陈权主任治疗慢性肾脏病用药经验(1)
关键词：陈权；名中医；慢性肾脏病；用药经验
中图分类号：R256.51 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2011)06-0011-03
陈权主任医师是山东省临沂市人民医院首席中医专家，全国第四批老中医药专家师承指导老师，山东省名中医，从事中医工作30余年，在治疗慢性肾脏病方面有较深的造诣，形成了独特的用药经验，笔者有幸跟师学习，现将陈权主任医师治疗慢性肾脏病(CKD)药经验浅述如下。
1 黄芪
黄芪味甘，性温，益气健脾，利水消肿、生肌，补肺固表，升发元气，托毒排脓，为治疗慢性肾脏病(CKD)最常用的药物之一。王好古《汤液本草•卷之三•草部》谓其为“足少阴、命门之剂，……补肾脏元气”。黄芪治疗慢性肾脏病主要通过以下4个途径：一是直接补肾脏元气；二是补中升气，使肾受荫；三是益肾气化阴；四是补气利水，助膀胱气化[1]。现代药理学研究认为，黄芪可促进肾病综合征患者蛋白质合成，提高血浆蛋白水平，改善蛋白质及脂肪代谢紊乱，通过调节血管加压素来改善肾病综合征患者的水钠潴留状态。能明显降低糖尿病大鼠的血糖、糖化血红蛋白、抑制肾脏肥大、减少尿微量白蛋白排出、减少肿瘤坏死因子a(TNFa)、纠正过高的血浆渗透压、减慢肾小球基底膜增厚[2]；可以增加实验动物的免疫反应，促进动物对病毒诱导产生干扰素的能力，同时增强动物网状内皮系统的吞噬能力，在富含蛋白的饮食中明显增加蛋白的合成率，使血浆白蛋白维持正常水平[3]；能够降低5/6肾脏切除大鼠肌肝和尿素氮的含量，提高肾小球滤过率，减轻病理改变，促进肾功能衰竭的肾脏代谢，最大限度地发挥其代偿功能，保护和改善残余肾单位的功能[4]。陈主任在临床治疗上，黄芪常重用，一般用30 g～60 g，甚至80 g以上。
, http://www.100md.com
张璐在《本经逢原》中叙述到：“黄芪，能补五脏诸虚……同人参则益气，同当归则补血，同白术、防风则运脾湿，同防己、防风则祛风湿，同桂枝、附子则治卫虚、亡阳汗不止。” 陈主任认为，在临床上辨证配伍使用黄芪，可起到不同的疗效。
1.1 黄芪配当归 《本草新编》曰：“有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。夫当归原能生血，何藉黄芪，不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生，……黄芪一两、当归二钱，名补血汤”。黄芪与当归，是常用的补气养血活血药物，该药对既可独立成方，又可以此药对为基础组方或配入其他方剂中使用。黄芪配当归能够利水消肿，改善肾病患者蛋白质、脂质和糖代谢紊乱，延缓慢性肾脏疾病进展，防治急性肾小管坏死，已被广泛运用于多种肾脏疾患。陈主任在肾脏病的治疗中常在当归补血汤的基础上配伍熟地、肉桂等补血之药，起到补气生血之效，配伍川芎、丹参等活血之品则起补气活血之功。
1.2 黄芪配白术 黄芪甘温，补肾中元气，白术甘苦温性燥，益气健脾燥湿利水，止汗，安胎。洁古云：白术除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热，去诸经之湿，理胃。药理作用为调整胃肠运动功能、抗溃疡、保肝、增强机体免疫功能、抗应激、增强造血功能等作用；利尿，抗氧化、延缓衰老、降血糖、抗凝血、抗肿瘤等作用。两药相配，健中气，益肾气，脾肾双补，治疗慢性肾脏病调补脾肾的主要药物，尤其对顽固性蛋白尿、水肿，低蛋白血症、肾性贫血为必用之品。配伍少量防风，名之曰玉屏风散，治疗CKD表虚多汗，易感冒者尤效。
, 百拇医药
1.3 黄芪配山萸肉 山萸肉，酸、涩，微温。其性温而不燥，补而不峻，既能补肾益精，又能温肾助阳，能补能涩，是一味平补阴阳的药品。《名医别录》谓其为：“安五脏，通九窍，止小便利。”清代《本草新编》载：“补阴之药……也惟山萸，大补肝肾专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠。”与黄芪配伍，治CKD肾虚不摄，封藏失职，精脱气陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、多汗、贫血、耳聋等。
