简析桂枝龙牡汤方证结合治疗绝经前后诸证
摘要：介绍导师对绝经前后诸证病因、病机之见解，认为阴阳失衡导致诸脏腑功能紊乱为病机之所在，治疗以调和阴阳为重点，方证结合运用桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗绝经前后诸证，使机体阴阳达到新的平衡，执简驭繁，效果颇佳，附验案1则，并谈临床跟师治病心得体会。
关键词：桂枝加龙骨牡蛎汤；绝经前后诸证；调和阴阳；临床经验
中图分类号：R271.11+6文献标志码：B文章编号：1007-2349(2017)06-0044-03
女性在绝经期前后，伴随月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”[1]。古代医籍中无此病名，症状散见于“老年血崩”“老年经断复来”“脏躁”“百合病”“郁证”“不寐”等病证中。西医学认为绝经为妇女的一个生理阶段，绝经综合征是伴随卵巢功能下降乃至衰竭而出现的影响绝经相关健康的一组症候群：初起为月经改变、潮热、盗汗、失眠以及泌尿生殖道症状；远期可发生骨质疏松和心血管疾病[2]。此病发病率高，临床表现多样，疾病程度轻重不一，症状持续时间短者数月可自行缓解，长者迁延数年，虽少有器质性病变，但严重影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。
西医以激素替代疗法为此病的主要治疗方式，存在用药禁忌多，治疗周期长，停药易反复，药物副作用大等弊端；中医药治疗因副作用少，用药相对安全，个体化治疗，诸症状兼顾等优势为广大患者所接受。彭卫东主任医师是成都中医药大学硕士研究生导师，擅长治疗慢性盆腔炎性疾病及绝经前后诸证。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。导师以阴阳失衡立论，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，方证结合治疗绝经前后诸证，对症加减，执简驭繁，效果颇佳，具有简、便、验、廉等特点。现将导师对绝经前后诸证之认识，用药治疗经验加以介绍，以共同探讨学习。
1病因病机
《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性一生经历了肾气由盛及衰、天癸由至到竭之自然过程。随着年龄增长，各脏腑机能均处于衰退之趋势，而五脏之中，肾衰独早。肾为先天之本，司一身之阴阳。肾中精气，充养脏腑，精气亏虚，肾阴阳不足，诸脏腑失去肾阴之滋润，肾阳之温煦，功能出现紊乱，故而显现出相应的症状。因此诸多医家以肾虚立论，多将此病分为肾阴虚、肾阳虚等证型。
导师认为此病症状多出现在绝经前后，且随着年龄的增长，肾中精气会进一步耗失，症状多有减缓之趋势，单以肾虚立论不足以解释发病之特殊时期，认为阴阳失调为病机关键所在[3]。女性在绝经过渡期阴阳衰减不同步，出现阴阳失衡，诸脏腑不能协调适应，出现功能紊乱，表现出绝经前后症状，又因禀赋、体质、环境、情志、宿疾等诸多因素，诸脏腑虚实有别，进而出现临床症状之差异。
2证候分析
女性因特殊生理，经、带、胎、产、乳俱为阴精所化，“阴易损，阳易亢”，故多表现为“阳常有余，阴常不足”。《济生方·诸汗门》曰：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥自汗。”就一身之阴阳而言，营属阴，卫属阳，营行脉中，卫行脉外，阴阳不调则营卫不和，营弱卫强，则卫气郁于肌表，迫营阴而汗出，故见烘热汗出；营强卫弱，则卫失温煦、固摄之能，营液自行溢出，故见汗出恶风。阴阳亦关乎人之睡眠与觉醒，“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，阴阳不调，阳不入阴则躁扰失眠，阳不出阴则精神萎靡。就脏腑之阴阳而言：肾水不能涵养肝木，肝失所养，肝阳上亢，故见烦躁易怒，头晕耳鸣；肾水不能上济心火，心肾不交，心失所养，故见心悸怔忡，失眠健忘。阴阳失衡，诸症乃生。
3方证结合，随症加减
本病历代医家多着眼于肾虚，治疗多以补肾为先。导师认为女子年过七七，肾中精气渐虚为自然之定律，诸脏腑机能亦有一定的退化，“补肾”或可取效于一时，终不能改变肾虚之进展；诸脏腑在衰退过程中出现的阴阳不相协调为本病病机之关键，当务之急应因势利导，纠阴阳之偏颇，使机体阴阳达到新的平衡，诸脏腑归于协调之状态，才能达到“阴平阳秘，精神乃治”。
