肺心病从瘀论治
关键词：肺心病；活血化瘀；中医药疗法
中图分类号：R256.1 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2010)12-0014-02
肺源性心脏病(简称肺心病)是呼吸系统危害最突出的疾病之一。迄今发病率和死亡率都较高。属于祖国医学“肺胀”、“胸痹”、“水肿”等病的范畴，为本虚标实之证。研究发现瘀血证在肺心病的急性发作期和缓解期已普遍存在，并对肺心病的恶化起了关键作用。笔者治疗本病时在中医辨证的基础上，将活血化瘀法贯穿于整个治疗之中，每获良效。现报道如下。
1 对肺心病病因病机的认识
肺心病以咳嗽、咳痰、气喘、水肿四大症为特点，病位在肺，与心、脾、肾密切相关，属本虚标实之证。历代医家早有论述，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，《证治汇补·卷五·肺胀》曰：“肺胀者，…如痰挟瘀血碍气”。可见本病与血液关系密切。血液运行，依赖于肺气的推动，随气的升降遍布全身，肺又是血液气体交换的场所，全身血液都通过经脉而聚于肺，再输布于全身。血液进行气体交换的完成，又赖于肺的宣发肃降功能。肺的功能正常，则血液进行气体交换的功能才能正常，以维持人体新陈代谢的相对平衡。因反复感邪，病程迁延等原因导致肺功能失常，肺气不能正常地推动血液运行，则水停血滞，发为瘀血。现代医学病理解剖学证明，严重的肺部病变，造成肺毛细血管和横断面显著减少，血流阻力增加，导致肺动脉高压，右心室代谢性肥厚，进而右心衰竭，静脉系统和内脏大量淤血。同时，由于肺的严重病变导致换气功能障碍，形成低氧高碳酸血症，出现唇、舌、脉络发绀的瘀血征象；由于缺氧，引起红细胞代偿性增多，血黏度增高，亦可促成瘀血，故血瘀不但在肺心病的前期病变中就已存在，并对肺心病的形成、发展、恶化起到了关键的作用。由此可见，瘀血在肺心病中占有非常重要的地位。
, 百拇医药
2 分期治疗
无论中医学还是现代医学均认为肺心病急性发作期和缓解期血瘀证始终存在。因此活血化瘀法贯穿于整个治疗之中。临床根据肺心病急性发作期和缓解期分别论治。中医强调治病求本，遵循急者治其标、缓者治其本的原则。急性期以祛邪利气为要，缓解期则以扶正补虚、理气活血为主。
2·1 急性期 临床常见痰热瘀阻肺型和血瘀兼里实热型。
2·1·1 痰热瘀郁肺型 症见呼吸急促，喉中痰鸣，咳嗽阵作，痰黄稠粘，咳吐不利，烦躁不安，面唇青紫，口渴喜饮，汗出，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数，治以活血化瘀，清热祛痰。清热祛痰药常用黄芩、银花、连翘、芦根、浙贝母、桑白皮、瓜蒌等。活血化瘀选用川芎、当归、丹参、赤芍、桃仁、益母草等，或用麻杏石甘汤配伍活血化瘀药物。
2·1·2 血瘀兼里实热型 症见呼吸急促，腹胀满或胀痛，大便秘结，喉中痰鸣，咳嗽阵作，痰黄稠粘，咳吐不利，烦躁不安，面唇青紫，口渴喜饮，汗出，舌质暗红，苔黄干，脉滑数。治以攻下泄热法与活血化瘀法配伍。方用桃仁承气汤加减。
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2·2 缓解期 临床常见肺肾气虚、痰浊阻肺型和脾肾阳虚、水湿浸渍型。
2·2·1 肺肾气虚、痰浊阻肺型 症见咳喘不止，动则尤甚，痰多质稀，腰酸腿软，畏寒乏力，舌胖质暗、苔白滑，脉弦细，治以益气补虚、活血理气。常用黄芪、茯苓、熟地、山药、泽泻、丹皮、山萸肉、苏子、莱菔子、白芥子、款冬花、肉桂、制附片、丹参、赤芍、益母草等配伍。
2·2·2 脾肾阳虚、水湿浸渍型 症见咳嗽心悸，不得平卧，面色晦暗，四肢冷，浮肿少尿，舌胖质淡、苔滑腻，脉滑细。治以温阳利水、活血通脉。常用车前子、泽泻、茯苓、白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔梗，桂枝、干姜、制附片、丹参、赤芍、益母草等配伍。
3 典型病例
