吴军教授运用微观辨证诊治皮肤病经验总结
摘要：吴军教授经过30多年的临床实践，在坚守传统中医宏观辨证的基础上，将微观辨证广泛应用到皮肤病治疗的全过程，宏观辨证和微观辨证结合分析病因病机，传统认识和现代认识结合运用方药，取得了可喜的疗效。
关键词：微观辨证；辨证论治；皮肤病
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2016)06-0001-02
微观辨证是在中医理论指导下，借鉴影像、实验室检查和组织病理检查等现代科技从较深层次上认识中医“证”的本质，为临床治疗提供一定客观依据的现代辨证方法[1]。沈自尹院士等专家于1986年先后提出这一新概念，主要运用于“无证可辨”(指有病而无证)、证候不显，证候复杂以致辨证困难的情况；或者某些疾病发展过程中有微观病理变化而未能形之于外象的所谓“隐形的证”[2]。
吴军教授认为现代组织病理等检测、认识已经深入到分子、基因水平，客观具体，并从某些方面，抓住了病机本质。若能很好地将其应用于临床，则很多沉疴顽疾即可迎刃而解，至少提供了一种新的辨治思路。下面就吴师临床中常用的三种“微观证型”进行讨论。
1 分型
1.1 血管扩张型 血管扩张型在临床各类皮肤病中较为常见，皮损多表现为潮红、风团、瘙痒、红斑、斑块、瘀点、水肿、胀满等，如多形性日光疹、过敏性紫癜、荨麻疹、银屑病等。吴师认为此类疾病多正虚为本，加之饮食辛辣刺激、睡眠不足、理化因素激惹，导致人体气血激荡，血脉偾张，血或液不循常道，溢出脉外，瘀积于局部，表现为红斑、斑块、肿胀等。故临床中当以扶正祛邪为原则，在传统辨证施治的基础上，加用清热凉血药，如生地黄、赤芍、牡丹皮、侧柏叶、地榆、紫草等；收敛止血药，如荆芥炭、地榆炭、茜草炭、黄芩炭、仙鹤草等。现代药理亦证明此类药多具有解热、镇静、抗炎、抗过敏、缩血管和抑制血小板聚集等作用，能有效改善局部红肿症状[3]。另外，吴师对此类病人必做皮肤划痕症实验，作为患者毛细血管和小血管扩张的佐证。根据临床观察，棉签划过患者皮肤后，局部皮肤出现明显红色线条或红晕者达半数以上。此类病人多喜食辛辣刺激、鱼腥海味，睡眠过晚，多为过敏体质。故临床中，吴师常嘱咐病人饮食忌口，晚上10：30以前入睡等，以配合中药治疗。疗效证明，此法可使患者皮肤红斑快速消退，划痕症转为阴性，症状明显改善。
1.2 渗出型 渗出是炎症最具特征性的变化。此证型在临床中更加常见，皮损多表现为丘疹、疱疹、水疱、脓疱、糜烂、溃疡等，主见于各类炎症性皮肤病，如湿疹、特应性皮炎；感染性皮肤病，如水痘、带状疱疹；免疫性皮肤病，如寻常型天疱疮、大疱类天疱疮、皮肌炎；过敏性皮肤病，如血管性水肿等。疾病多种多样，但病理上都存在局部毛细血管通透性增加，组织血管内的液体、蛋白质和炎症细胞等进入组织、体表和黏膜的过程[4]。渗液作为病理产物，聚于体内，激惹腠理，表现出各类病变。吴师抓住这一基本病理变化，异病同治，在传统辨证施治的基础上，酌加祛湿药，给毒邪以出路。症居中上二焦者，以薏苡仁、茯苓健脾化湿；下焦者选萆薢、黄柏、泽泻清热利湿；肌表者选五加皮、威灵仙祛风除湿；皮肤瘙痒甚者，选苦参、地肤子、白鲜皮除湿止痒。临床中观察发现，很多此类患者较易伴有面目浮肿、下肢水肿，应用此法利水消肿亦可取得良效。
1.3 增生型 现代医学将细胞有丝分裂活跃而致组织或器官内细胞数目增多的现象，称为增生[4]，多见于慢性刺激、慢性感染与抗原刺激、激素刺激、营养物质缺乏导致，皮损以结节、瘢痕、囊肿、苔藓样变等为主要表现，多见于痤疮后期、瘢痕疙瘩、结节性痒疹、脂肪瘤等[5]。吴师认为，此类病变多由正气亏虚，气血不畅，痰湿瘀热互结多种因素综合所致。治法当在扶正的基础上，活血行气、化痰散瘀、清热利湿。吴师总结为“冲、压、排”三法，临床中多选用当归、川芎、郁金活血散瘀，夏枯草化痰散结冲击病灶；矿物药牡蛎、珍珠母重镇软坚，熄风止痒；萆薢、泽泻、黄柏等排除邪毒。凡所临证，吴师最重气血运行，活血行气药可加强全身和局部的气血循环，辅助湿热排出；清热除湿药可排出病理产物，壅塞豁通，二者相辅相成，缺一不可。
