分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折
摘要：目的：观察分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折的临床疗效。方法：回顾性分析了2009年～2011年间运用分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折32例，以“AO”系统分类法中复杂关节内骨折(C型)骨折入组，其中C1型12例，C2型14例，C3型8例；男10例，女22例；年龄60～82岁，平均72岁。随访时根据Gartland-Werley标准进行评价。结果：本组获得随访的32例患者，随访时间最短6个月，最长18个月，平均12个月。接上述标准综合评定，结果优15例，良13例，差4例；优良率87.5%。结论：分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折是一种微创、有效、可靠的好方法。
关键词：分时段；外固定；老年；桡骨；不稳定骨折
中图分类号：R683.41
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2012)05-0031-02
桡骨远端骨折是老年人最常发生的骨折之一，骨折常常涉及关节面，大多数患者可通过传统的闭合复位石膏或夹板外固定治疗获得良好的疗效。但对于桡骨远端不稳定骨折尤其是关节内骨折，手法复位困难，复位后不稳定、丢失率高，易出现腕关节疼痛、畸形、僵硬、功能障碍等并发症。虽然切复内固定手术治疗能取得相对满意的影像学结果，但手术创伤相对较大以及容易出现各种不可避免的手术并发症，治疗效果均不满意。为达到微创治疗的目的，本科自2009年～2011年运用分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折32例，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组病例以“AO”系统分类法中复杂关节内骨折(C型)骨折入组，其中C1型12例，C2型14例，C3型8例；男10例，女22例；年龄60～82岁，平均72岁。无合并腕骨及尺、桡骨干的损伤，均为闭合骨折，且在受伤3d内得到治疗，不合并患肢的神经、血管损伤。
1.2治疗方法共分为2阶段。
1.2.1第1阶段伤后立即行闭合复位外固定支架固定术，操作方法：患者在局麻或臂丛神经阻滞麻醉成功后，分别在第2掌骨(背侧)中段及桡骨中远1/3处(背侧)垂直骨面，用直径1.5mm钻头钻孔过对侧皮质分别置入2枚直径2.0mm的半针，在C型臂透视下沿患者前臂长轴的方向牵拉手掌及拇指，恢复腕关节掌倾尺偏角。根据掌倾尺偏角度进行连接杆预弯，腕关节在掌屈尺偏拉牵引下并用针结牢固锁定连接杆与半针。2枚克氏针分别在桡骨茎突顶点与第1掌骨成15°角水平进针，避开拇外展肌腱，深至过对侧皮质固定。
1.2.2第2阶段4周后去除外固定架，改为小夹板或者腕部支具固定2～3周。所有病例均在医生指导下进行腕关节功能锻炼。
1.3评定标准依照Gartland-Werley的腕关节功能评估系统，按照腕关节外观、活动度、疼痛及X线进行评定，可分为优良差3等级。优：X线对位对线良好，掌倾尺偏角良好，腕关节活动度良好，腕关节无疼痛及畸形；良：X线对位对线良好，掌倾尺偏角良好，腕关节活动度良好，腕关节活动时有轻微疼痛，外观无畸形；差：X线对位对线差，掌倾尺偏角恢复差，腕关节活动度欠佳，腕关节活动时疼痛，外观畸形明显。
2结果
本组获得随访的32例患者，随访时间最短6个月，最长18个月，平均12个月。接上述标准综合评定，结果优15例，良13例，差4例；优良率87.5%。
3讨论
老年人桡骨远端骨折常伴有骨质疏松症，手法整复获得解剖复位或接近解剖复位并不困难，困难的是如何保持复位直至骨折愈合，而许多病例整复固定3～5d便出现移位，1周后移位程度达到高峰，甚至超过整复前，因此稳定骨折的概念应延续到整复固定后[1]，指标包括：①整复后桡骨背侧骨皮质无粉碎；②骨折远端与近端具有良好的延续性；③松质骨无明显压陷、无明显骨缺损。由于老年人中普遍存在的骨质疏松，即便低能量损害也会导致桡骨远端涉及关节面的不稳定骨折。桡骨远端骨折要尽可能地恢复关节的解剖结构及关节面的平整。医生能做的就是明确骨折的类型、相关伴随的损伤，并尽可能的用最简单、最安全的方法达到微创、解剖复位、相对稳定的固定、早期的功能锻炼[2]。