张某，女，72岁，于2001年n月6日人院。患者因反复咳嗽咳痰2。余年，胸闷、心悸5年，加重2天入院。3年前因咳嗽咳痰，胸闷、心悸在当地医院住院诊治，诊断为“肺心病，心衰”。经抗感染、强心、利尿及对症等治疗，住院19天，病情好转出院，出院后病情仍反复发作，均口服中西药(药名不祥)维持治疗。2天前，因感冒病情复发加重，经门诊中西医治疗无好转，故住院治疗。人院时患者咳嗽频作，呼吸急促不能平卧，咳吐黄稠痰，胸闷心悸，活动后症状加重，双下肢水肿，精神萎靡，小便黄少，大便2天未解，舌质淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。西医诊断：“肺心病，心衰Ⅱ度”。中医诊断：肺胀(痰热瘀郁肺兼里实热型)，治法：清热解毒、化瘀攻下。处方：桑白皮10 g，浙贝母12 g，黄芩10g，芦根20g，桔梗12 g，瓜蒌壳15 g，前胡15 g，桃仁12g，益母草20 g，枳实6 g，生大黄3 g。每天1剂，水煎，分3次服。5剂后，咳喘、心悸、水肿减轻，痰白易咯，能平卧，舌紫减轻，精神差，脉细数。再以六味地黄汤加黄芪15 g，丹参12 g，当归12 g，炙百部20 g，五味子10g，2天1剂水煎，分服3次服。10剂后，病情明显好转出院，3个月后随访未复发。
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4 讨论
肺心病病程迁延，反复发作，持续加重。患者长期处于缺氧状态，继发性红细胞增多，血液黏稠，血小板聚集，缺氧使肺血管收缩，血管阻力增加形成肺动脉高压。以致右心负荷加重，出现一系列以体循环瘀血为主的心衰体征，即是中医学认为的“瘀血证”。因此在肺心病的治疗中，积极予以降低血液黏稠度，防止微循环血小板聚集形成血栓至关重要。减轻患者瘀血状况，改善胃肠道、四肢及末梢组织的血液循环。即中医学的“活血化瘀法”。
肺心病急性发作期常合并感染，感染可加重肺循环阻力，致使肺组织供血不足，加重炎症。形成恶性循环。临床常表现出血瘀、痰浊等外邪化热之象，肺部感染和中医的痰热瘀阻肺在某种意义上是一致的，故以活血化瘀，清热祛痰治之。以达清热祛痰化瘀之功，血瘀兼里实热证者，以活血化瘀，攻下泄热治之，能改善肺循环及肠道传导功能，排出糟粕和代谢产物，使邪浊之气从大便排出，从而有效地控制感染，保持呼吸道通畅，纠正心衰。
, 百拇医药
肺心病乃本虚标实之证。虚指五脏气血、阴阳亏虚，血瘀则为标实。气与血关系密切，气为血之帅，血为气之母。气滞则血瘀，气虚无力推动血行，亦可致瘀，而血瘀又能使气滞、气耗，二者互为因果。五脏以心肺肾三脏虚损多见。故以补虚化瘀法治之，特别是在肺心病缓解期的治疗中尤其重要。据报道补虚化瘀可涵盖下列几个方面：增强患者机体的免疫功能。提高肾上腺皮质功能，抑制血小板的聚集，改善血液流变性，改善血流动力学，改善微循环等。临床证实，益气活血法治疗肺心病，既可增加心脏泵血功能及心排出量，提高心搏指数和心脏指数，改善心功能；又能起到降低血液黏稠性和凝固性，改善微循环的作用。从而降低外周阻力，增强组织器官的血液循环，改善组织缺血、缺氧状态。调整机体的免疫功能。肺心病出现水肿、心悸等症状时，与血脉瘀阻及心肾之阳气虚衰、水液停聚有关，故治以活血通脉，温阳利水。研究证实，活血通脉，温阳利水法具有降低血黏度，改善微循环，降低毛细血管通透性和减轻水肿的作用，同时还能扩张周围血管及肺小动、静脉，使回心血量减少，肺动脉压降低，从而减轻右心前后负荷，使心功能得到改善，且能降低呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的发生率。
总之，瘀血证在肺心病的急性发作期和缓解期已普遍存在，并对肺心病的恶化起了关键作用。因此活血化瘀法成为肺心病的重要治则，并贯穿肺心病治疗的全过程。临床上在中医辨证论治的前提下根据患者体质差异配方用药，同时分清标本缓急，急性发作期重在祛邪，治以活血化瘀，清热祛痰，攻下泄热；缓解期则以扶正固本，理气活血为主。临床只要辨证得法，正确运用活血化瘀法治疗，将会获得较好的疗效，对改善患者的临床症状，缩短疗程，提高其生活质量起到积极的作用。
参考文献：