2 典型病案
曹某，男，32岁，2015年4月10日因“慢性荨麻疹反复发做1+年”就诊。初起发作时自服氯雷他定片可控制病情，近来反复发作，经多方中西医治疗无效。初诊症见：胸腹部大片不规则风团，色红肤痒，皮面凹凸不平，皮肤划痕症(+)，伴见面目浮肿，结膜充血，纳可、喜嗜辛辣，眠差多梦，二便正常，舌红苔白腻，脉弦数。首诊用药：黄芪40 g，防风15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，熟地黄20 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，地榆15 g，刺蒺藜30 g，忍冬藤15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，泽泻15 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，嘱晚10：30前入睡，忌食辛辣、鱼腥海味。1周后复诊，面不肿、睛不红，梦减少。继用前方，后根据病情变化随症加减，期间发作次数逐渐减少，2015年6月15日患者自述2周以来未复发，睡眠明显好转，面目正常，睡眠明显好转，舌淡红苔薄白，脉和，皮肤划痕症(—)。后随访偶因饮食复发，症轻可自行缓解，未再服西药。
易某，女，53岁，2012年11月因“胸部瘢痕疙瘩2+年”就诊。症见：两乳正中见11cm×2cm斜行巨大瘢痕，高出皮肤1.0cm，色鲜红，质地坚硬，自述奇痒难忍，灼热刺痛明显，牵拉感，纳差，痒痛难以入睡，舌红苔黄腻，脉缓，皮肤划痕症(+)。以“黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，茯苓15 g，党参20 g，当归15 g，川芎15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，紫荆皮15 g，刺蒺藜30 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，萆薢15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，郁金15 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g(先煎)蜈蚣3 g(冲服)”为主方，饮食睡眠医嘱同上，1周后复诊，自述服第1剂药后当晚瘙痒大减，睡眠明显好转。继用前方，随症加减，2015年10月瘢痕缩小为6.5cm×1.4cm，高出皮肤0.4cm，色淡，质地柔软，偶痒，灼热刺痛消失，纳眠明显好转，皮肤划痕症(-)。
3 小结
以上三种证型，在某一疾病中可同时存在，也可表现在不同的病程阶段，临证用药当抓住不同阶段的主要矛盾予以施治。中医阴阳包罗万象，现代生理病理皆可为我所用。吴师临证，独辟蹊径，将现代微观病理纳入中医整体辨证范畴，临床中起效快且稳定，给我们提供了另一种治疗思路。
参考文献：
[1]薛飞飞.“微观辨证”的产生及其发展[D].北京：北京中医药大学，2005.7.
[2]郑治敬.“微观中药西用”探讨[J].中国中西医结合杂志.2015，35(2)：133.
[3]孙建宁.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2006：143-147.
