温肾止咳汤治疗肾阳虚型难治性咳嗽临床观察(1)
摘要：目的 评价温肾止咳汤治疗肾阳虚型难治性咳嗽的临床疗效，以期能够为中西医结合治疗难治性咳嗽寻求有效的方药。方法 收集符合纳入标准的60例难治性咳嗽患者，随机分为对照组、治疗组，对照组采用常规西医治疗，治疗组采用常规西药+温肾止咳汤治疗。干预2周后，分别对2组患者的主证(咳嗽)评分、兼证(腰膝酸软、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、短气息促、夜尿频多)评分，症状积分以及不良反应发生情况进行统计学分析。结果 ①2组患者病情均有明显改善，治疗组经治疗后临床总有效率96.67%，对照组经治疗后临床总有效率70.00%，治疗组的临床疗效明显比对照组高(P<0.05)。②治疗组患者咳嗽、腰膝酸软、畏寒肢冷、倦怠乏力缓解情况都明显的优于对照组(P<0.05)。③2组患者治疗前后的血常规、肝肾功能无明显升高或下降(P>0.05)。结论 就肾阳虚型难治性咳嗽而言，采用中西医结合方法具有显著的临床疗效，不仅能有效的改善患者的临床症状，而且能够有效提高生活质量，安全有效。
关键词：难治性咳嗽;肾阳虚;温肾止咳汤;临床疗效
难治性咳嗽(refractory cough)是指病因诊断不明和(或)疗效欠佳的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERC)是慢性咳嗽常见病因[1-2]，此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和外耳道耵聍等也可以引发难治性咳嗽。早期研究认为大多数的患者能明确病因，通过针对性治疗后咳嗽症状得到有效改善，然而，随后的临床实践表明事实并非如此，高达12%～42%的慢性咳嗽患者或无法查明病因或治疗失败[3]。
根据疾病发生的部位以及临床症状，西医学中的难治性咳嗽与中医学中的“内伤咳嗽”、“久咳”关系密切。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《诸病源候论》将咳嗽分为十种，提出“肾咳”。《仁斋直指方》提出“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本”之说，为肾虚咳嗽治疗提供了理论依据。赵献可在论述咳嗽病因病机方面强调肾的重要，在治疗上主张运用六味地黄丸壮水制阳。《类证治裁》提出“肺为气之主，肾为气之根”。基于此理论基础，本课题着在于探讨肾阳虚型慢性难治性咳嗽的临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例肾阳虚型难治性咳嗽病例均来自于2017年9—2019年1月期间就诊于天津市南开区中医医院的患者。2组一般资料比较见表1。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会，2009年)[4]属于难治性(慢性)咳嗽的患者。病程：咳嗽时间>8周。病因：①咳嗽变异性哮喘(CVA);②上气道咳嗽综合征(UAC，又称PNDS);③嗜酸细胞性支气管炎(EB);④胃食管反流性咳嗽(GERC)。症状：咳嗽，有痰或无痰。又是呈现刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感;或胸骨灼烧感或反酸、嗳气;或鼻塞、鼻后滴流感。排除其它原因引起的难治性咳嗽。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊断指南·咳嗽ZYYXH/T4～2008》(中华医学会，2008年)[5]及《咳嗽中医诊疗专家共识》(中华中医药学会，2011年)[6]。①咳嗽，咯痰或无痰;②病程>8周;③由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。
1.2.3 证候诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《中医内科病证诊断疗效标准》[8]。①咳嗽;②腰膝酸软;③畏寒肢冷;④倦怠乏力;⑤自汗;⑥短气息促;夜尿频数。凡具备①和其余6项中任意4项者即可辨证为肾阳虚型咳嗽：辨证属于肾阳虚型咳嗽。
1.3 纳入标准 ①符合难治性(慢性)咳嗽诊断标准以及中医咳嗽肾阳虚型证候诊断标准;②性别不限，年龄在18-80岁之间，并签署知情同意书;③依从性良好，坚持治疗疗程;④签署知情同意书患者。凡符合上述条件者，可纳入为观察病例。
1.4 排除标准 ①呼吸系统功能严重不全(第1秒用力呼气量<0.8L或呼气峰流速60L/min)者;②有严重肝肾功能不全者;患有造血系统疾病;有精神类疾病;妊娠、哺乳期女性;③经检查证实为其他原因(恶性肿瘤、心源性、药物引起)所致咳嗽患者;④过敏体质患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 治疗期间予以常规止咳平喘抗炎等西药治疗(参照《咳嗽诊断与治疗指南(2015版)》)[9]。
1.5.2 治疗组 在常规西药治疗基础上加用温肾止咳汤：炮附子10 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，白芍15 g，五味子6 g，款冬花10 g，杏仁10 g。水煎服，每剂两煎，每煎1 h，共煎出400 mL，日二次口服，每服200 mL。
治疗周期：2组患者治疗周期均为14 d。
1.6 观察指标和观察方法
1.6.1 观察指标 观察2组患者治疗前后的主症(咳嗽)评分、兼症(腰膝酸软、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、短气息促、夜尿频多)评分，症状积分以及血常规(WBC、RBC)、肝肾功能(ALT、AST)。
1.6.2 观察方法 咳嗽症状积分表、中医症状评价量表均来自《咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)》[9]，舌脉作参考，不纳入计分标准。主症(咳嗽)根据病情无，轻，中，重，分别为0，2，4，6;兼症根据病情无，轻，中，重，分别为0，1，2，3。