[1]黄胜光，陈盂溪，肺心病瘀血机理与活血化瘀治疗的研究进展[J]，湖南中医学院学报，1991，11(1)：29, 百拇医药
中图分类号：R256.1 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2010)12-0014-02
肺源性心脏病(简称肺心病)是呼吸系统危害最突出的疾病之一。迄今发病率和死亡率都较高。属于祖国医学“肺胀”、“胸痹”、“水肿”等病的范畴，为本虚标实之证。研究发现瘀血证在肺心病的急性发作期和缓解期已普遍存在，并对肺心病的恶化起了关键作用。笔者治疗本病时在中医辨证的基础上，将活血化瘀法贯穿于整个治疗之中，每获良效。现报道如下。
1 对肺心病病因病机的认识
肺心病以咳嗽、咳痰、气喘、水肿四大症为特点，病位在肺，与心、脾、肾密切相关，属本虚标实之证。历代医家早有论述，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，《证治汇补·卷五·肺胀》曰：“肺胀者，…如痰挟瘀血碍气”。可见本病与血液关系密切。血液运行，依赖于肺气的推动，随气的升降遍布全身，肺又是血液气体交换的场所，全身血液都通过经脉而聚于肺，再输布于全身。血液进行气体交换的完成，又赖于肺的宣发肃降功能。肺的功能正常，则血液进行气体交换的功能才能正常，以维持人体新陈代谢的相对平衡。因反复感邪，病程迁延等原因导致肺功能失常，肺气不能正常地推动血液运行，则水停血滞，发为瘀血。现代医学病理解剖学证明，严重的肺部病变，造成肺毛细血管和横断面显著减少，血流阻力增加，导致肺动脉高压，右心室代谢性肥厚，进而右心衰竭，静脉系统和内脏大量淤血。同时，由于肺的严重病变导致换气功能障碍，形成低氧高碳酸血症，出现唇、舌、脉络发绀的瘀血征象；由于缺氧，引起红细胞代偿性增多，血黏度增高，亦可促成瘀血，故血瘀不但在肺心病的前期病变中就已存在，并对肺心病的形成、发展、恶化起到了关键的作用。由此可见，瘀血在肺心病中占有非常重要的地位。
, 百拇医药
2 分期治疗
无论中医学还是现代医学均认为肺心病急性发作期和缓解期血瘀证始终存在。因此活血化瘀法贯穿于整个治疗之中。临床根据肺心病急性发作期和缓解期分别论治。中医强调治病求本，遵循急者治其标、缓者治其本的原则。急性期以祛邪利气为要，缓解期则以扶正补虚、理气活血为主。
2·1 急性期 临床常见痰热瘀阻肺型和血瘀兼里实热型。
2·1·1 痰热瘀郁肺型 症见呼吸急促，喉中痰鸣，咳嗽阵作，痰黄稠粘，咳吐不利，烦躁不安，面唇青紫，口渴喜饮，汗出，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数，治以活血化瘀，清热祛痰。清热祛痰药常用黄芩、银花、连翘、芦根、浙贝母、桑白皮、瓜蒌等。活血化瘀选用川芎、当归、丹参、赤芍、桃仁、益母草等，或用麻杏石甘汤配伍活血化瘀药物。
2·1·2 血瘀兼里实热型 症见呼吸急促，腹胀满或胀痛，大便秘结，喉中痰鸣，咳嗽阵作，痰黄稠粘，咳吐不利，烦躁不安，面唇青紫，口渴喜饮，汗出，舌质暗红，苔黄干，脉滑数。治以攻下泄热法与活血化瘀法配伍。方用桃仁承气汤加减。
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2·2 缓解期 临床常见肺肾气虚、痰浊阻肺型和脾肾阳虚、水湿浸渍型。
2·2·1 肺肾气虚、痰浊阻肺型 症见咳喘不止，动则尤甚，痰多质稀，腰酸腿软，畏寒乏力，舌胖质暗、苔白滑，脉弦细，治以益气补虚、活血理气。常用黄芪、茯苓、熟地、山药、泽泻、丹皮、山萸肉、苏子、莱菔子、白芥子、款冬花、肉桂、制附片、丹参、赤芍、益母草等配伍。
2·2·2 脾肾阳虚、水湿浸渍型 症见咳嗽心悸，不得平卧，面色晦暗，四肢冷，浮肿少尿，舌胖质淡、苔滑腻，脉滑细。治以温阳利水、活血通脉。常用车前子、泽泻、茯苓、白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔梗，桂枝、干姜、制附片、丹参、赤芍、益母草等配伍。
3 典型病例
