化痰祛瘀法治疗脂肪肝临证心得
关键词：脂肪肝；化痰法；祛瘀法；临证经验
中图分类号：R5755
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2012)06-0026-02
脂肪肝是由于饮酒、营养失调、肝细胞中毒损伤、代谢及内分泌障碍等多种原因引起的肝脏脂肪代谢障碍。中医文献中虽无脂肪肝之记载，究其临床表现，可归属“胁痛”、“积聚”、“肝痞”范畴。随着人们生活水平的提高，饮酒过度以及膏粱厚味的摄入，脂肪肝的发病率日渐增多。笔者在脂肪肝治疗中结合康素真主任医师临床经验，施以化痰、祛瘀法，临床疗效较好，今略述体会如下，就教于同道。
1 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的理论依据
血与津液的运行，赖气之推动，如气滞则津液停运成为痰饮，血滞不运成为瘀血，内致脏腑筋骨，外达肌肤皮毛，无不如此。痰瘀、痰饮和瘀血既是病理产物又是致病因素，且彼此间互相转化，痰凝可致血瘀，瘀血也可转化为痰阻。脂肪肝大多存在程度不同的高脂血症，由于饮食膏粱厚味或长期嗜酒无度，而导致脾胃受损，运化失职，痰湿凝聚，阻塞气机，肝失条达，气血郁滞，脉络壅塞，痰湿与气血相搏结而成血中“伏痰”，日久郁聚于肝脏，肝失调达，疏泄无力，致肝内脂类聚积终成脂肪肝。其病位在肝脾，在病机上强调痰湿内阻，气滞血瘀，痰瘀互结既形成痰浊而为病邪，又增加血液黏稠度而致血瘀，致体内代谢产物不易排泻而郁积，故痰瘀乃脂肪肝的主要病理因素，痰滞、血瘀乃脂肪肝的主要病机。
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从血脂、血糖、血液流变学等方面对脂肪肝进行研究的结果，其血清胆固醇、甘油三酯(TG)、血糖常常高于正常，其全血黏度、血浆比黏度、压积、红细胞聚集指数和纤维蛋白原较正常对照组显著升高，提示脂肪肝时血液流变学及血液成分发生变化而使血液的黏稠度增高，血流缓慢，从而对血液循环和组织灌注有直接影响，可使病变的肝组织进一步缺血，加重原有的肝区病变；从病理上本病存在着肝内脂类聚积，肝纤维化等病症；从临床观察脂肪肝患者，出现胁胀痛、胃脘痞满、舌质瘀暗、肝肿大，相关生化检查之升高，血流缓慢，肝内近场回声增强，远场回声衰减，肝内管状结构模糊等，都存在着程度不同的痰凝血瘀症，痰瘀可贯穿于脂肪肝的全过程，因此应用化痰、祛瘀法治疗脂肪肝具有客观的理论依据。
2 脂肪肝的诊断和中医辨治纲领
脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。肝内脂肪含量达到肝湿重10%时，称为轻度脂肪肝；达10%～25%者，为中度脂肪肝；达到25%～50%者，为重度脂肝。但是临床上明确病理分级是相当困难的，而是以肝脏B超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。①轻度脂肪肝：B超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常。③重度脂肪肝：B超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛、腹胀闷满，或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。
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中医诊治脂肪肝时，笔者不论病情轻重，不论病程长短，临证总以痰凝血瘀证为纲，删繁就简，辨证或兼有脾虚，或兼有肝郁，或兼有阳虚，或兼有阴虚，确乎纲举目张，临床得心应手。化痰、祛瘀法是针对脂肪肝的痰浊血瘀的病理变化而设，一是缓解临床症状，尤其是脂肪肝所致的肝区不适，腹胀等症状；其次是改善痰凝血瘀，有效地消浊降脂；三是延缓或防止肝病进展，继发肝硬化的发生。总之，化痰、祛瘀法可有效地防治高脂血症、肝硬化等疾病的发生和发展。
3 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的主方组成特点