中医症状积分即总分，为各个兼症总和。
1.7 療效标准 采用尼莫地平法计算疗效指数。临床疗效=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：症状全部消失，治疗后临床症状总分为0或治疗前后临床症状总分之差≥70%者;有效：治疗前后临床症状总分之差≥50%且<70%者;无效：治疗前后临床症状总分之差<50%者。, 百拇医药(李杰 王东强)
关键词：难治性咳嗽;肾阳虚;温肾止咳汤;临床疗效
难治性咳嗽(refractory cough)是指病因诊断不明和(或)疗效欠佳的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERC)是慢性咳嗽常见病因[1-2]，此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和外耳道耵聍等也可以引发难治性咳嗽。早期研究认为大多数的患者能明确病因，通过针对性治疗后咳嗽症状得到有效改善，然而，随后的临床实践表明事实并非如此，高达12%～42%的慢性咳嗽患者或无法查明病因或治疗失败[3]。
根据疾病发生的部位以及临床症状，西医学中的难治性咳嗽与中医学中的“内伤咳嗽”、“久咳”关系密切。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《诸病源候论》将咳嗽分为十种，提出“肾咳”。《仁斋直指方》提出“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之本”之说，为肾虚咳嗽治疗提供了理论依据。赵献可在论述咳嗽病因病机方面强调肾的重要，在治疗上主张运用六味地黄丸壮水制阳。《类证治裁》提出“肺为气之主，肾为气之根”。基于此理论基础，本课题着在于探讨肾阳虚型慢性难治性咳嗽的临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例肾阳虚型难治性咳嗽病例均来自于2017年9—2019年1月期间就诊于天津市南开区中医医院的患者。2组一般资料比较见表1。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会，2009年)[4]属于难治性(慢性)咳嗽的患者。病程：咳嗽时间>8周。病因：①咳嗽变异性哮喘(CVA);②上气道咳嗽综合征(UAC，又称PNDS);③嗜酸细胞性支气管炎(EB);④胃食管反流性咳嗽(GERC)。症状：咳嗽，有痰或无痰。又是呈现刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感;或胸骨灼烧感或反酸、嗳气;或鼻塞、鼻后滴流感。排除其它原因引起的难治性咳嗽。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊断指南·咳嗽ZYYXH/T4～2008》(中华医学会，2008年)[5]及《咳嗽中医诊疗专家共识》(中华中医药学会，2011年)[6]。①咳嗽，咯痰或无痰;②病程>8周;③由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。
1.2.3 证候诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《中医内科病证诊断疗效标准》[8]。①咳嗽;②腰膝酸软;③畏寒肢冷;④倦怠乏力;⑤自汗;⑥短气息促;夜尿频数。凡具备①和其余6项中任意4项者即可辨证为肾阳虚型咳嗽：辨证属于肾阳虚型咳嗽。
1.3 纳入标准 ①符合难治性(慢性)咳嗽诊断标准以及中医咳嗽肾阳虚型证候诊断标准;②性别不限，年龄在18-80岁之间，并签署知情同意书;③依从性良好，坚持治疗疗程;④签署知情同意书患者。凡符合上述条件者，可纳入为观察病例。
1.4 排除标准 ①呼吸系统功能严重不全(第1秒用力呼气量<0.8L或呼气峰流速60L/min)者;②有严重肝肾功能不全者;患有造血系统疾病;有精神类疾病;妊娠、哺乳期女性;③经检查证实为其他原因(恶性肿瘤、心源性、药物引起)所致咳嗽患者;④过敏体质患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 治疗期间予以常规止咳平喘抗炎等西药治疗(参照《咳嗽诊断与治疗指南(2015版)》)[9]。
1.5.2 治疗组 在常规西药治疗基础上加用温肾止咳汤：炮附子10 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，白芍15 g，五味子6 g，款冬花10 g，杏仁10 g。水煎服，每剂两煎，每煎1 h，共煎出400 mL，日二次口服，每服200 mL。
治疗周期：2组患者治疗周期均为14 d。
1.6 观察指标和观察方法
1.6.1 观察指标 观察2组患者治疗前后的主症(咳嗽)评分、兼症(腰膝酸软、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、短气息促、夜尿频多)评分，症状积分以及血常规(WBC、RBC)、肝肾功能(ALT、AST)。
1.6.2 观察方法 咳嗽症状积分表、中医症状评价量表均来自《咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)》[9]，舌脉作参考，不纳入计分标准。主症(咳嗽)根据病情无，轻，中，重，分别为0，2，4，6;兼症根据病情无，轻，中，重，分别为0，1，2，3。
中医症状积分即总分，为各个兼症总和。
1.7 療效标准 采用尼莫地平法计算疗效指数。临床疗效=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：症状全部消失，治疗后临床症状总分为0或治疗前后临床症状总分之差≥70%者;有效：治疗前后临床症状总分之差≥50%且<70%者;无效：治疗前后临床症状总分之差<50%者。, 百拇医药(李杰 王东强)