赵淳教授中西医结合救治严重心律失常经验(2)
4.2.2 心脉瘀阻 证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，入夜尤甚，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、牛膝、红花、柴胡、生地黄、桃仁、枳壳、甘草、桔梗、川芎。或选用通心络胶囊、步长脑心通胶囊等口服；或血必净、丹参注射液静脉滴注。
4.2.3 痰火扰心 证候：心悸胸闷，时作时止，烦躁易惊，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、枳实、大枣。
4.2.4 气阴耗伤 证候：心悸不宁，气短懒言、神疲乏力、夜寐不安、自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细，或见数、疾、促、代或雀琢。治法：益气养阴，宁心复脉。方药：生脉散加味。药用人参、麦冬、五味子或选用生脉、参麦注射液静脉滴注；或口服参松养心胶囊。
4.2.5 阴虚火旺 证候：心悸而烦，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，形体消瘦，夜寐多梦，口渴舌燥，舌红少苔，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹。药用：人参、玄参、丹参、天冬、麦冬、生地、桔梗、当归，生地，远志，酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓。
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4.2.6 心肾阳虚 证候：心悸眩晕，面色苍白，形寒肢冷，唇甲色淡，胸闷喘息，不能平卧，甚则突然昏仆，四肢震颤，目陷口张，舌质淡白，脉微欲绝或沉细而数。治法：温阳通经，生脉益气。方药：益元汤加减。药用炙附子、干姜、人参、麦冬、五味子、知母、艾叶、炙甘草、桂枝。或选用心宝丸，芪苈强心胶囊口服；或用参附注射液和参麦注射液静脉滴注。
4.2.7 心血不足 证候：心悸头晕，面色不华，倦怠乏力，失血过多或遇劳时发。舌质淡脉沉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。药用：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。
5 病案举隅
患者杨某，女，86岁。因“反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20 d。”于2009年7月15日收住ICU。现症：喘促，动则加剧，乏力明显。时有言语错乱，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52 mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，嗜睡呆滞，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。7月15日心电图：①窦性停搏(最长R-R间期2.4 s)；②偶见窦性下传伴P-R延长；③频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；④完全性右束支传导阻滞；甲状腺功能测定：TSH>100.0 uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，FT3 0.426 pmol/L。中医诊断：心 悸(心脾肾阳衰，水湿痰瘀互结)。西医诊断：(1)严重缓慢性心律失常(窦性停搏、交界性逸搏心律)；(2)甲状腺功能减退危象，甲减性心脏病；(3)高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，全心增大，心功能4级，全心衰Ⅲ°；(4)老年性肺炎。
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中西医结合救治经过：予严密监护生命体征；7月15日09：48起，治以回阳救阴，活血化瘀通络；先静脉注射参附注射液50 mL，继以100 mL/d静滴，并予参麦注射液100 mmL/d静滴，丹参注射液20 mL加入5%GS液100 mL静滴，1次/d；7月15日12：50紧急安置临时心脏起搏器，将起搏心率调至55~60次/min。口服心宝丸，6丸/次，2次/d；参松养心胶囊3粒/次，3次/d。7月16日~7月22日加强温阳利水，予四逆汤合五苓散化裁，每日1剂，分3次口服，180 mL/次，药用：黑附片60 g(开水先煎4 h)，干姜6 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙麻黄6 g，细辛6 g(后下)，桂枝12 g，赤芍12 g，泽泻30 g，猪苓30 g，车前子30 g(包煎)，生薏苡仁30 g，红花6 g，泽兰15 g，益母草15 g，大枣30 g，炙甘草15 g。同时处理原发病：(1)治疗甲减危象，予左甲状腺素片口服；(2)治疗高血压、心衰、防治动脉粥样硬化：予缬沙坦胶囊、呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷，阻止心脏重构；(3)抗血小板聚集予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷；抗凝予低分子肝素钙；降脂稳斑予阿托伐他汀钙片。控制感染，静脉予亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗老年性肺炎。
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经上述救治，患者病情逐日好转，生命体征平稳。7月21日起患者持续自主窦性心律，于23日撤除心脏起搏器。至7月28日老年性肺炎和心衰已控制。7月29日心电图：(1)窦性心动过缓，HR 56次/min；(2)Ⅰ°房室传导阻滞；8月4日甲状腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66 mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿啰音。HR 65次/min，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。
体会：(1)本病例紧急行临时心脏起搏器安置术，防治心脏骤停，是抢救成功的先决条件，为后续救治奠定了基础；(2)辨病与辨证相结合，中西医结合综合治疗是救治成功的关键。据辨证使用现代中药制剂，如静脉予参附、参麦、丹参注射液，口服心宝丸、参松养心胶囊及温阳利水、化瘀通络中药煎剂，并配合现代医学综合救治措施，结果使致命性窦性停搏得以转为窦性心律，心力衰竭得以纠正。因考虑可能给患者带来新的心律失常等副作用，故本病例未使用异丙肾上腺素、阿托品注射液等西医常规治疗缓慢心律失常的药物；(3)及时完善相关检查，动态监测生命体征、为调整治疗方案提供了重要依据。为针对病因治疗、消除诱因起到了“治病求本”的作用。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1349.
