运动神经元病的中西医诊治进展(1)
摘要：对运动神经元病的流行病学和病因病机、临床分型及表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面的进展进行综述。
关键词：运动神经元病；中西医结合；综述
中图分类号：R744.8
文献标识码：A
文章编号：1007—2349(2007)05—0046—03
运动神经元病(MND)是一组原因不明、选择性损害脊髓前角和脑干运动神经核，缓慢进展的神经系统变性性疾病。近年来对本病的基础理论研究及诊治方面有一些进展，现将有关文献综述如下。
1、流行病学和病因病机
1.1 流行病学本病多发于老年前期和老年期，平均年龄约61岁，多为散发性，有5～10%的病例具有家族性，多表现为常染色体显性遗传的特点。患病率约为2.0/10万人口，男女比例约为1.98：1，死亡人数占成年人病死率1‰左右。
, http://www.100md.com
1.2 病因病机本病病因和发病机制不清楚，目前主要有以下几种学说：
1.2.1兴奋性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天门冬氨酸(Asp)是脑中主要的兴奋性神经递质，其代谢、转运及贮存障碍都会对神经元产生毒性作用。本病部分患者的血清和脑脊液中GIu的浓度升高。
1.2.2基因突变部分家族性本病患者存在铜/锌超氧化物歧化酸(SOD)基因的突变，致使SOD解毒活性丧失，不能有效清除氧自由基，导致细胞死亡。用人的SOD,突发基因诱导产生的本病转基因鼠可出现肌无力和运动神经元变性。
1.2.3 自身免疫学说部分患者的血清和脑脊液中存在抗神经节苷脂(GM1)抗体和IgG免疫复合物增高现象。部分患者的大脑运动皮质和脊髓灰质上有免疫复合物沉积、激活的T淋巴细胞及小胶质细胞大量增生。免疫抑制剂治疗对部分患者有效，也从另一个角度说明本病发生与自身免疫异常有关。
, 百拇医药
1.2.4神经营养因子神经营养因子减少，活性降低，或运动神经元对神经营养因子缺乏反应，都可导致运动神经元变性，进而发生MND。
1.2.5衰老学说衰老无疑也是MND的一个重要危险因素，本病多于中老年发病，随着年龄增长，线粒体DNA发生缺失，点突变或氧化损伤，使线粒体功能进行性下降，从而导致运动神经元变性死亡。
1.2.6病毒感染有学者提出脊髓灰质炎或灰质炎样病毒的慢性感染可能导致MND。有报道部分MND患者曾患过急性脊髓灰质炎，多年以后发生了MND。梅毒、HIV患者也可有类似MND的表现。国内外曾有学者试图寻找病原体，但是无论在脑脊液还是在中枢神经组织中，都没有分离出特异的病毒，利用患者的脑脊液接种也没有制造出动物模型。
1.2.7金属和微量元素一些患者体内的铅、汞、铝以及硒、锰的含量都在正常值的上限，这些金属离子可产生羟自由基，从而介导运动神经元的氧化损伤。
, 百拇医药
国外调查发现该病有一定的地区密集性，在日本、关岛、新几内亚及西太平洋地区发病率较高，推测可能与饮水和土壤中含钙、镁浓度低而铝、锰、硅等元素含量高有关。2临床分型及表现
本组疾病根据病变累及神经的分布和部位分为以下4型：原发性侧索硬化症(PLS)：累及上运动神经元。临床呈现缓慢进展的肢体上运动神经元瘫痪、肌无力、肌张力增高、痉挛性步态、腱反射亢进和病理反射阳性。一般少有肌萎缩，不影响感觉和植物神经功能。若侵犯脑干的皮质延髓束，表现为假性延髓麻痹：强哭强笑、吞咽困难、构音障碍；进行性脊肌萎缩症(PMA)：仅影响下运动神经元，锥体束、感觉和括约肌功能正常，表现为进行性四肢肌无力，肌肉萎缩明显，腱反射降低，部分病例可出现肌束颤动；进行性延髓麻痹(PBP)：病变累及脑干神经运动核。特别是延髓运动核。患者出现言语构音不清、讲话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼及咳嗽无力等症状，舌肌萎缩，有纤颤，一般无肢体症状，进展迅速，预后较差，通常在症状出现后1～3年内由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎缩侧索硬化症(ALS)：上、下运动神经元同时受累，感觉和括约肌功能正常。临床表现为上、下肢肌无力、肌萎缩和肌束颤动，腱反射亢进，病理反射阳性。其中约40～60%的患者首先出现上肢无力，手部肌肉萎缩，呈“鹰爪手”；约20%的患者以下肢无力为首发症状，表现为行走困难，易跌倒；约20～25%的患者早期出现延髓麻痹症状。
, 百拇医药
以上4型中，ALS可作为最具代表性的一组疾病。
3、诊断及鉴别诊断
3.1诊断
3.1.1起病特点多发于老年前期和老年期，起病隐袭，进展缓慢。
3.1.2症状及体征进行性的肌无力、肌萎缩等上、下运动神经元损害症状及体征。
3.1.3感觉系统正常。