外固定支架是一种微创手术，它能提供适当的牵引和牢固的稳定，同时又具有手术创伤小、对周围软组织影响小，最大限度的保留了骨折端的血运，术后恢复快，可早期功能锻炼，兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡，更符合了骨折现代治疗的“BO”原则[3]。但是外固定支架仍然存在着骨的再移位、针道感染、螺钉松动、第2掌骨骨折、桡神经浅支损伤、术后管理不便等并发症[4]，外固定架如果固定时间过长还存在肌腱粘连、腕部僵硬等症状，4周后骨折端已达到初始稳定，可以更换小夹板。小夹板是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来继续维持骨折复位效果，同时腕部可行适当功能锻炼，刺激骨痂的生长。分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折，有效结合了外固定架及小夹板的优点，扬长避短，对骨折端的牵引、拉伸和挤压作用贯穿治疗的整个过程，是一种微创、有效、可靠地好方法。
参考文献：
[1]西井幸信.桡骨远位端骨折後の变形治疗と机能的予後[J].临床整形外科，2002，37(9)：1055～1060.
[2]YoungBT，RayanGM.Outcomefollowingnonoperativetreatmentofdisplaceddistalradiusfracturesinlow-demandpatientsolderthan60years[J].JHandSurg[Am]，2000，25(1)：19～28.
[3]MoroniA，VanniniF，FaldiniC，etal.Castvsexternalfixation：acomparativestudyinelderlyosteoporoticdistalradialfracturepatients[J].ScandJSurg，2004，93(1)：64～67.
[4]AndersonJT，LucasGL，BuhrBR.Complicationsoftreatingdistalradiusfractureswithexternalfixation：acommunityexperience[J].IowaOrthopJ，2004，24：53～59., 百拇医药(李律宇 张欣铭 艾元亮)
关键词：分时段；外固定；老年；桡骨；不稳定骨折
中图分类号：R683.41
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2012)05-0031-02
桡骨远端骨折是老年人最常发生的骨折之一，骨折常常涉及关节面，大多数患者可通过传统的闭合复位石膏或夹板外固定治疗获得良好的疗效。但对于桡骨远端不稳定骨折尤其是关节内骨折，手法复位困难，复位后不稳定、丢失率高，易出现腕关节疼痛、畸形、僵硬、功能障碍等并发症。虽然切复内固定手术治疗能取得相对满意的影像学结果，但手术创伤相对较大以及容易出现各种不可避免的手术并发症，治疗效果均不满意。为达到微创治疗的目的，本科自2009年～2011年运用分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折32例，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组病例以“AO”系统分类法中复杂关节内骨折(C型)骨折入组，其中C1型12例，C2型14例，C3型8例；男10例，女22例；年龄60～82岁，平均72岁。无合并腕骨及尺、桡骨干的损伤，均为闭合骨折，且在受伤3d内得到治疗，不合并患肢的神经、血管损伤。
1.2治疗方法共分为2阶段。