[4]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：59.
[5]张学军.皮肤性病学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：19-33.
(收稿日期：2016-02-18), 百拇医药(丁润刚 刘欣蔚 吴军)
关键词：微观辨证；辨证论治；皮肤病
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2016)06-0001-02
微观辨证是在中医理论指导下，借鉴影像、实验室检查和组织病理检查等现代科技从较深层次上认识中医“证”的本质，为临床治疗提供一定客观依据的现代辨证方法[1]。沈自尹院士等专家于1986年先后提出这一新概念，主要运用于“无证可辨”(指有病而无证)、证候不显，证候复杂以致辨证困难的情况；或者某些疾病发展过程中有微观病理变化而未能形之于外象的所谓“隐形的证”[2]。
吴军教授认为现代组织病理等检测、认识已经深入到分子、基因水平，客观具体，并从某些方面，抓住了病机本质。若能很好地将其应用于临床，则很多沉疴顽疾即可迎刃而解，至少提供了一种新的辨治思路。下面就吴师临床中常用的三种“微观证型”进行讨论。
1 分型
1.1 血管扩张型 血管扩张型在临床各类皮肤病中较为常见，皮损多表现为潮红、风团、瘙痒、红斑、斑块、瘀点、水肿、胀满等，如多形性日光疹、过敏性紫癜、荨麻疹、银屑病等。吴师认为此类疾病多正虚为本，加之饮食辛辣刺激、睡眠不足、理化因素激惹，导致人体气血激荡，血脉偾张，血或液不循常道，溢出脉外，瘀积于局部，表现为红斑、斑块、肿胀等。故临床中当以扶正祛邪为原则，在传统辨证施治的基础上，加用清热凉血药，如生地黄、赤芍、牡丹皮、侧柏叶、地榆、紫草等；收敛止血药，如荆芥炭、地榆炭、茜草炭、黄芩炭、仙鹤草等。现代药理亦证明此类药多具有解热、镇静、抗炎、抗过敏、缩血管和抑制血小板聚集等作用，能有效改善局部红肿症状[3]。另外，吴师对此类病人必做皮肤划痕症实验，作为患者毛细血管和小血管扩张的佐证。根据临床观察，棉签划过患者皮肤后，局部皮肤出现明显红色线条或红晕者达半数以上。此类病人多喜食辛辣刺激、鱼腥海味，睡眠过晚，多为过敏体质。故临床中，吴师常嘱咐病人饮食忌口，晚上10：30以前入睡等，以配合中药治疗。疗效证明，此法可使患者皮肤红斑快速消退，划痕症转为阴性，症状明显改善。
1.2 渗出型 渗出是炎症最具特征性的变化。此证型在临床中更加常见，皮损多表现为丘疹、疱疹、水疱、脓疱、糜烂、溃疡等，主见于各类炎症性皮肤病，如湿疹、特应性皮炎；感染性皮肤病，如水痘、带状疱疹；免疫性皮肤病，如寻常型天疱疮、大疱类天疱疮、皮肌炎；过敏性皮肤病，如血管性水肿等。疾病多种多样，但病理上都存在局部毛细血管通透性增加，组织血管内的液体、蛋白质和炎症细胞等进入组织、体表和黏膜的过程[4]。渗液作为病理产物，聚于体内，激惹腠理，表现出各类病变。吴师抓住这一基本病理变化，异病同治，在传统辨证施治的基础上，酌加祛湿药，给毒邪以出路。症居中上二焦者，以薏苡仁、茯苓健脾化湿；下焦者选萆薢、黄柏、泽泻清热利湿；肌表者选五加皮、威灵仙祛风除湿；皮肤瘙痒甚者，选苦参、地肤子、白鲜皮除湿止痒。临床中观察发现，很多此类患者较易伴有面目浮肿、下肢水肿，应用此法利水消肿亦可取得良效。
1.3 增生型 现代医学将细胞有丝分裂活跃而致组织或器官内细胞数目增多的现象，称为增生[4]，多见于慢性刺激、慢性感染与抗原刺激、激素刺激、营养物质缺乏导致，皮损以结节、瘢痕、囊肿、苔藓样变等为主要表现，多见于痤疮后期、瘢痕疙瘩、结节性痒疹、脂肪瘤等[5]。吴师认为，此类病变多由正气亏虚，气血不畅，痰湿瘀热互结多种因素综合所致。治法当在扶正的基础上，活血行气、化痰散瘀、清热利湿。吴师总结为“冲、压、排”三法，临床中多选用当归、川芎、郁金活血散瘀，夏枯草化痰散结冲击病灶；矿物药牡蛎、珍珠母重镇软坚，熄风止痒；萆薢、泽泻、黄柏等排除邪毒。凡所临证，吴师最重气血运行，活血行气药可加强全身和局部的气血循环，辅助湿热排出；清热除湿药可排出病理产物，壅塞豁通，二者相辅相成，缺一不可。
