大承气汤治疗脓毒症休克患者的临床观察
摘要：目的观察运用大承气汤加减治疗脓毒症的临床疗效。方法将82例脓毒症休克患者随机分为2组，2组均按指南给予相应治疗措施，中西医结合观察组加用大承气汤化裁鼻饲，观察2组患者第3、7 d在WBC、NE%、PCT、hs-CRP、APACHE II评分方面的变化。结果中西医结合观察组在WBC、NE%、hs-CRP、APACHE II评分方面都较西医对照组改善明显，并有统计学意义。结论大承气汤加减对脓毒症休克患者有确切的临床疗效，值得推广使用及进一步研究。
关键词：大承气汤；脓毒症休克；临床观察
中图分类号：R278文献标志码：B文章编号：1007-2349(2015)06-0064-02
根据2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中的定义，脓毒症指感染(可疑或确诊)及其引起的全身反应，当在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注(由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿)时称为脓毒症休克。脓毒症是危重患者死亡的主要原因，虽然临床上采用了程序化、定量的集束化策略，但是死亡率仍高居不下，而运用中西医结合在一定程度上使脓毒症的病死率降低，显示了其优势。王今达等[1-4]提出“菌毒并治”的理论：总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法，以及脓毒症的中西医结合治疗对策[5]。在临床诊治过程中发现，脓毒症多数虚实夹杂，实邪以“毒、热、瘀”为主，本虚以“阳虚”为主。笔者根据文献研究及临床观察，运用大承气汤加减治疗脓毒症取得明显疗效，现报道如下。
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1临床资料
1.1一般资料本观察82例病例均来看广东省第二中医院重症医学科2013年5月—2014年10月，随机分为2组，中西医结合观察组和西医对照组，其中中西医结合观察组41例，男23例，女18例，平均年龄(62.36±18.84)岁；西医对照组41例，男22例，女19例，平均年龄(60.19±20.83)岁。2组患者性别、年龄等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2诊断标准根据2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中脓毒症休克的诊断标准。
1.3排除标准入住重症医学科少于48 h，临终状态，腹部开放性手术不耐受中药汤剂。
2治疗方法
2组均按照2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中关于脓毒症休克的集束化治疗方案，中西医结合观察组在此治疗基础上加服大承气汤加减(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄芩、黄连、连翘、生地黄、桃仁、赤芍、甘草等)，均使用本院的颗粒剂，开水冲至200 mL，分2次鼻饲，每日1剂。
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3观察指标
2组患者分别于开始治疗时、第3 d、第7 d行白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(NE%)、降钙素原(PCT)、超C反应蛋白(hs-CRP)等检验指标检测，并观察患者APACHE II评分变化。
4统计方法
采用SPSS 13.0版软件进行统计处理，计量资料结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
5结果
5.12组患者WBC、NE%各时间点比较见表1。
治疗后2组患者WBC、NE%均有下降，第7 d WBC组间对比有明显差异(P<0.05)，有统计学意义，第7 d NE%虽然观察组较对照组下降，但优势不明显，无统计学意义。
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6讨论
近年来随着对脓毒症的深入研究以及重症医学的发展，脓毒症的救治得到很大的提升，同时也给医家们更多的时间、机会深入研究脓毒症的发生机制，有学者提出肠休克的学说，认为胃肠道细菌、毒素的移位是严重创伤、感染、休克及外科手术后并发脓毒症及感染性休克，甚至MODS的最主要因素[6]。机体创伤后应激或全身免疫状况低下时，全身血流重新分布，加剧胃肠道黏膜的缺血缺氧，使胃肠道黏膜屏障功能受损，胃肠道内细菌、毒素在全身播散，进一步加重机体炎症反应和器官功能的损害[7]。治疗方面，比较公认的就是2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中的集束化治疗策略，同时也不少医家建议中西医结合，而大承气汤主要有大黄、芒硝、厚朴、枳实组成，其中大黄在该方剂中发挥主要作用，在治疗危重症患者胃肠功能障碍方面呈剂量依赖性，即生大黄剂量越大，胃肠道功能恢复的就越快，且无明显副作用[8]。近年来在脓毒症研究方面得到很高的评价，有学者总结其可能机制为[9-12]：①对肠黏膜屏障功能的影响，肠道的黏膜屏障主要包括生物屏障、化学屏障、机械屏障和免疫屏障，任何一道屏障受损都会打破肠道的稳态，从而引起肠道屏障功能的减弱，并进一步发展为功能障碍。大承气汤通过其泻下祛瘀，推陈致新的作用，在清除肠道内容物，改善黏膜充血水肿，纠正缺血缺氧，促进吸收、分泌等方面都起到关键性作用。②对胃肠动力的影响，胃肠功能紊乱是危重症患者常见的消化道症状，也是引起脓毒症休克的原因。③抑制炎症反应，清除炎症介质从而避免病情发展至MODS。
, 百拇医药
本研究团队在临床实践的基础上，以大承气汤为基础，加入黄芩、黄连、连翘、生地黄、桃仁、赤芍等清热凉血之品，通过WBC、NE%、降钙素原、超C反应蛋白等各种临床常用的检验感染的指标验证了该方该法的临床疗效，并拟进一步深入研究该方的具体机制。
参考文献：
[1]王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨——临床病例分析与实验研究[J].中西医结合杂志，1982，2(2)：77-81.