1.2.1第1阶段伤后立即行闭合复位外固定支架固定术，操作方法：患者在局麻或臂丛神经阻滞麻醉成功后，分别在第2掌骨(背侧)中段及桡骨中远1/3处(背侧)垂直骨面，用直径1.5mm钻头钻孔过对侧皮质分别置入2枚直径2.0mm的半针，在C型臂透视下沿患者前臂长轴的方向牵拉手掌及拇指，恢复腕关节掌倾尺偏角。根据掌倾尺偏角度进行连接杆预弯，腕关节在掌屈尺偏拉牵引下并用针结牢固锁定连接杆与半针。2枚克氏针分别在桡骨茎突顶点与第1掌骨成15°角水平进针，避开拇外展肌腱，深至过对侧皮质固定。
1.2.2第2阶段4周后去除外固定架，改为小夹板或者腕部支具固定2～3周。所有病例均在医生指导下进行腕关节功能锻炼。
1.3评定标准依照Gartland-Werley的腕关节功能评估系统，按照腕关节外观、活动度、疼痛及X线进行评定，可分为优良差3等级。优：X线对位对线良好，掌倾尺偏角良好，腕关节活动度良好，腕关节无疼痛及畸形；良：X线对位对线良好，掌倾尺偏角良好，腕关节活动度良好，腕关节活动时有轻微疼痛，外观无畸形；差：X线对位对线差，掌倾尺偏角恢复差，腕关节活动度欠佳，腕关节活动时疼痛，外观畸形明显。
2结果
本组获得随访的32例患者，随访时间最短6个月，最长18个月，平均12个月。接上述标准综合评定，结果优15例，良13例，差4例；优良率87.5%。
3讨论
老年人桡骨远端骨折常伴有骨质疏松症，手法整复获得解剖复位或接近解剖复位并不困难，困难的是如何保持复位直至骨折愈合，而许多病例整复固定3～5d便出现移位，1周后移位程度达到高峰，甚至超过整复前，因此稳定骨折的概念应延续到整复固定后[1]，指标包括：①整复后桡骨背侧骨皮质无粉碎；②骨折远端与近端具有良好的延续性；③松质骨无明显压陷、无明显骨缺损。由于老年人中普遍存在的骨质疏松，即便低能量损害也会导致桡骨远端涉及关节面的不稳定骨折。桡骨远端骨折要尽可能地恢复关节的解剖结构及关节面的平整。医生能做的就是明确骨折的类型、相关伴随的损伤，并尽可能的用最简单、最安全的方法达到微创、解剖复位、相对稳定的固定、早期的功能锻炼[2]。
外固定支架是一种微创手术，它能提供适当的牵引和牢固的稳定，同时又具有手术创伤小、对周围软组织影响小，最大限度的保留了骨折端的血运，术后恢复快，可早期功能锻炼，兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡，更符合了骨折现代治疗的“BO”原则[3]。但是外固定支架仍然存在着骨的再移位、针道感染、螺钉松动、第2掌骨骨折、桡神经浅支损伤、术后管理不便等并发症[4]，外固定架如果固定时间过长还存在肌腱粘连、腕部僵硬等症状，4周后骨折端已达到初始稳定，可以更换小夹板。小夹板是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来继续维持骨折复位效果，同时腕部可行适当功能锻炼，刺激骨痂的生长。分时段外固定技术治疗老年桡骨远端不稳定性骨折，有效结合了外固定架及小夹板的优点，扬长避短，对骨折端的牵引、拉伸和挤压作用贯穿治疗的整个过程，是一种微创、有效、可靠地好方法。
参考文献：
[1]西井幸信.桡骨远位端骨折後の变形治疗と机能的予後[J].临床整形外科，2002，37(9)：1055～1060.
[2]YoungBT，RayanGM.Outcomefollowingnonoperativetreatmentofdisplaceddistalradiusfracturesinlow-demandpatientsolderthan60years[J].JHandSurg[Am]，2000，25(1)：19～28.
[3]MoroniA，VanniniF，FaldiniC，etal.Castvsexternalfixation：acomparativestudyinelderlyosteoporoticdistalradialfracturepatients[J].ScandJSurg，2004，93(1)：64～67.
[4]AndersonJT，LucasGL，BuhrBR.Complicationsoftreatingdistalradiusfractureswithexternalfixation：acommunityexperience[J].IowaOrthopJ，2004，24：53～59., 百拇医药(李律宇 张欣铭 艾元亮)