脂肪肝辨证以痰凝血瘀证为总纲，化痰、祛瘀法则是其重要治疗法则。主方由祛湿化痰之剂和活血化瘀药物两大部分组成。祛湿化痰针对痰浊之剂而设，常取导痰汤加白芥子、绞股蓝、泽泻、决明子等药物，具有祛痰利湿之功，与脂肪肝见有肝郁脾虚之症者甚为合拍，常用于形体肥胖并有脂肪肝的患者。活血化瘀则为瘀血所用，方取失笑散加生山楂、丹参、虎杖、水蛭等，具有活血行气，化瘀散结之功，2组药物为伍，痰瘀同治，通过祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，促进脂质代谢，使脂肪肝治疗一举收工。有脾虚征象者，加参苓白术散；有肝郁者，佐柴胡疏肝散；有阳虚征象者，合济川煎；伴阴虚征象者，加一贯煎。此法者，痰瘀互结，合并阴虚，其痰瘀为外邪，而阴虚为内伤，故化痰祛瘀佐滋阴法，一为祛邪，一为扶正，实非矛盾，不可混乱。
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4 化痰、祛瘀法在治疗脂肪肝中的灵活运用
在运用化痰、祛瘀治疗脂肪肝时或阴虚、阳虚，或肝郁、脾虚，遵循辨证论治原则，是必须的，但是酌加理气药也是必须的。根据本病特点，治痰治瘀当以治气为先，因气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消瘀散之目的。如方中白芥子，行气散结，可治皮里膜外之痰，即所谓“气行则痰消”之意。脂肪肝起病缓慢、隐匿，病程漫长。在临床中，根据患者症状轻、疗程长的特点，结合现代药理研究成果，选择疗效确切、针对性强的中药，将药物做成丸散剂或膏方，既便于服用，又容易掌握。
临床治疗上应辨证与辨病相结合来选择药物。辨证基础上根据现代医学研究成果选加针对性强、疗效确切的药物，当会事半功倍。如现代药理认为，决明子可降低血清胆固醇，预防动脉粥样硬化；丹参能抑制肝纤维组织增生，促进已形成的肝内胶原纤维的降解和重吸收，有降酶保肝，可促进肝细胞的再生，降低甘油三酯之功效；虎杖具有降脂，改善肝功能损伤，促进脂质代谢作用；泽泻可抑制外源性甘油三酯和胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇的代谢及抑制内源性甘油三酯肝内的合成，通过影响与胆固醇代谢有关的酶及抑制肝内甘油三酯的合成等作用而抗脂肪肝；生山楂有降低血脂，并能使高胆固醇血症大鼠血清卵磷脂胆固醇酯酰转移酶活性提高的作用。
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5 典型病例
袁某，男，38岁，个体户。因肝区不适6个月初诊。否认肝病家族史，无糖尿病病史。患者食欲可，饮酒量较少，每周少于1两；常觉疲乏、腹胀、肝区隐痛不适；血压正常，体重82 kg，身高168 cm，舌质淡紫，舌体胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓。ALT 103 U/L，γ-GT315 U/L，TG 528 mmol/L，空腹血糖633 mmol/L；抗-HCV阴性，HBsAg阴性。B超提示：肝脾不大，脂肪肝(重度)。中医诊断：痰凝血瘀兼脾虚证(非酒精性脂肪肝)。膏粱厚味，脂醇充溢，形丰体胖，肠肥脑满，湿浊瘀阻中州，脾失健运，胃失和降。法当祛湿化痰，活血化瘀，佐以健脾。处方：白芥子30 g，半夏、茯苓、绞股兰、泽泻、决明子、丹参、虎杖各15 g，炒蒲黄(包)、炒扁豆、生山楂各20 g，五灵脂、胆南星、枳实、橘红、党参各10 g，甘草6 g，水蛭5 g(冲)。30剂。每日1剂，分2次，水煎服。西药予以东宝甘泰片治疗。此外，嘱患者参加轻度有氧运动，注意调节饮食谱，改变饮食习惯，控制热量摄入，特别注意蛋白质、蔬菜摄入，进低脂、低盐饮食。二诊：服药30天，体力增加，肝区不适好转，腹胀仍存，血压正常，体重下降3 kg，查肝功能ALT 62 U/L，γ-GT 204 U/L，TG 188 mmol/L，空腹血糖506 mmol/L。上方去党参、五灵脂、虎杖。再进30剂。三诊：治疗60天，腹胀也消，血压稳，体重再下降37 kg，舌质暗，舌苔薄白，舌边齿痕减少，脉小滑。ALT 42 U/L，γ-GT 91 U/L，TG 145 mmol/L，空腹血糖534 mmol/L。上方调整为：白芥子30 g，半夏、茯苓、绞股兰、丹参、虎杖各15 g，炒蒲黄(包)、生山楂各20 g，甘草6 g，水蛭5 g(冲)。30剂。四诊：服药90天，临床诸症消失；肝功能、血脂正常范围；复查B超回声均匀，血管走向清晰，脂肪肝消失。
嘱患者坚持运动，调节饮食。以上药制丸，图缓为之。
(收稿日期：2012-03-12), http://www.100md.com(王化猛 朱勤 庄捷 康素真)
中图分类号：R5755
