张沛霖主任诊治疾病特色介绍
(昆明市延安医院针推理疗科， 云南 昆明 650041)关键词：名医经验；诊治特色；张沛霖
中图分类号：R24文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2011)07-0005-03
张沛霖主任是云南省名中医，全国第一、三、四批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事临床及科研60余载，笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将导师临床诊治疾病特色介绍如下。
1 望诊特色
除常规望诊外，张老师还注重尺骨小头的望诊，该处为手少阳、太阳经循行所过的部位，尺骨小头凸出，排除身体瘦小等生理因素外，还要考虑头颈部疾病。足部内外踝处如有非外伤性肿胀，观察显示多为腰部疾病，如出现局部有异常凹陷，则提示神经血管或有损伤。正常状态下足大趾自然向外伸直略翘，如出现大趾背伸考虑厥阴病，下垂无力考虑太阴病。
2 切诊特色
2.1 脉诊 《难经》曾解释“独取寸口脉以决五藏六府死生吉凶”的理由。《脉经》将寸口脉分成寸、关、尺三部，用以候人体上、中、下三部及五脏的盛衰。后世独尊寸口脉，并发展到二十八脉，三十二脉等非常细微的脉象，使学医者难以掌握。张老师言脉象微妙，初学者难以凭脉辨证，宜熟悉掌握提纲脉。张老师将脉象归为大、小、浮、沉、滑、涩。大小即强弱虚实，便于定性；浮沉示升降；滑涩提示气血滑利度。脉象有候全身整体和候局部两种作用。只有与具体的病症相结合，脉象才具有特异性，即在定位的基础上，才有定量的意义。在浮脉中辨洪、大、弦、滑、长；在沉脉中辨细、弱脉。腕部脉只是对疾病进行初步的定位、定性、定量。还需与上部脉(耳前脉)，下部脉(趺阳脉太溪脉太冲脉)进行比较，近一步收集经络体征综合判断，才能确定经络脏腑证候用以指导治疗。张老师说在经络循行线上的浅表小动脉的搏动情况是有诊断价值的。如“耳前脉”上冲头维(即上三部脉之天部脉)见于气火上冲之头面部疼痛，“耳前脉”(即上三部脉之人部脉)微见于气血不足之头昏痛，耳鸣。“趺阳脉”和缓示胃气强盛，“趺阳脉”洪大长过太冲见于厥阴风动，“趺阳脉”微绝见于阳明经瘀阻不通或阳明经气亏虚。在切诊中突出天人地三部脉诊，左右比较，上下比较，坐卧比较。比较脉的强弱大小，滑涩。左右寸口脉比较定大体病位；上下比较，(耳前寸口脉比较，寸口趺阳太溪脉比较)定阴阳气血虚实；坐卧寸口脉比较测预后。正常人卧位脉较坐位大，因气血流通阻力减小之故，从中可测气机升降。
2.2 穴位切诊与验证有选择的穴位切诊，属经络阳性体征的收集，是用按压切循的方法在穴位及穴位周围查找有无压痛、皮下结节、皮下组织有无隆起、凹陷、松弛、肌肉是否紧张、皮肤温度有无异常，借以判断经络和脏腑病变的部位和性质。张沛霖主任说：穴位的饱满与否，医生手下是能体会出的，穴位空虚，多示本经经气不足或有瘀阻。张老师临床非常重视颞侧少阳经循行处的切诊。该处是阳明、少阳、太阳经交会的部位。头维、悬颅、悬厘、曲鬓，率谷、角孙、天冲、通天、络却等重要穴位分布在此。言其重要，是因为这些穴位对脑病，部分疑难病有较好的疗效。在帕金森氏病的患者中，头维穴肿，压之有波动感。长期偏头痛的患者，重症面瘫的患者悬颅穴一线也有肿胀，压痛。在一些中风患者和脊髓病患者中，率谷、天冲穴显示空虚。
3 探索穴位
