曾升平主任医师治疗阳虚型失眠经验
关键词：失眠；阳虚；升阳益气；附子理中汤
中图分类号：R256.23
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2012)03-0001-02
导师曾升平主任医师是四川省名老中医，学验颇丰。现将曾老师治疗阳虚失眠的经验小结如下。
1 失眠概述
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。引起本病的原因很多，祖国医学将本病的病因归为饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚等方面，病因虽多，但病理变化多属阳盛阴衰，阴阳失交，诚如《类证治裁·不寐》所述：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”故治疗本病当以补虚泄实，调整脏腑阴阳为原则。针对不同病因，临床较常见的有肝火扰心证，痰热扰心证，心脾两虚证，心肾不交证，心胆气虚证等证。导师观之临床发现阳虚失眠亦不在少数。
, 百拇医药
2 阳虚失眠
阳气主导着人的正常生活，而劳累等又会耗伤阳气，体虚者本就阳气不足，若遇过度劳累等使阳气耗伤加重，致使虚阳浮越，阳不入阴而发为失眠。阳虚失眠者，阳气不能入于阴，阴阳不接续，孤阳外浮，不得阴气之资助，阳气更虚，长此便成恶性循环，失眠症状便日益加重。诚所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。亦或阳气虚损失却温煦、推动之能，阴精等凝滞不行，日久津血板结，阳气更无以入于阴分，以致阴阳不相续接而致不寐。先圣仲景曾云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”而导师所论之理似有悖于先贤，实则不然。阳虚不升甚或下陷，逆于阴分，清阳无以上行以致终日昏昧欲睡；而阳气虚浮，不内入阴分可致虚性亢奋，眠寐不得。
脾胃主运化，为后天之本，《灵枢。营卫生会》有云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外……阴阳相贯，如环无端。”指出了脾胃与营卫生成间的关系；又《素问。经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”强调了脾胃和津精等物质的生成和输送关系。由此可知脾阳虚衰，运化津液障碍，导致水湿内停，成痰成饮弥漫三焦，阻隔阴阳，导致营卫气血不相交而发为失眠，此其一也；脾阳虚损，虚阳上浮而成虚火，上扰君主之官，以致心神不宁发为失眠，此其二也；脾阳虚损，运化阴精失职，可以导致肝之精血虚少，阴不敛阳，肝阳上亢扰动心室发为失眠，此其三也。综上脾阳虚损是导致阳虚失眠的重要机理。
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又肾为先天之本，主封藏，五脏之阳气非此不能发。肾阳上助心阳以行血脉，温煦五脏；中助脾阳以运化水津，以濡养五脏。《灵枢·卫气篇》说：“阳气尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注与肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周。”因此肾阳虚损，上可致心阳不足，行血失常，营血因寒而凝滞，加之卫阳虚损，失却温煦之能，阴阳不相交而发为失眠；肾阳虚损，中可致脾阳虚损，运化失职，津液留滞，进而导致失眠，道理前已详述；肾阳虚损，下可致藏精不能，肾阴不足，无以上济心火，心火独亢，阴阳失交而致不寐。由此可知肾阳虚损是导致阳虚失眠的另一重要途径。
因此，脾肾阳虚是导致阳虚失眠的关键。另外，心者君主之官，为五脏六腑之大主，主神。从这个角度而言阳虚失眠，亦当讲心阳虚损考虑进去，但我们认为自古既有心不受邪，心包代心受邪之说，而肝主身之筋膜，心包这一膜性结构亦当包含在肝所主的筋膜范围之内，人身之中，起温煦筋膜作用的是卫阳，而卫阳根于肾阳，因此所谓心阳虚衰实则包含在肾阳虚损的范围内。