张某，女，72岁，于2001年n月6日人院。患者因反复咳嗽咳痰2。余年，胸闷、心悸5年，加重2天入院。3年前因咳嗽咳痰，胸闷、心悸在当地医院住院诊治，诊断为“肺心病，心衰”。经抗感染、强心、利尿及对症等治疗，住院19天，病情好转出院，出院后病情仍反复发作，均口服中西药(药名不祥)维持治疗。2天前，因感冒病情复发加重，经门诊中西医治疗无好转，故住院治疗。人院时患者咳嗽频作，呼吸急促不能平卧，咳吐黄稠痰，胸闷心悸，活动后症状加重，双下肢水肿，精神萎靡，小便黄少，大便2天未解，舌质淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。西医诊断：“肺心病，心衰Ⅱ度”。中医诊断：肺胀(痰热瘀郁肺兼里实热型)，治法：清热解毒、化瘀攻下。处方：桑白皮10 g，浙贝母12 g，黄芩10g，芦根20g，桔梗12 g，瓜蒌壳15 g，前胡15 g，桃仁12g，益母草20 g，枳实6 g，生大黄3 g。每天1剂，水煎，分3次服。5剂后，咳喘、心悸、水肿减轻，痰白易咯，能平卧，舌紫减轻，精神差，脉细数。再以六味地黄汤加黄芪15 g，丹参12 g，当归12 g，炙百部20 g，五味子10g，2天1剂水煎，分服3次服。10剂后，病情明显好转出院，3个月后随访未复发。
, 百拇医药
4 讨论
肺心病病程迁延，反复发作，持续加重。患者长期处于缺氧状态，继发性红细胞增多，血液黏稠，血小板聚集，缺氧使肺血管收缩，血管阻力增加形成肺动脉高压。以致右心负荷加重，出现一系列以体循环瘀血为主的心衰体征，即是中医学认为的“瘀血证”。因此在肺心病的治疗中，积极予以降低血液黏稠度，防止微循环血小板聚集形成血栓至关重要。减轻患者瘀血状况，改善胃肠道、四肢及末梢组织的血液循环。即中医学的“活血化瘀法”。
肺心病急性发作期常合并感染，感染可加重肺循环阻力，致使肺组织供血不足，加重炎症。形成恶性循环。临床常表现出血瘀、痰浊等外邪化热之象，肺部感染和中医的痰热瘀阻肺在某种意义上是一致的，故以活血化瘀，清热祛痰治之。以达清热祛痰化瘀之功，血瘀兼里实热证者，以活血化瘀，攻下泄热治之，能改善肺循环及肠道传导功能，排出糟粕和代谢产物，使邪浊之气从大便排出，从而有效地控制感染，保持呼吸道通畅，纠正心衰。
, 百拇医药
肺心病乃本虚标实之证。虚指五脏气血、阴阳亏虚，血瘀则为标实。气与血关系密切，气为血之帅，血为气之母。气滞则血瘀，气虚无力推动血行，亦可致瘀，而血瘀又能使气滞、气耗，二者互为因果。五脏以心肺肾三脏虚损多见。故以补虚化瘀法治之，特别是在肺心病缓解期的治疗中尤其重要。据报道补虚化瘀可涵盖下列几个方面：增强患者机体的免疫功能。提高肾上腺皮质功能，抑制血小板的聚集，改善血液流变性，改善血流动力学，改善微循环等。临床证实，益气活血法治疗肺心病，既可增加心脏泵血功能及心排出量，提高心搏指数和心脏指数，改善心功能；又能起到降低血液黏稠性和凝固性，改善微循环的作用。从而降低外周阻力，增强组织器官的血液循环，改善组织缺血、缺氧状态。调整机体的免疫功能。肺心病出现水肿、心悸等症状时，与血脉瘀阻及心肾之阳气虚衰、水液停聚有关，故治以活血通脉，温阳利水。研究证实，活血通脉，温阳利水法具有降低血黏度，改善微循环，降低毛细血管通透性和减轻水肿的作用，同时还能扩张周围血管及肺小动、静脉，使回心血量减少，肺动脉压降低，从而减轻右心前后负荷，使心功能得到改善，且能降低呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的发生率。
总之，瘀血证在肺心病的急性发作期和缓解期已普遍存在，并对肺心病的恶化起了关键作用。因此活血化瘀法成为肺心病的重要治则，并贯穿肺心病治疗的全过程。临床上在中医辨证论治的前提下根据患者体质差异配方用药，同时分清标本缓急，急性发作期重在祛邪，治以活血化瘀，清热祛痰，攻下泄热；缓解期则以扶正固本，理气活血为主。临床只要辨证得法，正确运用活血化瘀法治疗，将会获得较好的疗效，对改善患者的临床症状，缩短疗程，提高其生活质量起到积极的作用。
参考文献：
[1]黄胜光，陈盂溪，肺心病瘀血机理与活血化瘀治疗的研究进展[J]，湖南中医学院学报，1991，11(1)：29, 百拇医药