩住胎儿下颚角，助手将子宫下段切口缘向上牵拉，以扩大切口周径，减少娩出阻力，同时帮助胎儿俯屈或于子宫切口西角向上弧形剪开，协助娩出取得较好的效果。再者就是胎儿均以枕横位娩出，因枕骨形成支点，出头容易，经上述处理，出头困难多可迎刃而解。
3.2 在试产过程中，指导孕妇饮食休息。密切监测生命体征，使用产程图，严密观察宫缩情况、密口扩张情况、胎头下降情况、羊水的颜色性状、胎心率的变化等，及时检查记录，及时处理异常情况，防止疲劳使产程过长。对有潜在难产因素的孕妇，严密观察产程进展及胎儿情况，一旦有剖宫产指征，应及时手术分娩，防止产程过程而继发宫缩乏力，导致术中取头困难，造成子宫切口撕裂等。胎头深固均发生在产程延长和活跃期停滞而选择剖宫产的病例，术中处理，首先调整体位，取头低臂高位，术者用中指食指牵拉抬肩向上，必要时用左手握自己右手腕向上拉，以加大力度，助胎头娩出。如有困难则使助手消毒外阴后戴无菌手套经阴道将胎头上推助术者娩头；如上述方法无效则在子宫切口两侧角部向上弧形延长切口，或选择“⊥”形切口，使切口足够大，术者用手牵拉胎足，以臂牵引方式娩出胎儿。
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3.3 对于肥胖孕妇，疑为巨大儿施行剖宫产时，因术相对较管胎儿过大，胎头浮，适当延长子宫切口推压宫底，加用压肠板协助胎头娩出。方法：术者用手经子宫切口入宫腔，矫正胎头位置至枕前位，用手翘起胎头，同时将压肠板顺掌心下胎头前额部，以耻骨联合为支点轻压压肠板翘起胎头，助胎头娩出。
3.4 麻醉效果差，多见于产妇紧张者或麻痹时间偏短，一般需加用肌松药，延迟取头(1～2min)，将切口向两侧角弧形延长1.5cm，推压宫底后娩出胎头。
经上所述，医务人员应当在术前正确估计情况，术中手法正确，选择合适的处理方案，保证母婴安全。
参考文献
[1] 周新力，王山玲.剖宫产术中出头困难的处理[J].中国实用妇产科与产科杂志，2000，16(5)：267.
[2] 杨鹂，高楠，王三军.剖宫产操作中的要点[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：9.
[3] 黎燕玲，张奕梅.择期剖宫产术中胎头高浮娩头方法探讨[J].中国妇幼保健，2006.21(15)：2079.
[4] 宁波新.腹部模切口腹膜外剖宫产胎头娩出困难205例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1998.14(3)：119., 百拇医药(张霞)