[2]王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”新理论临床应用价值的验证——“菌毒并治”治疗感染性多系统脏器衰竭50例的疗效观察[J].中国危重病急救医学，1989，1(1)：5-8.
[3]王今达，崔乃杰，宗育彬，等.内毒素性多系统脏器衰竭发病机理的新概念及防治措施的新理论实验研究[J].中国危重病急救医学，1989，1(1)：17-24.
, http://www.100md.com
[4]王今达.中西医结合治疗急性危重病的诊治思路与实践历程[J].天津中医，1998，15(6)：241-242.
[5]李志军.脓毒症的中西医结合治疗对策[J].中国中西医结合急救杂志，2008，15(6)：323-325.
[6]Ackland G，Grocott MP，Mythen MG.Understanding gastrointestinal perfusion in critical care：so near，and yet so far[J].CritCare，2000，4(5)：269-281.
[7]Pastores SM，Katz DP，Kvetan V.Splanchic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome[J].Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1697-1710.
, http://www.100md.com
[8]赵艳梅，菅志远，王好，等.不同剂量的生大黄对重症急性胰腺炎肠道功能恢复的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21(9)：1158-1160.
[9]张锐，林琳，鲁召欣，等.加味大承气汤灌肠治疗多器官功能障碍综合征患者肠道黏膜屏障功能障碍临床研究[J].中国中医急症，2011，20(4)：524-525.
[10]黄保民，李颖，马仲丽，等.大承气汤对里实热证大鼠胃肠激素GAS、MTL、VIP、NT 的影响[J].北京中医药大学学报，2012，35(10)：683-687.
[11]吕冠华，王长洪，杨杰，等.大承气汤对重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜分泌性IgA 及CD3，γδT 细胞的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18(5)：281-283.
[12]杨琰，余跃.ICC 与胃肠道炎症免疫[J].世界华人消化杂志，2009，17(36)：3715-3719., 百拇医药(刘秋江 赵丽芸 曾科学)
关键词：大承气汤；脓毒症休克；临床观察
中图分类号：R278文献标志码：B文章编号：1007-2349(2015)06-0064-02
根据2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中的定义，脓毒症指感染(可疑或确诊)及其引起的全身反应，当在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注(由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿)时称为脓毒症休克。脓毒症是危重患者死亡的主要原因，虽然临床上采用了程序化、定量的集束化策略，但是死亡率仍高居不下，而运用中西医结合在一定程度上使脓毒症的病死率降低，显示了其优势。王今达等[1-4]提出“菌毒并治”的理论：总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法，以及脓毒症的中西医结合治疗对策[5]。在临床诊治过程中发现，脓毒症多数虚实夹杂，实邪以“毒、热、瘀”为主，本虚以“阳虚”为主。笔者根据文献研究及临床观察，运用大承气汤加减治疗脓毒症取得明显疗效，现报道如下。
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1临床资料
1.1一般资料本观察82例病例均来看广东省第二中医院重症医学科2013年5月—2014年10月，随机分为2组，中西医结合观察组和西医对照组，其中中西医结合观察组41例，男23例，女18例，平均年龄(62.36±18.84)岁；西医对照组41例，男22例，女19例，平均年龄(60.19±20.83)岁。2组患者性别、年龄等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2诊断标准根据2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中脓毒症休克的诊断标准。
1.3排除标准入住重症医学科少于48 h，临终状态，腹部开放性手术不耐受中药汤剂。
2治疗方法
2组均按照2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中关于脓毒症休克的集束化治疗方案，中西医结合观察组在此治疗基础上加服大承气汤加减(大黄、芒硝、厚朴、枳实、黄芩、黄连、连翘、生地黄、桃仁、赤芍、甘草等)，均使用本院的颗粒剂，开水冲至200 mL，分2次鼻饲，每日1剂。
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3观察指标