张老师在早年从事针刺麻醉的基础上，结合解剖学知识对穴位的定位主治有独到认识。曾与昆明物理研究所协作设计开发出“体表红外线经穴测温仪”，用以测试体表穴位红外线温度与针灸治疗的辨证关系。可以为临床治疗提供辨证参考。在穴位之标准定位上下循经络反复探查，寻找确切定位。张老师一直强调穴位是看得见摸得到的，是针灸医生四诊需具备的技能。以往研究已经表明腧穴与非腧穴间在形态结构、生物物理、病理反应等方面存在差异，表现在穴位皮肤的色泽，张力异常，皮下组织形成结节，凹凸不平，摩擦感，抵抗感，粘滞感等。如悬钟穴在外踝尖上3寸，当腓骨后缘与腓骨长短肌腱之间凹陷处。张老师取该穴从足外踝循腓骨上探至凹陷处定穴，不一定在外踝尖上3寸并言悬钟的3种刺法：本经直刺；朝向阳明经为《甲乙经》刺法；《甲乙经》定位悬钟在足外踝上3寸动者脉中，足三阳络，按之阳明脉绝乃取之。按现行教材定位悬钟是切不到脉动的，需朝阳明方向才能切到胫前动脉的搏动；朝向太阳经刺，则与跗阳穴功效近。如中渚穴为手少阳三焦经的输穴，常规直刺0.3～0.5寸；也有向液门穴透刺，用以治疗耳病，张老师言该穴以针尖进至皮肤即可，约0.1～0.2寸，其效方彰。
4 刺法
张老师的针刺手法貌似简单，但要求高。无痛进针，在不需要疼痛作为治疗目的时，尽量排除疼痛对机体的不良刺激。一针到位(穴为有深度)，一穴多针，得气为度。一针得气，得气之针提插时会有抵抗的感觉。如第一针未得气，再进一针，至三针四针甚或更多(刺激量少量累加，达到有效刺激量的最低值--阈值)。《灵枢·邪气脏府病形》云：“黄帝曰：刺之有道乎？岐伯答曰：刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针游于巷，中肉节即皮肤痛。补泻反则病益笃，中筋则筋缓，邪气不出，与其真相搏，乱而不去，反还内著，用针不审，以顺为逆也。”张老师针中气穴，就有针游于巷，鱼游于水的感觉。笔者的体会是一种和煦旷阔之感，并不是酸麻胀痛的感觉，这或许才是真正的得气。至于酸麻胀痛能取效，笔者理解是针的物理刺激造成人体组织细胞的微小创伤调动机体的自愈功能所致。
5 讲究补泻
《内经》提出了针灸的基本治则“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，菀陈则除之，不盛不虚以经取之!”作为针灸取效的重要技术保障，补泻手法代有发挥，虽有经验之谈，亦有牵强附会之说，名目繁杂，致后学者不知所从。张老师将手法弃繁(复式手法)取简(提插捻转)。在针刺深度不变的前提下，拇指前推下按，劲达针尖，针穴处皮肤凹陷为补法；拇指后提，皮肤凸起为泻。现在解释“迎随补泻”多指进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法，针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法。张老师讲进针顺序也有补泻之意：顺经络走行依次进针为补，逆经络走行依次进针为泻。《灵枢·九针十二原》指出：“往者为逆，来者为顺，明知逆顺，正行无问。迎而夺之，恶得无虚？追(随)而济之，恶得无实？迎之随之，以意和之，针道毕矣。”《灵枢·小针解》对此解释说：“迎而夺之者，泻也；追而济之者，补也。”如治肾虚腰痛时先针肾俞，再针跗阳--随而济之为补；在腰肌劳损肌肉紧张时，先针承山，在针飞扬，待腰肌紧张松弛后，最后针肾俞--迎而夺之为泻。
6 探索经络
张老师长期探索经络的本质，认为经络的本质体现在远端取穴治疗上，与中医整体观一脉相承。并常讲针灸治病要顺应身体抗病自愈的趋势。因而针灸是最绿色自然的治病方法。经络走行的大趋势是：“手之三阴胸走手，手之三阳手走头，足之三阳头走足，足之三阴足走腹。”顺应经络走行趋势调节经气较易，疗效就好；逆经络走行趋势调节较难，疗效不佳。在治颈肩部，头面部疾患，如在手三阳经循行范围内，取上肢三阳经穴位治疗，如阳明气虚型眩晕，补曲池晕眩可止：面瘫风中经络型，取外关、中渚、养老、完骨祛风通络取效甚捷。此皆因手三阳经从手走头。帕金森病气血不足之足肿，尿路感染气滞水泛之下肢肿胀，皆取头部足三阳经穴取效。因足三阳经从头走足。这些治法亦合经络远端取穴规律。