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此种类型的失眠，临床证见入睡困难或是噩梦纷扰难以入睡，兼以乏力懒言，体虚自汗，畏寒肢冷，甚或腰膝酸软等症，舌质暗淡，苔白，脉沉。本类失眠，病在脾肾阳虚，故治疗当以升阳益气，温补脾肾为主，即取劳者温之之意。曾师的处方组成多由具有恢复脾肾功能，疏理气血津精等功用的药物构成。常用附子，干姜，桂枝等药以温补脾肾之阳；茯苓，白术等药以健脾除湿；少佐活血化瘀药物如当归，桃仁等，因为阳入于阴，使阴气动，而虚阳浮越于阴气之外，阴阳不相续接，阴失阳助则少动，所谓流水不腐，户枢不蠹，少动之阴气有成瘀之倾向，此时加入活血之品，意在未病先防。需要说明的是阳虚必以气虚为基础，故而加用升麻，黄芪，党参，白术等药物升阳益气。阳气本以外越，再用升提之药，似有不妥，细细推之，浮越之阳气为虚阳即无根之阳，此时加入温阳益气药物即为使阳气源源化生，稍佐升提之品可助新生阳气之外达以行其温煦，固表等正常功能；阳气外浮，自当收之，可选用白芍，五味子等酸收之品，一方面使以浮越之阳气不致过度浮越，另一方面防止新生之阳外达过度，三者可以助卫固表敛汗，四者取阴生阳长，阴中求阳之意。诚如祝味菊所言：“气虚而兴奋特甚者，宜温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也。”本证是因于阳气虚浮而致的失眠，龙骨牡蛎等潜镇之物虽同样可以使阳气内收，但不似白芍等酸收之品可以助卫固表，加之重镇之品阻碍阳气升腾，故属于急则指标之品，不可久用。本证多见于久病或年老体弱者，气血皆已虚弱，因此待阴霾去，痰饮消当需养阴益精，使阴阳恢复平和。对于寒邪外感等导致失眠者，当需遵从温必兼散的原则，使外邪去，阴阳复平。
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3 典型病案
骆某，女，2009年11月初诊。患者因工作繁忙，加之心情烦闷致失眠近1月，就诊时患者呈忧愁面容，神疲乏力，不欲语，衣着较厚，自觉精神无法集中，患者自诉入睡困难，而且有越睡越清醒的感觉，纳差，时觉汗出，不耐疲劳，觉生活无望，余无明显异常。舌质暗红，苔微白腻，脉沉。此为阳气不足，虚阳外越所致。处方如下：熟附片(开水先煎2h)30g ，升麻10g，黄芪30g，白术15g，葛根15g，白芷15g，白芍15g，当归10g，党参30g，桂枝10g，茯苓15g，五味子10g，大枣30g，厚朴10g，杏仁10g，干姜15g，丹参30g，防风10g，甘草10发g。嘱患者心情愉快，服药7剂后复诊。复诊情况：患者自觉服药后精神好转，现入睡困难好转，但仍觉睡眠差，余无明显异常。舌质瘀暗，舌尖部青，脉沉细。处方如下：熟附片(开水先煎2h)30g，黄芪30g，葛根15g，柴胡30g，枳壳30g，白芍15g，当归10g，党参30g，瓜蒌皮30g，炒白术15g，茯苓15g，厚朴10g，五味子10g，龙眼肉20g，大枣30g，甘草10g。三诊情况：患者自觉服药后精神佳，睡眠问题得到明显改善，自觉前日起出现头昏，颈项强。舌质暗红，苔白，双寸弱，关尺沉细，处方如下：熟附片(开水先煎2h)30 升麻10g，黄芪30g，当归10g，葛根15g，川芎10g，党参30g，柴胡30g，枳壳30g，白术15g，桂枝10g，干姜15g，大枣30g，山药30g，白芍15g，五味子10g，荆芥10g，茯苓15g，甘草10g。前后服药20余剂后患者睡眠问题得以改善。
4 结语
失眠是临床的常见病，同时也是难治疾病。曾师常常告诫吾辈，失眠患者症状看似不十分严重，但病程日久严重影响患者的生活质量，因此在用药治疗时当配以心里疏导，使其树立信心；失眠日久，气血耗伤严重，纵使辨证准确，往往难以短期内即见疗效，故而医者当需悉心调理，切勿操之过急。, 百拇医药(温博)