2 大黄
大黄味苦性寒，以其泻热毒，破积滞，行瘀血，通肠胃，凉血通经。《医学衷中参西录》云：“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。”《本经》谓其：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《日华子本草》称其：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热痰，利大小便，并敷-切疮疖痈毒。”以大黄治疗肾脏病，除用其荡涤肠胃积滞，通腑气泻大便外，更重要的在于取其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破”之性来清利下焦湿浊瘀阻，“荡涤积垢，犁庭扫穴之功”以使气化恢复，水道通畅，水气清浊，各行其道，消除蛋白尿、水肿，清湿热，行血气，减轻肾脏损害。现代药理研究认为，大黄有抑菌抗病毒、消炎镇痛、止血、抗凝血、降低血液黏滞度，提高血浆渗透压的作用，可以减少脂质的沉积，抑制血管紧张素转换酶，促进氮代谢、纠正氮质血症、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，改善肾功能，显著降低血小板粘附与聚集的作用和双向调节血压及免疫调节功能等。大黄还能抑制肾小球系膜的生长，并可有效地降低肾小管上皮细胞的增殖，增加肾血流量与肾小球滤过率，故对肾功能衰竭有防治作用。进一步研究证实大黄中的蒽醌能抑制亢进状态细胞的代谢，在减轻细胞氧耗量的同时，蒽醌还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响；同时大黄素对血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用。从而揭示了大黄有减少肾硬化、延缓慢性肾功能衰竭的作用[4]。
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导师认为，大黄治疗CKD，可应用于病程的各阶段，一般用熟大黄5～10 g，不必后下。便秘者，可以单味泡服，或生大黄后下煎服。
2.1 大黄配水蛭、土鳖 祛瘀消癥，推陈致新之功倍增，仿《金匮要略》大黄[XCB7.TIF;%115%115]虫丸治瘀血内积，干血成痨；《圣惠方》大黄丸治骨蒸痨，胁下痃癖，用于CKD，肾功能不全者，抗凝、降脂、增加肾血流量、恢复受损肾单位，减轻肾脏肾单位硬化，保护残存肾单位，延缓其病程进展有良好效果。
2.2 大黄配附子、细辛 大黄苦降通泻，细辛、附子辛温，温里散寒，共成温散寒凝，苦辛通降之用，况附子大热可制大黄之苦寒，而存其走泄之用；大黄苦寒以制附子之热，而存其温通之性，两药一寒一热，相反相成，温阳活血、泻浊解毒，共成温通之剂，如《金匮要略》名方大黄附子汤。临床对肾阳衰微无以温阳化气、利水排毒之湿毒瘀滞或浊邪泛逆均可选用。
2.3 大黄配人参 徐灵胎言：“如大黄与人参同用，大黄必然逐去坚积，决不反伤正气，人参自然充盈正气，决不反补邪气”，两者合用，可起到益气活血、泻浊解毒之功。再配以补益脾肺，益气升阳，托毒运毒的黄芪，更具振奋肾气、摄精排浊之功。大黄配干姜脾胃同治，寒热平调，一守一走，相辅相成，温脾清胃，治CKD、尿毒症脾肾阳虚，湿浊瘀滞，寒热虚实错杂之呕逆纳呆，口中尿味，便秘口苦之胃热脾寒，可缓解病情。
2.4 大黄配川芎 苦降辛窜，散泻并用，大黄苦寒通降，清热解毒，攻下一切实热结毒；川芎辛温香窜，行气活血，宣通一切经络郁滞。两药相伍，用于治疗CKD湿热瘀毒壅滞，高血压、高血脂、顽固性蛋白尿、血尿不除，尿素氮、肌酐难降者效确。, http://www.100md.com(李玲 苗德光 袁泉)
