外剥内扎加黏膜松解术治疗环状混合痔80例临床观察
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摘 要：目的：观察外剥内扎加黏膜松解术治疗环状混合痔的临床疗效。 方法：将2008年10月~2010年10月采用外剥内扎加黏膜松解术治疗环状混合痔80例，并以传统外剥内扎术治疗的60例患者作为对照组，对比2组患者的疗效及并发症。 结果：2组临床疗效及术后出血无显著性差异(P>0.05)，但治疗组术后肛门狭窄及肛门水肿明显低于对照组(P<0.05)。 结论：外剥内扎加黏膜松解术治疗环状混合痔明显减少术后肛门狭窄、肛门水肿，避免了术后复发，缩短住院时间，减轻患者负担。
关键词：混合痔；手术；疗效
中图分类号：R266文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2011)03-0016-02
采用外剥内扎加黏膜松解术治疗环状混合痔80例，与传统外剥内扎术治疗环状混合痔60例进行疗效比较，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 治疗组80例、对照组60例，均为环状混合痔Ⅲ ～Ⅳ期，痔核分颗均在6颗以上患者。排除对象为18岁以下或65岁以上患者，妊娠或哺乳期妇女，合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神疾病者。2组年龄、病程、病情无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 骶管麻醉，取左侧或右侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛后探查，视环状混合痔自然分段情况及内、外痔环形占肛管粘膜情况，设计手术方式，一般混合痔自然分段明显且占肛周小的，行外剥内扎术：以弯钳夹齿线上内痔部分达肛门白线处，于外痔隆起适当处V形切开皮肤、皮下组织，显露曲张静脉，弯血管钳钝性剥离切除曲张静脉及增生结缔组织；10号丝线贯穿缝扎内痔基底部顶端，对合皮肤整齐，行“8”字结扎；切除结扎痔核上1/3组织，用同法处理其他点位痔核；修剪肛缘皮肤使平整。亚甲蓝合布比卡因行肛周皮下神经阻滞术，肛内凡士林纱条填塞，加压包扎。术后处理：半流质饮食，抗生素静滴，润肠通便，便后坐浴冲洗，每日换药，理疗。
1.2.2 治疗组 外剥内扎术与对照组一致。痔核之间保留黏膜不足0.5 cm，相邻结扎庤核之间张力大者行黏膜松解术：予电刀于结扎痔核之间纵行切开黏膜松解，注意切口延伸不宜过深，顶端达肛窦处以缓解黏膜张力为度，下缘达肛缘皮下；术后处理同对照组。
1.3 统计学方法 数据采用χ2检验进行分析。
2 疗效标准与治疗结果
2.1 疗效标准
2.1.1 临床疗效标准 以1994年出版的《中医病证诊断疗效标准》为标准。治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔核变小；未愈：症状、体征均无变化[1]。
2.1.2 并发症评分标准
2.1.2.1 肛门狭窄的评分标准 0分：无狭窄；1分：轻度狭窄，大便变细，指诊时食指能通过，但肛门口较紧；2分：中度狭窄，大便排出困难，指诊时食指通过较困难；3分：重度狭窄，大便排出极困难，指诊时食指不能纳入肛内[2]。
2.1.2.2 出血评分标准 0分：无出血；1分：出血，手纸上可见血迹；2分：便后滴血；3分：喷射状出血。
2.1.2.3 肛门水肿的标准 0分：无水肿；1分：轻度水肿(<1/4肛周面积)；2分：中度水肿(1/4～1/2肛周面积)；3分：重度水肿(>1/2肛周面积)。
2.2 治疗结果 见表1、表2。
由表1和表2可见治疗组和对照组在治愈率及术后出血上无明显差异；在术后水肿、肛门狭窄并发症程度上比较有明显差异(P<0.05)。表明术后并发症发生程度及发生率治疗组明显低于对照组。其中对照组肛门狭窄病例，后经定期扩肛后治愈，明显水肿病例均作修剪处理。治疗组手术患者均未出现严重并发症。
3 讨论
混合痔是指痔位于齿状线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔[3]，是痔疮发展的最后阶段，手术目的是治愈痔疾，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能[4]。
传统外剥内扎术手术创面大，用于治疗环状混合痔时常出现术后肛门狭窄、肛门水肿、切口有不同程度的疼痛等并发症。1998年意大利学者longo提出通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的手术方法(PPH)[5]，该方法可以使脱垂肛垫复位，同时阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩，痔吻合器切除术很好地保护了肛门功能，并能使脱垂的肛垫复位，操作简便，术后痛苦较小，但PPH手术也有它的缺点，首先吻合器费用昂贵，且手术具有一定的并发症，所以PPH应当只是对传统手术方法的一种补充，而不是取代[6]；其次，2006版的痔的临床治疗指南指出PPH手术适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔，适应症范围相对小，对外痔为主的混合痔和单个脱垂的内痔不宜进行PPH手术[7]。
目前环状混合痔的治疗方法种类繁多，传统的外剥内扎术不断结合其他术式作为补充，而新兴的保留肛垫或齿线术渐成潮流。在选择手术方式时，必须充分兼顾治疗彻底性和保护肛门功能，采用个体化手术方案，才能达到最佳的治疗效果。环状混合痔的临床治疗既要保证疗效，一次性消除病患，又要最大限度地保护肛门的正常功能。因其外痔部分环状连接，痔核内多伴有无数小血栓、增生曲张的静脉丛及广泛的结缔组织增生，内痔部分也广泛地粘连。传统的外剥内扎术治疗彻底，但保留的肛管上皮及粘膜相对较少，肛垫切除较多，术后肛门生理结构和功能有一定的损伤，易出现肛管狭窄导致排便困难，创面过大或肛门水肿，愈合时间长。
本术式优点：此方法操作简单，松解了结扎痔核之间的黏膜桥，减少了张力，经疤痕填塞扩大了肛管内径，保证了肛门舒张功能。既避免了单纯外剥内扎术因肛管直肠黏膜纵形切除过多造成肛门狭窄的弊端，又避免了术后肛门水肿，减少了术后复发，并缩短住院时间，减轻患者负担。
本术式应注意几点：(1)术中查清痔的分布，设计好外剥内扎部位，以及保留肛管、黏膜桥的部位及数量。一般做2～4个粘膜切口，保留皮桥宽度>0.5 cm、黏膜桥>0.3 cm；(2)尽量不损伤齿状线，保留其原有的功能；(3)行粘膜松解切口时最好使用电刀以防止粘膜出血；(4)松解切口深度不宜超过外括约肌浅层；(5)内痔缝扎线不宜在同一水平面，防止直肠下段狭窄。
参考文献：
[1]ZY/T001.1~001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[2]李敏，唐学贵，吴至久，等.外剥内扎加弧形切口皮桥游离术皮桥游离术治疗女性前位痔50例疗效观察[J].中国肛肠病杂志，2009，29(5)：32.
[3]吕厚山.结肠与直肠外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：158.
[4]张庆荣.肛管大肠手术图解[M] ......
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