桂枝加龙骨牡蛎汤为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，原方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原方用于阴虚内热、虚阳扰动之男子失精、女子梦交。病机属阴阳两虚导致阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，阴阳不和，心肾不交的证候。方解：桂枝辛温，温通经脉，助卫和营；芍药酸苦微寒，益阴敛阳，固外泄之营阴；生姜辛温，有散寒发汗、和胃止呕的功效；大枣甘平，能益气补中，养心安神。姜、枣相合，可以升腾脾胃之气而调和营卫；甘草调和诸药，合桂枝甘辛化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营；龙骨，甘涩平，归心肝肾经，具有镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩之功效；牡蛎，味咸，微寒，归肝胆肾经，具有重镇安神，潜阳补阴，软坚散结之功效；龙骨、牡蛎潜阳入阴，生用能安神定志，煅用可收敛止汗。综观全方发中有补，散中有收，营卫兼顾，阴阳并调。仲景用药多方证结合，有是证，用是方，效如桴鼓；桂枝汤为伤寒第一方，调和阴阳之首选。尤在泾《金匮要略心典》云：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能不虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”随症加减：汗出甚者加五味子、浮小麦收敛止汗；失眠甚者加夜交藤、酸枣仁、莲子养心安神助眠，或加淡竹叶、栀子、淡豆豉清心除烦；耳鸣目眩，腰膝酸软者加枸杞子、覆盆子滋补肝肾；情绪抑郁者加郁金、合欢皮疏肝解郁，辅以心理指导。
4验案举隅
赵某，女，50岁。于2016年5月21日至成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊。主诉：烘热汗出2年，加重伴失眠心悸半年 现病史：2年前开始出现月经周期紊乱，先为月经周期缩短量少，偶出现半月一行，渐至月经周期延长，二三月一行，伴烘热汗出，夜间有因烘热汗出而醒，影响睡眠，断续发作1年余，神疲乏力，未行诊治；半年前出现月经停闭，烘热汗出症状加重，发作频次增加，1 d发作10余次，严重影响睡眠质量，上午亦可出现，浸湿内衣衫，汗出后全身发冷，时而出现心悸心慌等症状，情绪烦躁易怒，曾就诊于四川省人民医院，检查心电图、心脏彩超自诉结果无明显异常(未见报告)，后查性激素四项，诊断为“绝经综合征”，予谷维素、艾司唑仑口服，患者睡眠质量稍有改善，余症状无明显缓解，为求中医治疗来本院门诊就诊。症见：面容憔悴，精神疲乏，纳少，夜间眠差，烘热汗出，口干不苦，情绪烦躁易怒，二便尚调，舌红少津，苔白，脉弦。月经史：14岁初潮，周期25～28 d，经期5 d，既往月经周期规律，偶伴下腹部隐痛不适 末次月经：2015年11月9日 孕产史G3P2A1 辅助检查：2016年1月14日省医院性激素：FSH：96.77 mIU/mL、LH：56.89 mIU/mL、E2：<5 pg/mL、P：0.62ng/mL、AMH 0.16 ng/mL。西医诊断：绝经综合征。中医诊断：辨病：绝经前后诸证。辨证：阴阳失调证。治法：调和阴阳。中药处方：桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龙骨30 g，牡蠣30 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，郁金15 g，合欢皮15 g，浮小麦15 g，4剂 水煎服，2日1剂，1天3次。2016年6月3日复诊，诉烘热汗出频率减少，睡眠改善，神疲乏力等症状较前缓解，口干口苦，纳差，舌红，少苔。给予桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄连6 g，酸枣仁15 g，白术15 g，茯苓20 g，莲子15 g，4剂 服法同前；7月12日电话回访，诉服完上药后，又自服4剂，现诸症状多已消失，偶有心悸，胸闷，嘱其调畅情志。
5小结
通过长期跟师临床观察，桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗绝经综合征之烘热汗出、失眠多梦、烦躁易怒等近期症状效果明显，患者大多在3个疗程内诸症状缓解，继而停药，故对于女性绝经后出现的因缺乏性激素导致的泌尿生殖器官萎缩、骨质疏松、心血管疾病等远期并发症治疗效果尚待观察研究，龙骨、牡蛎或可提供钙源，但防止骨质疏松需长期服用。因绝经综合征症状多且杂，涉及多系统，应排除器质性病变及其他疾病，方可用药；同时加以心理疏导，使接受这一正常生理阶段，树立信心，方能获得最大治疗效果。
参考文献：
[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：111.