7 典型病例
蒋某，男，52岁，于2009年7月7日初诊。诉左耳后疼痛1 d。昨日突感左耳后阵发性剧痛约20多次，如放电样，每次痛约1～2 s。口服“芬必得”后，疼痛稍缓解。左乳突周围浮肿，按之作痛。左养老穴处亦有浮肿。舌淡，苔薄白，左寸口脉弦长，左耳前脉弦紧。诊断：左枕大神经痛。辨证：少阳经气阻滞。治则：疏导少阳经气。取穴：针刺左合谷穴后见左乳突下方肿减少；针左中渚，左乳突后方肿也减少；针左后溪，左乳突周肿减少；左养老穴处浮肿亦减少。再诊脉：现疾脉。再针左内关，脉转缓。最后针左完骨，再诊脉：左寸口脉弦长、左耳前脉弦紧度皆减。二诊： 患者诉疼痛缓解，次数减少。左乳突周浮肿减少，按之痛减。左养老穴处浮肿亦少。舌淡，苔薄白，左脉关上浮，尺脉弦长，为三阳经气阻滞。治疗：以少阳经为主，调三阳经经气。取穴：左侧金门、解溪、中渚、外关、天冲、浮白、完骨。再切脉：左、右耳前脉搏动相近，左脉关上浮减、尺脉短。再望诊：左乳突周浮肿少，左养老穴处浮肿亦少。次日，患者诉耳后疼痛消失，即停诊治。
8 体会
在望诊中，乳突与尺骨小头的相关性，需进一步探索、验证。动态选穴，根据体征变化逐次选穴。张老师在诊疗中，将阳性体征，视为“证据”，进行保留。选取经络远端腧穴针刺，再观察针刺前后“证据”的变化。既探索了穴位的特异性，也丰富了中医循证医学。
以上是笔者跟师的粗浅认识，张老师临症以经络—脏腑理论为指导。遵循“脉、因、证、治”的理念，强调客观指征，根据脉象及阳性体征推测病因，审因论治，以脉象，阳性体征，病理穴位治疗前后的变化为衡量指标，观察即时效应，验证辨治是否正确。对推动针灸客观实证的进步有所助益。
(收稿日期：2011-02-09), 百拇医药(吕云华 张建梅 张沛霖)
中图分类号：R24文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2011)07-0005-03
张沛霖主任是云南省名中医，全国第一、三、四批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事临床及科研60余载，笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将导师临床诊治疾病特色介绍如下。
1 望诊特色
除常规望诊外，张老师还注重尺骨小头的望诊，该处为手少阳、太阳经循行所过的部位，尺骨小头凸出，排除身体瘦小等生理因素外，还要考虑头颈部疾病。足部内外踝处如有非外伤性肿胀，观察显示多为腰部疾病，如出现局部有异常凹陷，则提示神经血管或有损伤。正常状态下足大趾自然向外伸直略翘，如出现大趾背伸考虑厥阴病，下垂无力考虑太阴病。
2 切诊特色
2.1 脉诊 《难经》曾解释“独取寸口脉以决五藏六府死生吉凶”的理由。《脉经》将寸口脉分成寸、关、尺三部，用以候人体上、中、下三部及五脏的盛衰。后世独尊寸口脉，并发展到二十八脉，三十二脉等非常细微的脉象，使学医者难以掌握。张老师言脉象微妙，初学者难以凭脉辨证，宜熟悉掌握提纲脉。张老师将脉象归为大、小、浮、沉、滑、涩。大小即强弱虚实，便于定性；浮沉示升降；滑涩提示气血滑利度。脉象有候全身整体和候局部两种作用。只有与具体的病症相结合，脉象才具有特异性，即在定位的基础上，才有定量的意义。在浮脉中辨洪、大、弦、滑、长；在沉脉中辨细、弱脉。腕部脉只是对疾病进行初步的定位、定性、定量。还需与上部脉(耳前脉)，下部脉(趺阳脉太溪脉太冲脉)进行比较，近一步收集经络体征综合判断，才能确定经络脏腑证候用以指导治疗。