3.1.4辅助检查肌电图(EMG)：常具有特征诊断价值。受累肌群收缩时运动单位明显减少，出现广泛的正尖波、纤颤波和巨大电位，运动神经传导速度(MCV)可轻度减慢，感觉神经传导速度(SCV)一般正常。神经影像学：MRI检查尤为重要。41%～60%的肌萎缩侧索硬化症的患者在质子密度加权像能见到皮质脊髓束，其正确率为71%～79%，特异性几乎可达100%；在T2加权像的皮质脊髓束信号强度明显高于灰质(常与脑脊液等信号)，同时还有皮质脊髓束增大、边界清晰，中央前回信号强度减低等异常改变。
, 百拇医药
其他：30%病人脑脊液中可发现抗GM,抗体阳性。
3.1.5排外其他因素引起的肌萎缩和无力。
3.2鉴别诊断
颈椎病：颈椎间盘病变和椎管狭窄症，常压迫脊髓而出现类似MND的症状，但本病有颈部活动受限及不同程度的感觉障碍。颈椎X摄片、CT、MRI等检查可排外。
脊髓空洞症和延髓空洞症：首发症状也是双手小肌肉萎缩和肌肉颤动，也可发展为延髓麻痹，出现相应症状、体征，但本病有节段性分离性感觉障碍，并可通过MRI检查进一步确诊。
重症肌无力：属神经一肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。20～50岁患病最多，表现为受累肌肉极易疲劳、暂时瘫痪和肌无力，疲劳后加重。眼外肌受累为最常见首发症状，逐步累及其他部位。65%～85%患者血清中抗乙酰胆碱抗体阴性，四肢腱反射正常。药物试验：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明显进步。
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4、西药治疗
现代医学对本病尚无特效治疗，不能阻止疾病的进展，目前正在使用和潜在治疗药物有：
4.1兴奋性氨基酸拮抗剂
4.1.1力如太或称利鲁唑 是第一个获FDA批准能延长ALS患者生命的治疗药物。全球两项大规模临床研究证实力如太治疗组ALS患者12个月和18个月的生存率显著高于安慰剂组，但未能改善患者的运动功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。
4.1.2加巴喷丁一项临床研究中，经ALS患者口服加巴喷丁800mg，每日3次，持续6个月，显示患者生存期延长，肌
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关键词：运动神经元病；中西医结合；综述
中图分类号：R744.8
文献标识码：A
文章编号：1007—2349(2007)05—0046—03
运动神经元病(MND)是一组原因不明、选择性损害脊髓前角和脑干运动神经核，缓慢进展的神经系统变性性疾病。近年来对本病的基础理论研究及诊治方面有一些进展，现将有关文献综述如下。
1、流行病学和病因病机
1.1 流行病学本病多发于老年前期和老年期，平均年龄约61岁，多为散发性，有5～10%的病例具有家族性，多表现为常染色体显性遗传的特点。患病率约为2.0/10万人口，男女比例约为1.98：1，死亡人数占成年人病死率1‰左右。
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1.2 病因病机本病病因和发病机制不清楚，目前主要有以下几种学说：
1.2.1兴奋性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天门冬氨酸(Asp)是脑中主要的兴奋性神经递质，其代谢、转运及贮存障碍都会对神经元产生毒性作用。本病部分患者的血清和脑脊液中GIu的浓度升高。
1.2.2基因突变部分家族性本病患者存在铜/锌超氧化物歧化酸(SOD)基因的突变，致使SOD解毒活性丧失，不能有效清除氧自由基，导致细胞死亡。用人的SOD,突发基因诱导产生的本病转基因鼠可出现肌无力和运动神经元变性。
1.2.3 自身免疫学说部分患者的血清和脑脊液中存在抗神经节苷脂(GM1)抗体和IgG免疫复合物增高现象。部分患者的大脑运动皮质和脊髓灰质上有免疫复合物沉积、激活的T淋巴细胞及小胶质细胞大量增生。免疫抑制剂治疗对部分患者有效，也从另一个角度说明本病发生与自身免疫异常有关。
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1.2.4神经营养因子神经营养因子减少，活性降低，或运动神经元对神经营养因子缺乏反应，都可导致运动神经元变性，进而发生MND。
1.2.5衰老学说衰老无疑也是MND的一个重要危险因素，本病多于中老年发病，随着年龄增长，线粒体DNA发生缺失，点突变或氧化损伤，使线粒体功能进行性下降，从而导致运动神经元变性死亡。
1.2.6病毒感染有学者提出脊髓灰质炎或灰质炎样病毒的慢性感染可能导致MND。有报道部分MND患者曾患过急性脊髓灰质炎，多年以后发生了MND。梅毒、HIV患者也可有类似MND的表现。国内外曾有学者试图寻找病原体，但是无论在脑脊液还是在中枢神经组织中，都没有分离出特异的病毒，利用患者的脑脊液接种也没有制造出动物模型。