中图分类号：R256.23
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2012)03-0001-02
导师曾升平主任医师是四川省名老中医，学验颇丰。现将曾老师治疗阳虚失眠的经验小结如下。
1 失眠概述
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。引起本病的原因很多，祖国医学将本病的病因归为饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚等方面，病因虽多，但病理变化多属阳盛阴衰，阴阳失交，诚如《类证治裁·不寐》所述：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”故治疗本病当以补虚泄实，调整脏腑阴阳为原则。针对不同病因，临床较常见的有肝火扰心证，痰热扰心证，心脾两虚证，心肾不交证，心胆气虚证等证。导师观之临床发现阳虚失眠亦不在少数。
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2 阳虚失眠
阳气主导着人的正常生活，而劳累等又会耗伤阳气，体虚者本就阳气不足，若遇过度劳累等使阳气耗伤加重，致使虚阳浮越，阳不入阴而发为失眠。阳虚失眠者，阳气不能入于阴，阴阳不接续，孤阳外浮，不得阴气之资助，阳气更虚，长此便成恶性循环，失眠症状便日益加重。诚所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。亦或阳气虚损失却温煦、推动之能，阴精等凝滞不行，日久津血板结，阳气更无以入于阴分，以致阴阳不相续接而致不寐。先圣仲景曾云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”而导师所论之理似有悖于先贤，实则不然。阳虚不升甚或下陷，逆于阴分，清阳无以上行以致终日昏昧欲睡；而阳气虚浮，不内入阴分可致虚性亢奋，眠寐不得。
脾胃主运化，为后天之本，《灵枢。营卫生会》有云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外……阴阳相贯，如环无端。”指出了脾胃与营卫生成间的关系；又《素问。经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”强调了脾胃和津精等物质的生成和输送关系。由此可知脾阳虚衰，运化津液障碍，导致水湿内停，成痰成饮弥漫三焦，阻隔阴阳，导致营卫气血不相交而发为失眠，此其一也；脾阳虚损，虚阳上浮而成虚火，上扰君主之官，以致心神不宁发为失眠，此其二也；脾阳虚损，运化阴精失职，可以导致肝之精血虚少，阴不敛阳，肝阳上亢扰动心室发为失眠，此其三也。综上脾阳虚损是导致阳虚失眠的重要机理。
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又肾为先天之本，主封藏，五脏之阳气非此不能发。肾阳上助心阳以行血脉，温煦五脏；中助脾阳以运化水津，以濡养五脏。《灵枢·卫气篇》说：“阳气尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注与肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为一周。”因此肾阳虚损，上可致心阳不足，行血失常，营血因寒而凝滞，加之卫阳虚损，失却温煦之能，阴阳不相交而发为失眠；肾阳虚损，中可致脾阳虚损，运化失职，津液留滞，进而导致失眠，道理前已详述；肾阳虚损，下可致藏精不能，肾阴不足，无以上济心火，心火独亢，阴阳失交而致不寐。由此可知肾阳虚损是导致阳虚失眠的另一重要途径。
因此，脾肾阳虚是导致阳虚失眠的关键。另外，心者君主之官，为五脏六腑之大主，主神。从这个角度而言阳虚失眠，亦当讲心阳虚损考虑进去，但我们认为自古既有心不受邪，心包代心受邪之说，而肝主身之筋膜，心包这一膜性结构亦当包含在肝所主的筋膜范围之内，人身之中，起温煦筋膜作用的是卫阳，而卫阳根于肾阳，因此所谓心阳虚衰实则包含在肾阳虚损的范围内。