2 典型病案
曹某，男，32岁，2015年4月10日因“慢性荨麻疹反复发做1+年”就诊。初起发作时自服氯雷他定片可控制病情，近来反复发作，经多方中西医治疗无效。初诊症见：胸腹部大片不规则风团，色红肤痒，皮面凹凸不平，皮肤划痕症(+)，伴见面目浮肿，结膜充血，纳可、喜嗜辛辣，眠差多梦，二便正常，舌红苔白腻，脉弦数。首诊用药：黄芪40 g，防风15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，熟地黄20 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，地榆15 g，刺蒺藜30 g，忍冬藤15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，泽泻15 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，嘱晚10：30前入睡，忌食辛辣、鱼腥海味。1周后复诊，面不肿、睛不红，梦减少。继用前方，后根据病情变化随症加减，期间发作次数逐渐减少，2015年6月15日患者自述2周以来未复发，睡眠明显好转，面目正常，睡眠明显好转，舌淡红苔薄白，脉和，皮肤划痕症(—)。后随访偶因饮食复发，症轻可自行缓解，未再服西药。
易某，女，53岁，2012年11月因“胸部瘢痕疙瘩2+年”就诊。症见：两乳正中见11cm×2cm斜行巨大瘢痕，高出皮肤1.0cm，色鲜红，质地坚硬，自述奇痒难忍，灼热刺痛明显，牵拉感，纳差，痒痛难以入睡，舌红苔黄腻，脉缓，皮肤划痕症(+)。以“黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，茯苓15 g，党参20 g，当归15 g，川芎15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，紫荆皮15 g，刺蒺藜30 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，萆薢15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，郁金15 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g(先煎)蜈蚣3 g(冲服)”为主方，饮食睡眠医嘱同上，1周后复诊，自述服第1剂药后当晚瘙痒大减，睡眠明显好转。继用前方，随症加减，2015年10月瘢痕缩小为6.5cm×1.4cm，高出皮肤0.4cm，色淡，质地柔软，偶痒，灼热刺痛消失，纳眠明显好转，皮肤划痕症(-)。
3 小结
以上三种证型，在某一疾病中可同时存在，也可表现在不同的病程阶段，临证用药当抓住不同阶段的主要矛盾予以施治。中医阴阳包罗万象，现代生理病理皆可为我所用。吴师临证，独辟蹊径，将现代微观病理纳入中医整体辨证范畴，临床中起效快且稳定，给我们提供了另一种治疗思路。
参考文献：
[1]薛飞飞.“微观辨证”的产生及其发展[D].北京：北京中医药大学，2005.7.
[2]郑治敬.“微观中药西用”探讨[J].中国中西医结合杂志.2015，35(2)：133.
[3]孙建宁.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2006：143-147.
[4]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：59.
[5]张学军.皮肤性病学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：19-33.
(收稿日期：2016-02-18), 百拇医药(丁润刚 刘欣蔚 吴军)