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：263.
[3]张宁.调节阴阳平衡治疗围绝经期综合征的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2013：21., 百拇医药(陈永进 何美秀 彭卫东)
关键词：桂枝加龙骨牡蛎汤；绝经前后诸证；调和阴阳；临床经验
中图分类号：R271.11+6文献标志码：B文章编号：1007-2349(2017)06-0044-03
女性在绝经期前后，伴随月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”[1]。古代医籍中无此病名，症状散见于“老年血崩”“老年经断复来”“脏躁”“百合病”“郁证”“不寐”等病证中。西医学认为绝经为妇女的一个生理阶段，绝经综合征是伴随卵巢功能下降乃至衰竭而出现的影响绝经相关健康的一组症候群：初起为月经改变、潮热、盗汗、失眠以及泌尿生殖道症状；远期可发生骨质疏松和心血管疾病[2]。此病发病率高，临床表现多样，疾病程度轻重不一，症状持续时间短者数月可自行缓解，长者迁延数年，虽少有器质性病变，但严重影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。
西医以激素替代疗法为此病的主要治疗方式，存在用药禁忌多，治疗周期长，停药易反复，药物副作用大等弊端；中医药治疗因副作用少，用药相对安全，个体化治疗，诸症状兼顾等优势为广大患者所接受。彭卫东主任医师是成都中医药大学硕士研究生导师，擅长治疗慢性盆腔炎性疾病及绝经前后诸证。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。导师以阴阳失衡立论，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方，方证结合治疗绝经前后诸证，对症加减，执简驭繁，效果颇佳，具有简、便、验、廉等特点。现将导师对绝经前后诸证之认识，用药治疗经验加以介绍，以共同探讨学习。
1病因病机
《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性一生经历了肾气由盛及衰、天癸由至到竭之自然过程。随着年龄增长，各脏腑机能均处于衰退之趋势，而五脏之中，肾衰独早。肾为先天之本，司一身之阴阳。肾中精气，充养脏腑，精气亏虚，肾阴阳不足，诸脏腑失去肾阴之滋润，肾阳之温煦，功能出现紊乱，故而显现出相应的症状。因此诸多医家以肾虚立论，多将此病分为肾阴虚、肾阳虚等证型。
导师认为此病症状多出现在绝经前后，且随着年龄的增长，肾中精气会进一步耗失，症状多有减缓之趋势，单以肾虚立论不足以解释发病之特殊时期，认为阴阳失调为病机关键所在[3]。女性在绝经过渡期阴阳衰减不同步，出现阴阳失衡，诸脏腑不能协调适应，出现功能紊乱，表现出绝经前后症状，又因禀赋、体质、环境、情志、宿疾等诸多因素，诸脏腑虚实有别，进而出现临床症状之差异。
2证候分析
女性因特殊生理，经、带、胎、产、乳俱为阴精所化，“阴易损，阳易亢”，故多表现为“阳常有余，阴常不足”。《济生方·诸汗门》曰：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥自汗。”就一身之阴阳而言，营属阴，卫属阳，营行脉中，卫行脉外，阴阳不调则营卫不和，营弱卫强，则卫气郁于肌表，迫营阴而汗出，故见烘热汗出；营强卫弱，则卫失温煦、固摄之能，营液自行溢出，故见汗出恶风。阴阳亦关乎人之睡眠与觉醒，“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，阴阳不调，阳不入阴则躁扰失眠，阳不出阴则精神萎靡。就脏腑之阴阳而言：肾水不能涵养肝木，肝失所养，肝阳上亢，故见烦躁易怒，头晕耳鸣；肾水不能上济心火，心肾不交，心失所养，故见心悸怔忡，失眠健忘。阴阳失衡，诸症乃生。
3方证结合，随症加减
本病历代医家多着眼于肾虚，治疗多以补肾为先。导师认为女子年过七七，肾中精气渐虚为自然之定律，诸脏腑机能亦有一定的退化，“补肾”或可取效于一时，终不能改变肾虚之进展；诸脏腑在衰退过程中出现的阴阳不相协调为本病病机之关键，当务之急应因势利导，纠阴阳之偏颇，使机体阴阳达到新的平衡，诸脏腑归于协调之状态，才能达到“阴平阳秘，精神乃治”。