中图分类号：R256.51 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2011)06-0011-03
陈权主任医师是山东省临沂市人民医院首席中医专家，全国第四批老中医药专家师承指导老师，山东省名中医，从事中医工作30余年，在治疗慢性肾脏病方面有较深的造诣，形成了独特的用药经验，笔者有幸跟师学习，现将陈权主任医师治疗慢性肾脏病(CKD)药经验浅述如下。
1 黄芪
黄芪味甘，性温，益气健脾，利水消肿、生肌，补肺固表，升发元气，托毒排脓，为治疗慢性肾脏病(CKD)最常用的药物之一。王好古《汤液本草•卷之三•草部》谓其为“足少阴、命门之剂，……补肾脏元气”。黄芪治疗慢性肾脏病主要通过以下4个途径：一是直接补肾脏元气；二是补中升气，使肾受荫；三是益肾气化阴；四是补气利水，助膀胱气化[1]。现代药理学研究认为，黄芪可促进肾病综合征患者蛋白质合成，提高血浆蛋白水平，改善蛋白质及脂肪代谢紊乱，通过调节血管加压素来改善肾病综合征患者的水钠潴留状态。能明显降低糖尿病大鼠的血糖、糖化血红蛋白、抑制肾脏肥大、减少尿微量白蛋白排出、减少肿瘤坏死因子a(TNFa)、纠正过高的血浆渗透压、减慢肾小球基底膜增厚[2]；可以增加实验动物的免疫反应，促进动物对病毒诱导产生干扰素的能力，同时增强动物网状内皮系统的吞噬能力，在富含蛋白的饮食中明显增加蛋白的合成率，使血浆白蛋白维持正常水平[3]；能够降低5/6肾脏切除大鼠肌肝和尿素氮的含量，提高肾小球滤过率，减轻病理改变，促进肾功能衰竭的肾脏代谢，最大限度地发挥其代偿功能，保护和改善残余肾单位的功能[4]。陈主任在临床治疗上，黄芪常重用，一般用30 g～60 g，甚至80 g以上。
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张璐在《本经逢原》中叙述到：“黄芪，能补五脏诸虚……同人参则益气，同当归则补血，同白术、防风则运脾湿，同防己、防风则祛风湿，同桂枝、附子则治卫虚、亡阳汗不止。” 陈主任认为，在临床上辨证配伍使用黄芪，可起到不同的疗效。
1.1 黄芪配当归 《本草新编》曰：“有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。夫当归原能生血，何藉黄芪，不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生，……黄芪一两、当归二钱，名补血汤”。黄芪与当归，是常用的补气养血活血药物，该药对既可独立成方，又可以此药对为基础组方或配入其他方剂中使用。黄芪配当归能够利水消肿，改善肾病患者蛋白质、脂质和糖代谢紊乱，延缓慢性肾脏疾病进展，防治急性肾小管坏死，已被广泛运用于多种肾脏疾患。陈主任在肾脏病的治疗中常在当归补血汤的基础上配伍熟地、肉桂等补血之药，起到补气生血之效，配伍川芎、丹参等活血之品则起补气活血之功。
1.2 黄芪配白术 黄芪甘温，补肾中元气，白术甘苦温性燥，益气健脾燥湿利水，止汗，安胎。洁古云：白术除湿益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热，去诸经之湿，理胃。药理作用为调整胃肠运动功能、抗溃疡、保肝、增强机体免疫功能、抗应激、增强造血功能等作用；利尿，抗氧化、延缓衰老、降血糖、抗凝血、抗肿瘤等作用。两药相配，健中气，益肾气，脾肾双补，治疗慢性肾脏病调补脾肾的主要药物，尤其对顽固性蛋白尿、水肿，低蛋白血症、肾性贫血为必用之品。配伍少量防风，名之曰玉屏风散，治疗CKD表虚多汗，易感冒者尤效。
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1.3 黄芪配山萸肉 山萸肉，酸、涩，微温。其性温而不燥，补而不峻，既能补肾益精，又能温肾助阳，能补能涩，是一味平补阴阳的药品。《名医别录》谓其为：“安五脏，通九窍，止小便利。”清代《本草新编》载：“补阴之药……也惟山萸，大补肝肾专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠。”与黄芪配伍，治CKD肾虚不摄，封藏失职，精脱气陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、多汗、贫血、耳聋等。
