浅析《吴佩衡医案》中的中药祛邪反应(2)
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3.2祛邪反应次数与病案的关系以每一病案出现的祛邪反应次数计算，46个病案共出现祛邪反应88次。祛邪反应在同一病案中出现的次数及所占比例见表1。
表1祛邪反应在同一病案中出现次数及所占比例
同一病案祛邪反应的次数出现的病案数所占比例/%1次2452.172次1226.083次510.864次36.525次12.178次以上12.17上述数据显示，祛邪反应在同一病案中出现1~2次的频率较高，可达到祛邪反应总次数的78.25%。说明大多数疾病的中药治疗祛邪较为顺利，只需用药1~2次便可尽祛邪气，使治疗步入坦途，病除而康复。出现多次祛邪反应的病案较少，如出现5次或8次的仅各见1例。统计发现，同一疾病中祛邪反应的类型及次数的增多，一般与病情危重，病理变化复杂，药量超大，疗程较长有关。如出现8次以上的“伤寒病少阴阴极似阳证(二)”一案，即是发热20余日不退，数位西医断言无法挽救的伤寒重证，吴氏治疗8天，投附子共3000余克，干姜690余克，上肉桂156余克方起死回生，其间出现“烦躁”、“呕吐”、“腹泻”等多种祛邪反应；而且“日夜一个对时大便共泄泻十余次”，全程治疗中腹泻次数多达20余次。
4祛邪反应的表现规律与药误及药物毒副作用之别
4.1祛邪反应的表现规律从《医案》中可以看出，祛邪反应的表现多而复杂，但多有以下特点。
4.1.1用药后原病的某些症状看似“加重”，但其它症状部分或整体情况好转；或用药后原病的某些症状看似“加重”，但继续给药后，病情好转或痊愈如：在“下肢瘀血阻滞疼痛(慢性血栓性静脉炎)”案中，患者表现为：“双下肢小腿部血管胀痛，皮色发青，双足冰冷，终日不能回温，稍多行走，则足软无力，胀痛难忍，步履惟艰”，投以“附片80 g，干姜30 g，桂枝50 g，北细辛10 g，伸筋草1 g，桃仁10 g，红花8 g，甘草8 g”治疗，患者用药后出现“初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作”，吴氏认定并非用药不当的病情加重，而是“乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果”之祛邪反应，故而继治以“原方去桃仁加羌活9 g，吴芷9 g”和“原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之，数剂而愈”。《医案》中药后症状加重者尚有如，原有呕吐，药后更吐；原有汗出，药后更见大汗淋漓；原病腹痛，药后“初服则胀痛更甚”；或“欲寐愈甚”等。
4.1.2用药后出现新症状，但其它症状减轻或病退而愈如：“小儿伤寒病并肠出血危证”一案中，患者就诊时为：“面青唇白而焦，舌质红而润，无苔，脉象弦紧，按之则空虚无力，体温潮热，日轻夜重，神识昏愦，言语昏乱，腹胀如鼓，曾大便下血二次，小便短少而赤，形体瘦赢”。给“通脉四逆汤加上肉桂”治疗，“服药二次，旋即呕吐涎水，继则泄泻黑粪”，吴氏根据“腹胀已消去其半”，认为服药后见吐泻并非病增，而是“温热药服后，触动阴寒，必有吐泻之状，乃药病相争之兆”。遂原方再进，复诊时又闻“昨日服药后吐泻”，但诊查则见“腹胀若失，弦紧脉象已平，潮热亦退”的诸症好转之象。于是针对“尚见沉迷无神，时有烦乱说昏话”之症，“仍以扶阳抑阴主之”。患者“服昨方后已不再吐”，仍出现“大便溏泻三次”，但“色已转黄，此系胃阳来复之兆。烦乱已乎，神识亦清明，体温、脉搏已转正常。稍进食物，病势逐渐减退，大有转危为安之象，可期痊愈矣”。《医案》中用药后出现新症状属于祛邪反应的记载较多，如服药后“烦躁不安”；或“突见周身浮肿”；或“小便反见短赤”；或“身热退后，反畏寒”；或“乳头右下方复觉灼热、刺痛，局部发红，稍见突起”等。