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文章编号：1007-2349(2012)06-0026-02
脂肪肝是由于饮酒、营养失调、肝细胞中毒损伤、代谢及内分泌障碍等多种原因引起的肝脏脂肪代谢障碍。中医文献中虽无脂肪肝之记载，究其临床表现，可归属“胁痛”、“积聚”、“肝痞”范畴。随着人们生活水平的提高，饮酒过度以及膏粱厚味的摄入，脂肪肝的发病率日渐增多。笔者在脂肪肝治疗中结合康素真主任医师临床经验，施以化痰、祛瘀法，临床疗效较好，今略述体会如下，就教于同道。
1 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的理论依据
血与津液的运行，赖气之推动，如气滞则津液停运成为痰饮，血滞不运成为瘀血，内致脏腑筋骨，外达肌肤皮毛，无不如此。痰瘀、痰饮和瘀血既是病理产物又是致病因素，且彼此间互相转化，痰凝可致血瘀，瘀血也可转化为痰阻。脂肪肝大多存在程度不同的高脂血症，由于饮食膏粱厚味或长期嗜酒无度，而导致脾胃受损，运化失职，痰湿凝聚，阻塞气机，肝失条达，气血郁滞，脉络壅塞，痰湿与气血相搏结而成血中“伏痰”，日久郁聚于肝脏，肝失调达，疏泄无力，致肝内脂类聚积终成脂肪肝。其病位在肝脾，在病机上强调痰湿内阻，气滞血瘀，痰瘀互结既形成痰浊而为病邪，又增加血液黏稠度而致血瘀，致体内代谢产物不易排泻而郁积，故痰瘀乃脂肪肝的主要病理因素，痰滞、血瘀乃脂肪肝的主要病机。
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从血脂、血糖、血液流变学等方面对脂肪肝进行研究的结果，其血清胆固醇、甘油三酯(TG)、血糖常常高于正常，其全血黏度、血浆比黏度、压积、红细胞聚集指数和纤维蛋白原较正常对照组显著升高，提示脂肪肝时血液流变学及血液成分发生变化而使血液的黏稠度增高，血流缓慢，从而对血液循环和组织灌注有直接影响，可使病变的肝组织进一步缺血，加重原有的肝区病变；从病理上本病存在着肝内脂类聚积，肝纤维化等病症；从临床观察脂肪肝患者，出现胁胀痛、胃脘痞满、舌质瘀暗、肝肿大，相关生化检查之升高，血流缓慢，肝内近场回声增强，远场回声衰减，肝内管状结构模糊等，都存在着程度不同的痰凝血瘀症，痰瘀可贯穿于脂肪肝的全过程，因此应用化痰、祛瘀法治疗脂肪肝具有客观的理论依据。
2 脂肪肝的诊断和中医辨治纲领
脂肪肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。肝内脂肪含量达到肝湿重10%时，称为轻度脂肪肝；达10%～25%者，为中度脂肪肝；达到25%～50%者，为重度脂肝。但是临床上明确病理分级是相当困难的，而是以肝脏B超检查为主，结合临床症状，作为分级依据。①轻度脂肪肝：B超表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结仍可见。自觉症状不明显，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超表现为前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊。自觉肝区不适，食欲不振，肝功能轻度异常。③重度脂肪肝：B超表现为近场回声显著增强，远场回声明显衰减，肝管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛、腹胀闷满，或见黄疸、蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。
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中医诊治脂肪肝时，笔者不论病情轻重，不论病程长短，临证总以痰凝血瘀证为纲，删繁就简，辨证或兼有脾虚，或兼有肝郁，或兼有阳虚，或兼有阴虚，确乎纲举目张，临床得心应手。化痰、祛瘀法是针对脂肪肝的痰浊血瘀的病理变化而设，一是缓解临床症状，尤其是脂肪肝所致的肝区不适，腹胀等症状；其次是改善痰凝血瘀，有效地消浊降脂；三是延缓或防止肝病进展，继发肝硬化的发生。总之，化痰、祛瘀法可有效地防治高脂血症、肝硬化等疾病的发生和发展。
3 脂肪肝运用化痰、祛瘀法的主方组成特点