张老师说在经络循行线上的浅表小动脉的搏动情况是有诊断价值的。如“耳前脉”上冲头维(即上三部脉之天部脉)见于气火上冲之头面部疼痛，“耳前脉”(即上三部脉之人部脉)微见于气血不足之头昏痛，耳鸣。“趺阳脉”和缓示胃气强盛，“趺阳脉”洪大长过太冲见于厥阴风动，“趺阳脉”微绝见于阳明经瘀阻不通或阳明经气亏虚。在切诊中突出天人地三部脉诊，左右比较，上下比较，坐卧比较。比较脉的强弱大小，滑涩。左右寸口脉比较定大体病位；上下比较，(耳前寸口脉比较，寸口趺阳太溪脉比较)定阴阳气血虚实；坐卧寸口脉比较测预后。正常人卧位脉较坐位大，因气血流通阻力减小之故，从中可测气机升降。
2.2 穴位切诊与验证有选择的穴位切诊，属经络阳性体征的收集，是用按压切循的方法在穴位及穴位周围查找有无压痛、皮下结节、皮下组织有无隆起、凹陷、松弛、肌肉是否紧张、皮肤温度有无异常，借以判断经络和脏腑病变的部位和性质。张沛霖主任说：穴位的饱满与否，医生手下是能体会出的，穴位空虚，多示本经经气不足或有瘀阻。张老师临床非常重视颞侧少阳经循行处的切诊。该处是阳明、少阳、太阳经交会的部位。头维、悬颅、悬厘、曲鬓，率谷、角孙、天冲、通天、络却等重要穴位分布在此。言其重要，是因为这些穴位对脑病，部分疑难病有较好的疗效。在帕金森氏病的患者中，头维穴肿，压之有波动感。长期偏头痛的患者，重症面瘫的患者悬颅穴一线也有肿胀，压痛。在一些中风患者和脊髓病患者中，率谷、天冲穴显示空虚。
3 探索穴位
张老师在早年从事针刺麻醉的基础上，结合解剖学知识对穴位的定位主治有独到认识。曾与昆明物理研究所协作设计开发出“体表红外线经穴测温仪”，用以测试体表穴位红外线温度与针灸治疗的辨证关系。可以为临床治疗提供辨证参考。在穴位之标准定位上下循经络反复探查，寻找确切定位。张老师一直强调穴位是看得见摸得到的，是针灸医生四诊需具备的技能。以往研究已经表明腧穴与非腧穴间在形态结构、生物物理、病理反应等方面存在差异，表现在穴位皮肤的色泽，张力异常，皮下组织形成结节，凹凸不平，摩擦感，抵抗感，粘滞感等。如悬钟穴在外踝尖上3寸，当腓骨后缘与腓骨长短肌腱之间凹陷处。张老师取该穴从足外踝循腓骨上探至凹陷处定穴，不一定在外踝尖上3寸并言悬钟的3种刺法：本经直刺；朝向阳明经为《甲乙经》刺法；《甲乙经》定位悬钟在足外踝上3寸动者脉中，足三阳络，按之阳明脉绝乃取之。按现行教材定位悬钟是切不到脉动的，需朝阳明方向才能切到胫前动脉的搏动；朝向太阳经刺，则与跗阳穴功效近。如中渚穴为手少阳三焦经的输穴，常规直刺0.3～0.5寸；也有向液门穴透刺，用以治疗耳病，张老师言该穴以针尖进至皮肤即可，约0.1～0.2寸，其效方彰。
4 刺法
张老师的针刺手法貌似简单，但要求高。无痛进针，在不需要疼痛作为治疗目的时，尽量排除疼痛对机体的不良刺激。一针到位(穴为有深度)，一穴多针，得气为度。一针得气，得气之针提插时会有抵抗的感觉。如第一针未得气，再进一针，至三针四针甚或更多(刺激量少量累加，达到有效刺激量的最低值--阈值)。《灵枢·邪气脏府病形》云：“黄帝曰：刺之有道乎？岐伯答曰：刺此者，必中气穴，无中肉节，中气穴则针游于巷，中肉节即皮肤痛。补泻反则病益笃，中筋则筋缓，邪气不出，与其真相搏，乱而不去，反还内著，用针不审，以顺为逆也。”张老师针中气穴，就有针游于巷，鱼游于水的感觉。笔者的体会是一种和煦旷阔之感，并不是酸麻胀痛的感觉，这或许才是真正的得气。至于酸麻胀痛能取效，笔者理解是针的物理刺激造成人体组织细胞的微小创伤调动机体的自愈功能所致。
5 讲究补泻