应当注意的是，并非出现祛邪反应都预示疾病的好转，由于疾病过程中存在正邪斗争孰强孰弱的趋势，所以，如果正能胜邪，则随着祛邪反应的出现，邪气祛除而病减或痊愈；如果正不胜邪，则祛邪反应出现后会出现病情恶化的表现，此为病进。吴氏反复强调病情恶化的表现是“痰鸣气喘”。如“小儿伤寒病并肠出血危证”一案中，吴氏诊断为“此系患伤寒病，寒入阴分，致腹中阴霾四布，元阳大虚，已成危证，恐有生阳将脱之虞。当以扶阳抑阴治之。然温热之药服后，触动阴寒，必有吐泻之状，由于正气太虚，一线残阳将脱，唯恐吐泻之时，又易痰鸣气喘虚脱，……。急以通脉四逆汤加上肉桂主之”。“服药二次，旋即呕吐涎水，继则泄泻黑粪，腹胀已消去其半，幸未气喘痰鸣，唯精神太弱。当即告之，已有转机，宜原方再进一剂”。
4.2祛邪反应与药误或中药的毒副作用反应鉴别纵观医案中，凡属祛邪反应者，多数情况下随着祛邪反应症状的出现，原有症状部分或整体好转，病情逐渐减退，或病愈。这一点非常重要，是区别于误治，或用药不当所致毒副反应的关键。如果是误治，或用药不当所致毒副反应，则是病情加重恶化，绝无症状好转或减轻。《医案》中也记载了吴氏自己误治，或它医误治后病情加重的表现，明显有别于药物的祛邪反应。如在“病后体弱出麻疹变证严重”一案中，吴氏详细记载了自己药误失治反应及骤看似药误，实则是祛邪反应的不同表现，细读之，使人更能深刻理解药误与祛邪反应之别。案中患儿出麻疹，“其症发热，涕清咳嗽，目赤多泪；耳指冷，面部隐隐已现红点。……主以桂枝汤加附子、细辛。……服一剂，麻疹渐出，二剂透齐，三剂渐灰”。至此，治疗皆属顺利，尔后，患儿“但微见烦躁，因当时余经验不足，竟疑为服温热药后之燥象，即用上方减去辛、附，倍芍药加当归以补阴血，加麦冬而清烦热。……次日复诊，服上方后患儿脉反紧急，发热烦乱，喘挣痰鸣，鼻翼掮动，唇色青乌，舌苔白滑，指纹青黑出二关，有欲作惊风之状。”由于用药后出现病情加重，并无其它症状好转的表现，因此，吴氏确定为自己临证判断不准，出现由初治的“辛温助阳，发表透疹”误转为补阴清热，使“此种病情，已有阴盛逼阳于外之势”，是为药误。于是，“当即以扶阳抑阴之四逆汤加肉桂、茯苓治之”。“……服后，旋即风动，延余再诊。见其手足抽掣.角弓反张，喘挣痰鸣，鼻掮不乳，以药饮之，则涌吐涎沫，泄泻绿粪。此种症状，颇属危笃”。此时，则已由“欲作惊风之状”发展为“急惊风”兼吐泻交作，如果仅看上述症状是为病进，然而“但诊其脉象，已较前和缓，身热约退十分之二、三”。因此，吴氏断定为“此是药与病相争之兆，亦即‘若药不瞑眩，厥疾弗瘳’之瞑眩现象，告其希勿疑惧。当即照原方增量主之。……嘱病家连夜煎服。次日复诊，见其脉静身凉，已能吮乳，惟尚咳嗽略挣，大便尚泻而色渐转黄，面唇指纹青乌之色已退。照原方再服一剂，泄泻止，喘挣平”。
5吴氏处理祛邪反应
5.1心中有数，临证不乱吴氏临床擅用各类方药救人于水火之中，由于处理危重急症较多，因而观察到了大量祛邪反应的表现及转归，积累了丰富的临床经验，使之在用药前就能预测在治疗不同疾病时的处方用药可能发生的祛邪反应、转归及调护，从而做到心中有数，临证不乱，这实属不易。如在“虚寒胃痛”案中。吴氏就提出“以余多年临床体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此乃药与病相攻，驱邪之兆，若药能胜病，犹兵能胜敌，倘畏惧不专，虽欲善其事，而器不利也，何以克服!古云：‘若药不瞑眩，厥疾弗瘳’”。
5.2告知病家，防止惊疑出于对患者的高度负责和为了确保患者坚持治疗，以达到预期的临床疗效 ......
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