[2]中华医学会.临床诊疗指南•急诊医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：207~208.
(收稿日期：2011-02-01), 百拇医药(唐彬 张磊 张俊麒)
4.2.3 痰火扰心 证候：心悸胸闷，时作时止，烦躁易惊，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、枳实、大枣。
4.2.4 气阴耗伤 证候：心悸不宁，气短懒言、神疲乏力、夜寐不安、自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细，或见数、疾、促、代或雀琢。治法：益气养阴，宁心复脉。方药：生脉散加味。药用人参、麦冬、五味子或选用生脉、参麦注射液静脉滴注；或口服参松养心胶囊。
4.2.5 阴虚火旺 证候：心悸而烦，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，形体消瘦，夜寐多梦，口渴舌燥，舌红少苔，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹。药用：人参、玄参、丹参、天冬、麦冬、生地、桔梗、当归，生地，远志，酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓。
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4.2.6 心肾阳虚 证候：心悸眩晕，面色苍白，形寒肢冷，唇甲色淡，胸闷喘息，不能平卧，甚则突然昏仆，四肢震颤，目陷口张，舌质淡白，脉微欲绝或沉细而数。治法：温阳通经，生脉益气。方药：益元汤加减。药用炙附子、干姜、人参、麦冬、五味子、知母、艾叶、炙甘草、桂枝。或选用心宝丸，芪苈强心胶囊口服；或用参附注射液和参麦注射液静脉滴注。
4.2.7 心血不足 证候：心悸头晕，面色不华，倦怠乏力，失血过多或遇劳时发。舌质淡脉沉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。药用：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。
5 病案举隅
患者杨某，女，86岁。因“反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20 d。”于2009年7月15日收住ICU。现症：喘促，动则加剧，乏力明显。时有言语错乱，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52 mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，嗜睡呆滞，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。7月15日心电图：①窦性停搏(最长R-R间期2.4 s)；②偶见窦性下传伴P-R延长；③频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；④完全性右束支传导阻滞；甲状腺功能测定：TSH>100.0 uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，FT3 0.426 pmol/L。中医诊断：心 悸(心脾肾阳衰，水湿痰瘀互结)。西医诊断：(1)严重缓慢性心律失常(窦性停搏、交界性逸搏心律)；(2)甲状腺功能减退危象，甲减性心脏病；(3)高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，全心增大，心功能4级，全心衰Ⅲ°；(4)老年性肺炎。
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中西医结合救治经过：予严密监护生命体征；7月15日09：48起，治以回阳救阴，活血化瘀通络；先静脉注射参附注射液50 mL，继以100 mL/d静滴，并予参麦注射液100 mmL/d静滴，丹参注射液20 mL加入5%GS液100 mL静滴，1次/d；7月15日12：50紧急安置临时心脏起搏器，将起搏心率调至55~60次/min。口服心宝丸，6丸/次，2次/d；参松养心胶囊3粒/次，3次/d。7月16日~7月22日加强温阳利水，予四逆汤合五苓散化裁，每日1剂，分3次口服，180 mL/次，药用：黑附片60 g(开水先煎4 h)，干姜6 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙麻黄6 g，细辛6 g(后下)，桂枝12 g，赤芍12 g，泽泻30 g，猪苓30 g，车前子30 g(包煎)，生薏苡仁30 g，红花6 g，泽兰15 g，益母草15 g，大枣30 g，炙甘草15 g。同时处理原发病：(1)治疗甲减危象，予左甲状腺素片口服；(2)治疗高血压、心衰、防治动脉粥样硬化：予缬沙坦胶囊、呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷，阻止心脏重构；(3)抗血小板聚集予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷；抗凝予低分子肝素钙；降脂稳斑予阿托伐他汀钙片。控制感染，静脉予亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗老年性肺炎。
, http://www.100md.com
经上述救治，患者病情逐日好转，生命体征平稳。7月21日起患者持续自主窦性心律，于23日撤除心脏起搏器。至7月28日老年性肺炎和心衰已控制。7月29日心电图：(1)窦性心动过缓，HR 56次/min；(2)Ⅰ°房室传导阻滞；8月4日甲状腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66 mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿啰音。HR 65次/min，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。
体会：(1)本病例紧急行临时心脏起搏器安置术，防治心脏骤停，是抢救成功的先决条件，为后续救治奠定了基础；(2)辨病与辨证相结合，中西医结合综合治疗是救治成功的关键。据辨证使用现代中药制剂，如静脉予参附、参麦、丹参注射液，口服心宝丸、参松养心胶囊及温阳利水、化瘀通络中药煎剂，并配合现代医学综合救治措施，结果使致命性窦性停搏得以转为窦性心律，心力衰竭得以纠正。因考虑可能给患者带来新的心律失常等副作用，故本病例未使用异丙肾上腺素、阿托品注射液等西医常规治疗缓慢心律失常的药物；(3)及时完善相关检查，动态监测生命体征、为调整治疗方案提供了重要依据。为针对病因治疗、消除诱因起到了“治病求本”的作用。
参考文献：
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1349.
[2]中华医学会.临床诊疗指南•急诊医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：207~208.
(收稿日期：2011-02-01), 百拇医药(唐彬 张磊 张俊麒)