2组患者分别于开始治疗时、第3 d、第7 d行白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(NE%)、降钙素原(PCT)、超C反应蛋白(hs-CRP)等检验指标检测，并观察患者APACHE II评分变化。
4统计方法
采用SPSS 13.0版软件进行统计处理，计量资料结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
5结果
5.12组患者WBC、NE%各时间点比较见表1。
治疗后2组患者WBC、NE%均有下降，第7 d WBC组间对比有明显差异(P<0.05)，有统计学意义，第7 d NE%虽然观察组较对照组下降，但优势不明显，无统计学意义。
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6讨论
近年来随着对脓毒症的深入研究以及重症医学的发展，脓毒症的救治得到很大的提升，同时也给医家们更多的时间、机会深入研究脓毒症的发生机制，有学者提出肠休克的学说，认为胃肠道细菌、毒素的移位是严重创伤、感染、休克及外科手术后并发脓毒症及感染性休克，甚至MODS的最主要因素[6]。机体创伤后应激或全身免疫状况低下时，全身血流重新分布，加剧胃肠道黏膜的缺血缺氧，使胃肠道黏膜屏障功能受损，胃肠道内细菌、毒素在全身播散，进一步加重机体炎症反应和器官功能的损害[7]。治疗方面，比较公认的就是2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中的集束化治疗策略，同时也不少医家建议中西医结合，而大承气汤主要有大黄、芒硝、厚朴、枳实组成，其中大黄在该方剂中发挥主要作用，在治疗危重症患者胃肠功能障碍方面呈剂量依赖性，即生大黄剂量越大，胃肠道功能恢复的就越快，且无明显副作用[8]。近年来在脓毒症研究方面得到很高的评价，有学者总结其可能机制为[9-12]：①对肠黏膜屏障功能的影响，肠道的黏膜屏障主要包括生物屏障、化学屏障、机械屏障和免疫屏障，任何一道屏障受损都会打破肠道的稳态，从而引起肠道屏障功能的减弱，并进一步发展为功能障碍。大承气汤通过其泻下祛瘀，推陈致新的作用，在清除肠道内容物，改善黏膜充血水肿，纠正缺血缺氧，促进吸收、分泌等方面都起到关键性作用。②对胃肠动力的影响，胃肠功能紊乱是危重症患者常见的消化道症状，也是引起脓毒症休克的原因。③抑制炎症反应，清除炎症介质从而避免病情发展至MODS。
, 百拇医药
本研究团队在临床实践的基础上，以大承气汤为基础，加入黄芩、黄连、连翘、生地黄、桃仁、赤芍等清热凉血之品，通过WBC、NE%、降钙素原、超C反应蛋白等各种临床常用的检验感染的指标验证了该方该法的临床疗效，并拟进一步深入研究该方的具体机制。
参考文献：
[1]王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨——临床病例分析与实验研究[J].中西医结合杂志，1982，2(2)：77-81.
[2]王今达，崔乃杰，高天元，等.“菌毒并治”新理论临床应用价值的验证——“菌毒并治”治疗感染性多系统脏器衰竭50例的疗效观察[J].中国危重病急救医学，1989，1(1)：5-8.
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[4]王今达.中西医结合治疗急性危重病的诊治思路与实践历程[J].天津中医，1998，15(6)：241-242.
[5]李志军.脓毒症的中西医结合治疗对策[J].中国中西医结合急救杂志，2008，15(6)：323-325.
[6]Ackland G，Grocott MP，Mythen MG.Understanding gastrointestinal perfusion in critical care：so near，and yet so far[J].CritCare，2000，4(5)：269-281.
[7]Pastores SM，Katz DP，Kvetan V.Splanchic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome[J].Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1697-1710.
, http://www.100md.com
[8]赵艳梅，菅志远，王好，等.不同剂量的生大黄对重症急性胰腺炎肠道功能恢复的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21(9)：1158-1160.
[9]张锐，林琳，鲁召欣，等.加味大承气汤灌肠治疗多器官功能障碍综合征患者肠道黏膜屏障功能障碍临床研究[J].中国中医急症，2011，20(4)：524-525.
[10]黄保民，李颖，马仲丽，等.大承气汤对里实热证大鼠胃肠激素GAS、MTL、VIP、NT 的影响[J].北京中医药大学学报，2012，35(10)：683-687.
[11]吕冠华，王长洪，杨杰，等.大承气汤对重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜分泌性IgA 及CD3，γδT 细胞的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18(5)：281-283.
[12]杨琰，余跃.ICC 与胃肠道炎症免疫[J].世界华人消化杂志，2009，17(36)：3715-3719., 百拇医药(刘秋江 赵丽芸 曾科学)