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此种类型的失眠，临床证见入睡困难或是噩梦纷扰难以入睡，兼以乏力懒言，体虚自汗，畏寒肢冷，甚或腰膝酸软等症，舌质暗淡，苔白，脉沉。本类失眠，病在脾肾阳虚，故治疗当以升阳益气，温补脾肾为主，即取劳者温之之意。曾师的处方组成多由具有恢复脾肾功能，疏理气血津精等功用的药物构成。常用附子，干姜，桂枝等药以温补脾肾之阳；茯苓，白术等药以健脾除湿；少佐活血化瘀药物如当归，桃仁等，因为阳入于阴，使阴气动，而虚阳浮越于阴气之外，阴阳不相续接，阴失阳助则少动，所谓流水不腐，户枢不蠹，少动之阴气有成瘀之倾向，此时加入活血之品，意在未病先防。需要说明的是阳虚必以气虚为基础，故而加用升麻，黄芪，党参，白术等药物升阳益气。阳气本以外越，再用升提之药，似有不妥，细细推之，浮越之阳气为虚阳即无根之阳，此时加入温阳益气药物即为使阳气源源化生，稍佐升提之品可助新生阳气之外达以行其温煦，固表等正常功能；阳气外浮，自当收之，可选用白芍，五味子等酸收之品，一方面使以浮越之阳气不致过度浮越，另一方面防止新生之阳外达过度，三者可以助卫固表敛汗，四者取阴生阳长，阴中求阳之意。诚如祝味菊所言：“气虚而兴奋特甚者，宜温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也。”本证是因于阳气虚浮而致的失眠，龙骨牡蛎等潜镇之物虽同样可以使阳气内收，但不似白芍等酸收之品可以助卫固表，加之重镇之品阻碍阳气升腾，故属于急则指标之品，不可久用。本证多见于久病或年老体弱者，气血皆已虚弱，因此待阴霾去，痰饮消当需养阴益精，使阴阳恢复平和。对于寒邪外感等导致失眠者，当需遵从温必兼散的原则，使外邪去，阴阳复平。
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3 典型病案
骆某，女，2009年11月初诊。患者因工作繁忙，加之心情烦闷致失眠近1月，就诊时患者呈忧愁面容，神疲乏力，不欲语，衣着较厚，自觉精神无法集中，患者自诉入睡困难，而且有越睡越清醒的感觉，纳差，时觉汗出，不耐疲劳，觉生活无望，余无明显异常。舌质暗红，苔微白腻，脉沉。此为阳气不足，虚阳外越所致。处方如下：熟附片(开水先煎2h)30g ，升麻10g，黄芪30g，白术15g，葛根15g，白芷15g，白芍15g，当归10g，党参30g，桂枝10g，茯苓15g，五味子10g，大枣30g，厚朴10g，杏仁10g，干姜15g，丹参30g，防风10g，甘草10发g。嘱患者心情愉快，服药7剂后复诊。复诊情况：患者自觉服药后精神好转，现入睡困难好转，但仍觉睡眠差，余无明显异常。舌质瘀暗，舌尖部青，脉沉细。处方如下：熟附片(开水先煎2h)30g，黄芪30g，葛根15g，柴胡30g，枳壳30g，白芍15g，当归10g，党参30g，瓜蒌皮30g，炒白术15g，茯苓15g，厚朴10g，五味子10g，龙眼肉20g，大枣30g，甘草10g。三诊情况：患者自觉服药后精神佳，睡眠问题得到明显改善，自觉前日起出现头昏，颈项强。舌质暗红，苔白，双寸弱，关尺沉细，处方如下：熟附片(开水先煎2h)30 升麻10g，黄芪30g，当归10g，葛根15g，川芎10g，党参30g，柴胡30g，枳壳30g，白术15g，桂枝10g，干姜15g，大枣30g，山药30g，白芍15g，五味子10g，荆芥10g，茯苓15g，甘草10g。前后服药20余剂后患者睡眠问题得以改善。
4 结语
失眠是临床的常见病，同时也是难治疾病。曾师常常告诫吾辈，失眠患者症状看似不十分严重，但病程日久严重影响患者的生活质量，因此在用药治疗时当配以心里疏导，使其树立信心；失眠日久，气血耗伤严重，纵使辨证准确，往往难以短期内即见疗效，故而医者当需悉心调理，切勿操之过急。, 百拇医药(温博)