《内经》提出了针灸的基本治则“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，菀陈则除之，不盛不虚以经取之!”作为针灸取效的重要技术保障，补泻手法代有发挥，虽有经验之谈，亦有牵强附会之说，名目繁杂，致后学者不知所从。张老师将手法弃繁(复式手法)取简(提插捻转)。在针刺深度不变的前提下，拇指前推下按，劲达针尖，针穴处皮肤凹陷为补法；拇指后提，皮肤凸起为泻。现在解释“迎随补泻”多指进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法，针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法。张老师讲进针顺序也有补泻之意：顺经络走行依次进针为补，逆经络走行依次进针为泻。《灵枢·九针十二原》指出：“往者为逆，来者为顺，明知逆顺，正行无问。迎而夺之，恶得无虚？追(随)而济之，恶得无实？迎之随之，以意和之，针道毕矣。”《灵枢·小针解》对此解释说：“迎而夺之者，泻也；追而济之者，补也。”如治肾虚腰痛时先针肾俞，再针跗阳--随而济之为补；在腰肌劳损肌肉紧张时，先针承山，在针飞扬，待腰肌紧张松弛后，最后针肾俞--迎而夺之为泻。
6 探索经络
张老师长期探索经络的本质，认为经络的本质体现在远端取穴治疗上，与中医整体观一脉相承。并常讲针灸治病要顺应身体抗病自愈的趋势。因而针灸是最绿色自然的治病方法。经络走行的大趋势是：“手之三阴胸走手，手之三阳手走头，足之三阳头走足，足之三阴足走腹。”顺应经络走行趋势调节经气较易，疗效就好；逆经络走行趋势调节较难，疗效不佳。在治颈肩部，头面部疾患，如在手三阳经循行范围内，取上肢三阳经穴位治疗，如阳明气虚型眩晕，补曲池晕眩可止：面瘫风中经络型，取外关、中渚、养老、完骨祛风通络取效甚捷。此皆因手三阳经从手走头。帕金森病气血不足之足肿，尿路感染气滞水泛之下肢肿胀，皆取头部足三阳经穴取效。因足三阳经从头走足。这些治法亦合经络远端取穴规律。
7 典型病例
蒋某，男，52岁，于2009年7月7日初诊。诉左耳后疼痛1 d。昨日突感左耳后阵发性剧痛约20多次，如放电样，每次痛约1～2 s。口服“芬必得”后，疼痛稍缓解。左乳突周围浮肿，按之作痛。左养老穴处亦有浮肿。舌淡，苔薄白，左寸口脉弦长，左耳前脉弦紧。诊断：左枕大神经痛。辨证：少阳经气阻滞。治则：疏导少阳经气。取穴：针刺左合谷穴后见左乳突下方肿减少；针左中渚，左乳突后方肿也减少；针左后溪，左乳突周肿减少；左养老穴处浮肿亦减少。再诊脉：现疾脉。再针左内关，脉转缓。最后针左完骨，再诊脉：左寸口脉弦长、左耳前脉弦紧度皆减。二诊： 患者诉疼痛缓解，次数减少。左乳突周浮肿减少，按之痛减。左养老穴处浮肿亦少。舌淡，苔薄白，左脉关上浮，尺脉弦长，为三阳经气阻滞。治疗：以少阳经为主，调三阳经经气。取穴：左侧金门、解溪、中渚、外关、天冲、浮白、完骨。再切脉：左、右耳前脉搏动相近，左脉关上浮减、尺脉短。再望诊：左乳突周浮肿少，左养老穴处浮肿亦少。次日，患者诉耳后疼痛消失，即停诊治。
8 体会
在望诊中，乳突与尺骨小头的相关性，需进一步探索、验证。动态选穴，根据体征变化逐次选穴。张老师在诊疗中，将阳性体征，视为“证据”，进行保留。选取经络远端腧穴针刺，再观察针刺前后“证据”的变化。既探索了穴位的特异性，也丰富了中医循证医学。
以上是笔者跟师的粗浅认识，张老师临症以经络—脏腑理论为指导。遵循“脉、因、证、治”的理念，强调客观指征，根据脉象及阳性体征推测病因，审因论治，以脉象，阳性体征，病理穴位治疗前后的变化为衡量指标，观察即时效应，验证辨治是否正确。对推动针灸客观实证的进步有所助益。
(收稿日期：2011-02-09), 百拇医药(吕云华 张建梅 张沛霖)