1.2.7金属和微量元素一些患者体内的铅、汞、铝以及硒、锰的含量都在正常值的上限，这些金属离子可产生羟自由基，从而介导运动神经元的氧化损伤。
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国外调查发现该病有一定的地区密集性，在日本、关岛、新几内亚及西太平洋地区发病率较高，推测可能与饮水和土壤中含钙、镁浓度低而铝、锰、硅等元素含量高有关。2临床分型及表现
本组疾病根据病变累及神经的分布和部位分为以下4型：原发性侧索硬化症(PLS)：累及上运动神经元。临床呈现缓慢进展的肢体上运动神经元瘫痪、肌无力、肌张力增高、痉挛性步态、腱反射亢进和病理反射阳性。一般少有肌萎缩，不影响感觉和植物神经功能。若侵犯脑干的皮质延髓束，表现为假性延髓麻痹：强哭强笑、吞咽困难、构音障碍；进行性脊肌萎缩症(PMA)：仅影响下运动神经元，锥体束、感觉和括约肌功能正常，表现为进行性四肢肌无力，肌肉萎缩明显，腱反射降低，部分病例可出现肌束颤动；进行性延髓麻痹(PBP)：病变累及脑干神经运动核。特别是延髓运动核。患者出现言语构音不清、讲话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼及咳嗽无力等症状，舌肌萎缩，有纤颤，一般无肢体症状，进展迅速，预后较差，通常在症状出现后1～3年内由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎缩侧索硬化症(ALS)：上、下运动神经元同时受累，感觉和括约肌功能正常。临床表现为上、下肢肌无力、肌萎缩和肌束颤动，腱反射亢进，病理反射阳性。其中约40～60%的患者首先出现上肢无力，手部肌肉萎缩，呈“鹰爪手”；约20%的患者以下肢无力为首发症状，表现为行走困难，易跌倒；约20～25%的患者早期出现延髓麻痹症状。
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以上4型中，ALS可作为最具代表性的一组疾病。
3、诊断及鉴别诊断
3.1诊断
3.1.1起病特点多发于老年前期和老年期，起病隐袭，进展缓慢。
3.1.2症状及体征进行性的肌无力、肌萎缩等上、下运动神经元损害症状及体征。
3.1.3感觉系统正常。
3.1.4辅助检查肌电图(EMG)：常具有特征诊断价值。受累肌群收缩时运动单位明显减少，出现广泛的正尖波、纤颤波和巨大电位，运动神经传导速度(MCV)可轻度减慢，感觉神经传导速度(SCV)一般正常。神经影像学：MRI检查尤为重要。41%～60%的肌萎缩侧索硬化症的患者在质子密度加权像能见到皮质脊髓束，其正确率为71%～79%，特异性几乎可达100%；在T2加权像的皮质脊髓束信号强度明显高于灰质(常与脑脊液等信号)，同时还有皮质脊髓束增大、边界清晰，中央前回信号强度减低等异常改变。
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其他：30%病人脑脊液中可发现抗GM,抗体阳性。
3.1.5排外其他因素引起的肌萎缩和无力。
3.2鉴别诊断
颈椎病：颈椎间盘病变和椎管狭窄症，常压迫脊髓而出现类似MND的症状，但本病有颈部活动受限及不同程度的感觉障碍。颈椎X摄片、CT、MRI等检查可排外。
脊髓空洞症和延髓空洞症：首发症状也是双手小肌肉萎缩和肌肉颤动，也可发展为延髓麻痹，出现相应症状、体征，但本病有节段性分离性感觉障碍，并可通过MRI检查进一步确诊。
重症肌无力：属神经一肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。20～50岁患病最多，表现为受累肌肉极易疲劳、暂时瘫痪和肌无力，疲劳后加重。眼外肌受累为最常见首发症状，逐步累及其他部位。65%～85%患者血清中抗乙酰胆碱抗体阴性，四肢腱反射正常。药物试验：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明显进步。
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4、西药治疗
现代医学对本病尚无特效治疗，不能阻止疾病的进展，目前正在使用和潜在治疗药物有：
4.1兴奋性氨基酸拮抗剂
4.1.1力如太或称利鲁唑 是第一个获FDA批准能延长ALS患者生命的治疗药物。全球两项大规模临床研究证实力如太治疗组ALS患者12个月和18个月的生存率显著高于安慰剂组，但未能改善患者的运动功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。
4.1.2加巴喷丁一项临床研究中，经ALS患者口服加巴喷丁800mg，每日3次，持续6个月，显示患者生存期延长，肌
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