桂枝加龙骨牡蛎汤为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，原方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”原方用于阴虚内热、虚阳扰动之男子失精、女子梦交。病机属阴阳两虚导致阳失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，阴阳不和，心肾不交的证候。方解：桂枝辛温，温通经脉，助卫和营；芍药酸苦微寒，益阴敛阳，固外泄之营阴；生姜辛温，有散寒发汗、和胃止呕的功效；大枣甘平，能益气补中，养心安神。姜、枣相合，可以升腾脾胃之气而调和营卫；甘草调和诸药，合桂枝甘辛化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营；龙骨，甘涩平，归心肝肾经，具有镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩之功效；牡蛎，味咸，微寒，归肝胆肾经，具有重镇安神，潜阳补阴，软坚散结之功效；龙骨、牡蛎潜阳入阴，生用能安神定志，煅用可收敛止汗。综观全方发中有补，散中有收，营卫兼顾，阴阳并调。仲景用药多方证结合，有是证，用是方，效如桴鼓；桂枝汤为伤寒第一方，调和阴阳之首选。尤在泾《金匮要略心典》云：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能不虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”随症加减：汗出甚者加五味子、浮小麦收敛止汗；失眠甚者加夜交藤、酸枣仁、莲子养心安神助眠，或加淡竹叶、栀子、淡豆豉清心除烦；耳鸣目眩，腰膝酸软者加枸杞子、覆盆子滋补肝肾；情绪抑郁者加郁金、合欢皮疏肝解郁，辅以心理指导。
4验案举隅
赵某，女，50岁。于2016年5月21日至成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊。主诉：烘热汗出2年，加重伴失眠心悸半年 现病史：2年前开始出现月经周期紊乱，先为月经周期缩短量少，偶出现半月一行，渐至月经周期延长，二三月一行，伴烘热汗出，夜间有因烘热汗出而醒，影响睡眠，断续发作1年余，神疲乏力，未行诊治；半年前出现月经停闭，烘热汗出症状加重，发作频次增加，1 d发作10余次，严重影响睡眠质量，上午亦可出现，浸湿内衣衫，汗出后全身发冷，时而出现心悸心慌等症状，情绪烦躁易怒，曾就诊于四川省人民医院，检查心电图、心脏彩超自诉结果无明显异常(未见报告)，后查性激素四项，诊断为“绝经综合征”，予谷维素、艾司唑仑口服，患者睡眠质量稍有改善，余症状无明显缓解，为求中医治疗来本院门诊就诊。症见：面容憔悴，精神疲乏，纳少，夜间眠差，烘热汗出，口干不苦，情绪烦躁易怒，二便尚调，舌红少津，苔白，脉弦。月经史：14岁初潮，周期25～28 d，经期5 d，既往月经周期规律，偶伴下腹部隐痛不适 末次月经：2015年11月9日 孕产史G3P2A1 辅助检查：2016年1月14日省医院性激素：FSH：96.77 mIU/mL、LH：56.89 mIU/mL、E2：<5 pg/mL、P：0.62ng/mL、AMH 0.16 ng/mL。西医诊断：绝经综合征。中医诊断：辨病：绝经前后诸证。辨证：阴阳失调证。治法：调和阴阳。中药处方：桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龙骨30 g，牡蠣30 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，郁金15 g，合欢皮15 g，浮小麦15 g，4剂 水煎服，2日1剂，1天3次。2016年6月3日复诊，诉烘热汗出频率减少，睡眠改善，神疲乏力等症状较前缓解，口干口苦，纳差，舌红，少苔。给予桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄连6 g，酸枣仁15 g，白术15 g，茯苓20 g，莲子15 g，4剂 服法同前；7月12日电话回访，诉服完上药后，又自服4剂，现诸症状多已消失，偶有心悸，胸闷，嘱其调畅情志。
5小结
通过长期跟师临床观察，桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗绝经综合征之烘热汗出、失眠多梦、烦躁易怒等近期症状效果明显，患者大多在3个疗程内诸症状缓解，继而停药，故对于女性绝经后出现的因缺乏性激素导致的泌尿生殖器官萎缩、骨质疏松、心血管疾病等远期并发症治疗效果尚待观察研究，龙骨、牡蛎或可提供钙源，但防止骨质疏松需长期服用。因绝经综合征症状多且杂，涉及多系统，应排除器质性病变及其他疾病，方可用药；同时加以心理疏导，使接受这一正常生理阶段，树立信心，方能获得最大治疗效果。
参考文献：
[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：111.
[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：263.
[3]张宁.调节阴阳平衡治疗围绝经期综合征的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2013：21., 百拇医药(陈永进 何美秀 彭卫东)