2 大黄
大黄味苦性寒，以其泻热毒，破积滞，行瘀血，通肠胃，凉血通经。《医学衷中参西录》云：“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。”《本经》谓其：“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《日华子本草》称其：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞、水气，四肢冷热不调，温瘴热痰，利大小便，并敷-切疮疖痈毒。”以大黄治疗肾脏病，除用其荡涤肠胃积滞，通腑气泻大便外，更重要的在于取其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破”之性来清利下焦湿浊瘀阻，“荡涤积垢，犁庭扫穴之功”以使气化恢复，水道通畅，水气清浊，各行其道，消除蛋白尿、水肿，清湿热，行血气，减轻肾脏损害。现代药理研究认为，大黄有抑菌抗病毒、消炎镇痛、止血、抗凝血、降低血液黏滞度，提高血浆渗透压的作用，可以减少脂质的沉积，抑制血管紧张素转换酶，促进氮代谢、纠正氮质血症、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，改善肾功能，显著降低血小板粘附与聚集的作用和双向调节血压及免疫调节功能等。大黄还能抑制肾小球系膜的生长，并可有效地降低肾小管上皮细胞的增殖，增加肾血流量与肾小球滤过率，故对肾功能衰竭有防治作用。进一步研究证实大黄中的蒽醌能抑制亢进状态细胞的代谢，在减轻细胞氧耗量的同时，蒽醌还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响；同时大黄素对血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用。从而揭示了大黄有减少肾硬化、延缓慢性肾功能衰竭的作用[4]。
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导师认为，大黄治疗CKD，可应用于病程的各阶段，一般用熟大黄5～10 g，不必后下。便秘者，可以单味泡服，或生大黄后下煎服。
2.1 大黄配水蛭、土鳖 祛瘀消癥，推陈致新之功倍增，仿《金匮要略》大黄[XCB7.TIF;%115%115]虫丸治瘀血内积，干血成痨；《圣惠方》大黄丸治骨蒸痨，胁下痃癖，用于CKD，肾功能不全者，抗凝、降脂、增加肾血流量、恢复受损肾单位，减轻肾脏肾单位硬化，保护残存肾单位，延缓其病程进展有良好效果。
2.2 大黄配附子、细辛 大黄苦降通泻，细辛、附子辛温，温里散寒，共成温散寒凝，苦辛通降之用，况附子大热可制大黄之苦寒，而存其走泄之用；大黄苦寒以制附子之热，而存其温通之性，两药一寒一热，相反相成，温阳活血、泻浊解毒，共成温通之剂，如《金匮要略》名方大黄附子汤。临床对肾阳衰微无以温阳化气、利水排毒之湿毒瘀滞或浊邪泛逆均可选用。
2.3 大黄配人参 徐灵胎言：“如大黄与人参同用，大黄必然逐去坚积，决不反伤正气，人参自然充盈正气，决不反补邪气”，两者合用，可起到益气活血、泻浊解毒之功。再配以补益脾肺，益气升阳，托毒运毒的黄芪，更具振奋肾气、摄精排浊之功。大黄配干姜脾胃同治，寒热平调，一守一走，相辅相成，温脾清胃，治CKD、尿毒症脾肾阳虚，湿浊瘀滞，寒热虚实错杂之呕逆纳呆，口中尿味，便秘口苦之胃热脾寒，可缓解病情。
2.4 大黄配川芎 苦降辛窜，散泻并用，大黄苦寒通降，清热解毒，攻下一切实热结毒；川芎辛温香窜，行气活血，宣通一切经络郁滞。两药相伍，用于治疗CKD湿热瘀毒壅滞，高血压、高血脂、顽固性蛋白尿、血尿不除，尿素氮、肌酐难降者效确。, http://www.100md.com(李玲 苗德光 袁泉)