脂肪肝辨证以痰凝血瘀证为总纲，化痰、祛瘀法则是其重要治疗法则。主方由祛湿化痰之剂和活血化瘀药物两大部分组成。祛湿化痰针对痰浊之剂而设，常取导痰汤加白芥子、绞股蓝、泽泻、决明子等药物，具有祛痰利湿之功，与脂肪肝见有肝郁脾虚之症者甚为合拍，常用于形体肥胖并有脂肪肝的患者。活血化瘀则为瘀血所用，方取失笑散加生山楂、丹参、虎杖、水蛭等，具有活血行气，化瘀散结之功，2组药物为伍，痰瘀同治，通过祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，促进脂质代谢，使脂肪肝治疗一举收工。有脾虚征象者，加参苓白术散；有肝郁者，佐柴胡疏肝散；有阳虚征象者，合济川煎；伴阴虚征象者，加一贯煎。此法者，痰瘀互结，合并阴虚，其痰瘀为外邪，而阴虚为内伤，故化痰祛瘀佐滋阴法，一为祛邪，一为扶正，实非矛盾，不可混乱。
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4 化痰、祛瘀法在治疗脂肪肝中的灵活运用
在运用化痰、祛瘀治疗脂肪肝时或阴虚、阳虚，或肝郁、脾虚，遵循辨证论治原则，是必须的，但是酌加理气药也是必须的。根据本病特点，治痰治瘀当以治气为先，因气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消瘀散之目的。如方中白芥子，行气散结，可治皮里膜外之痰，即所谓“气行则痰消”之意。脂肪肝起病缓慢、隐匿，病程漫长。在临床中，根据患者症状轻、疗程长的特点，结合现代药理研究成果，选择疗效确切、针对性强的中药，将药物做成丸散剂或膏方，既便于服用，又容易掌握。
临床治疗上应辨证与辨病相结合来选择药物。辨证基础上根据现代医学研究成果选加针对性强、疗效确切的药物，当会事半功倍。如现代药理认为，决明子可降低血清胆固醇，预防动脉粥样硬化；丹参能抑制肝纤维组织增生，促进已形成的肝内胶原纤维的降解和重吸收，有降酶保肝，可促进肝细胞的再生，降低甘油三酯之功效；虎杖具有降脂，改善肝功能损伤，促进脂质代谢作用；泽泻可抑制外源性甘油三酯和胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇的代谢及抑制内源性甘油三酯肝内的合成，通过影响与胆固醇代谢有关的酶及抑制肝内甘油三酯的合成等作用而抗脂肪肝；生山楂有降低血脂，并能使高胆固醇血症大鼠血清卵磷脂胆固醇酯酰转移酶活性提高的作用。
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5 典型病例
袁某，男，38岁，个体户。因肝区不适6个月初诊。否认肝病家族史，无糖尿病病史。患者食欲可，饮酒量较少，每周少于1两；常觉疲乏、腹胀、肝区隐痛不适；血压正常，体重82 kg，身高168 cm，舌质淡紫，舌体胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓。ALT 103 U/L，γ-GT315 U/L，TG 528 mmol/L，空腹血糖633 mmol/L；抗-HCV阴性，HBsAg阴性。B超提示：肝脾不大，脂肪肝(重度)。中医诊断：痰凝血瘀兼脾虚证(非酒精性脂肪肝)。膏粱厚味，脂醇充溢，形丰体胖，肠肥脑满，湿浊瘀阻中州，脾失健运，胃失和降。法当祛湿化痰，活血化瘀，佐以健脾。处方：白芥子30 g，半夏、茯苓、绞股兰、泽泻、决明子、丹参、虎杖各15 g，炒蒲黄(包)、炒扁豆、生山楂各20 g，五灵脂、胆南星、枳实、橘红、党参各10 g，甘草6 g，水蛭5 g(冲)。30剂。每日1剂，分2次，水煎服。西药予以东宝甘泰片治疗。此外，嘱患者参加轻度有氧运动，注意调节饮食谱，改变饮食习惯，控制热量摄入，特别注意蛋白质、蔬菜摄入，进低脂、低盐饮食。二诊：服药30天，体力增加，肝区不适好转，腹胀仍存，血压正常，体重下降3 kg，查肝功能ALT 62 U/L，γ-GT 204 U/L，TG 188 mmol/L，空腹血糖506 mmol/L。上方去党参、五灵脂、虎杖。再进30剂。三诊：治疗60天，腹胀也消，血压稳，体重再下降37 kg，舌质暗，舌苔薄白，舌边齿痕减少，脉小滑。ALT 42 U/L，γ-GT 91 U/L，TG 145 mmol/L，空腹血糖534 mmol/L。上方调整为：白芥子30 g，半夏、茯苓、绞股兰、丹参、虎杖各15 g，炒蒲黄(包)、生山楂各20 g，甘草6 g，水蛭5 g(冲)。30剂。四诊：服药90天，临床诸症消失；肝功能、血脂正常范围；复查B超回声均匀，血管走向清晰，脂肪肝消失。
嘱患者坚持运动，调节饮食。以上药制丸，图缓为之。
(收稿日期：2012-03-12), http://www.100md.com(王化猛 朱勤 庄捷 康素真)