参苓承气汤作用于治疗脓毒症患者腹腔内高压脾虚气滞型患者疗效机制的探讨(1)
摘要：目的 通过液相色谱-质谱法研究参苓承气汤在药效学方面的特点，为深入探讨其的药效作用机制提供必要的科学依据。方法 以人血浆中人参皂苷Rg1为代表，使用液相色谱-质谱法对该方进行分析。即将对第1、3、7 d血浆利用地西泮为内标溶液，将进样稀释、离心后，用所测得峰面积求出对应血药浓度并进行比较得出实验结果。并将治疗前后对象的APACHEⅡ评分、腹围、腹腔压数值进行比较得出结果。结果 ①患者血浆中人参皂苷Rg1含量比较：与治疗第1 d相比较，第3 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量显著升高;与治疗第3 d相比较，第7 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量相接近。②实验组APACHEⅡ评分、腹腔压均明显下降，临床症状得到改善。结论 参苓承气汤临床疗效切实可靠，其方中的補益类药物确实发挥临床效用，且药物浓度于治疗第3 d即可达到高峰。
关键词：脓毒症;腹腔内高压;脾虚气滞;液相色谱-质谱法;人参皂苷Rg1
中图分类号：R285.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2020)08-0067-04
脓毒症(sepesis)在《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》中，被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，因其危重性和普遍性一直是目前急重症医学领域里讨论的热点，据研究显示[1]，多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者胃肠功能损伤的发生率为78.8%，病死率达到了61.7%。众所周知，肠道是机体最大的“菌库”，其屏障功能的健全与否可直接影响到患者预后。当机体遭遇严重创伤、烧伤、手术以及重症胰腺炎等重症疾患时，在其救治过程中常出现胃肠功能障碍乃至腹腔高压症(IAH)，甚至发生腹腔间隙综合征(ACS)，继而引发MODS。有学者对其进行统计，ICU中IAH发生率在 25.00%～50.50%[2]。在传统医学领域里，以“清胰汤”、“承气汤类”等以通腑泄浊法为代表的中药方剂使用灌肠、灌胃、外敷等途径，可通过[3，4]清除腹腔游离炎性渗液及所含毒素，达到腹内减压的效果。但临证中，有部分患者，尤其是伴发临床危重症者除腑实证外还夹虚候，单用承气汤类效果往往不甚理想。参苓承气汤为本院名老中医验方，其功用为补脾行气、通里逐下，可对于诸多导致腹腔内高压而证见脾虚气滞者临床用之多验。研究表明[5]参苓承气汤可降低IAH 脾虚气滞型患者血清内毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低肠黏膜的通透性，对 IAH 患者肠屏障功能具有一定的保护作用。本研究以研究对象血浆中人参皂苷Rg1为代表，使用液相色谱-质谱法分析该方的作用机制，为参苓承气汤的临床疗效提供有效的实验依据，进而可将其更好推广于临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016 年10月—2018 年12月本院急诊科、重症医学科收治的脓毒症伴发腹腔内高压症并辨证为脾虚气滞型患者60例，并将其随机分为对照组和治疗组。纳入标准：(1)年龄60～85岁;(2)符合脓毒症腹腔内高压症诊断标准：①西医诊断标准：脓毒症参照2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南诊断标准纳入[6];将膀胱内测压法测量腹腔内压力，IAH被分为 4 个等级：Ⅰ级，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ级，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ级，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ级，IAP>25 mm Hg。将膀胱内压力>12mmHg者定义为腹腔内高压[7]。②中医诊断标准：本研究参照国家中医药管理局“十二五”重症医学重点专科协作组《腹胀满病(脓毒症胃肠功能紊乱)中医诊疗规范》(2016)制定中医诊断标准：腹部胀满不舒为主症，可有恶心、呕吐、反胃、腹痛或不痛、大便不调、便秘或腹泻等症。脾虚气滞辨证标准为：主症：脘腹胀满或隐痛，乏力，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕;次症：面色苍白，食少，气短，懒言，呕吐清水，脉细弱。证候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症。排除标准：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活动性出血者、合并肿瘤等严重影响预后转归等慢性疾病等及出现全身器官衰竭者、年龄>80岁、入住 ICU 少于 48 h者(包括48 h死亡者)的患者、合并存在腹部明确手术指征者、既往有严重精神疾患者、拒绝受试者。
1.2 治疗方法 入组的病例均严格按照脓毒症相关治疗规范进行治疗。如：持续生命体征监护、抗感染、胃肠减压、禁食、肠外营养、补充谷氨酰胺及肠道益生菌、防治并发症等。参苓承气汤药物组成：生大黄20 g(后下)、人参15 g，茯苓12 g，枳实20 g，麸炒白术30 g，厚朴10 g，乌药12 g，大枣10 g，槟榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每剂共含生药120 g，由本院中药房提供，并由本院制剂室制备提取至 500mL/剂，每次150mL鼻饲，每日2次，剩下200mL分2次灌肠。于治疗第1、3、7 d凌晨，抽取外周静脉血利用液相色谱-质谱联用法进行血浆中人参皂苷含量的测定，并评估其疗效。
1.3 实验材料
1.3.1 血样 符合纳入标准30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。
1.3.2 器材及仪器 采血针、真空采血管(含抗凝剂)、1.8mL冻存管、15mL离心管、封口胶、离心机(贝克曼库尔特牌TDZ4-WS)、涡旋混合器(其林贝尔XW-80A);晶岛LC-20A型液相色谱仪;人参皂昔Rg1对照品：中国药品生物制品检定所提供，批号110703-201128;内标：地西泮，批号：AH170508;色谱级甲醇，色谱级乙腈(Sigma公司);纯净水(娃哈哈有限公司)。
1.3.3 色谱与质谱条件 色谱条件：色谱柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱(30mm×2.16mm，3.5μm);流动相：水(A)：乙腈(B)，0～5 min(B：15→35);5～18mim(B：35);18～23 min(B：35→100);23～25 min(B：100);流量：0.3 mL/min;柱温：40℃;进样量：10 μL。, 百拇医药(沈琳 任亢宗 庞永诚 方蓉 铁明慧 龚瑞莹)
关键词：脓毒症;腹腔内高压;脾虚气滞;液相色谱-质谱法;人参皂苷Rg1
中图分类号：R285.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349(2020)08-0067-04
脓毒症(sepesis)在《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》中，被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，因其危重性和普遍性一直是目前急重症医学领域里讨论的热点，据研究显示[1]，多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者胃肠功能损伤的发生率为78.8%，病死率达到了61.7%。众所周知，肠道是机体最大的“菌库”，其屏障功能的健全与否可直接影响到患者预后。当机体遭遇严重创伤、烧伤、手术以及重症胰腺炎等重症疾患时，在其救治过程中常出现胃肠功能障碍乃至腹腔高压症(IAH)，甚至发生腹腔间隙综合征(ACS)，继而引发MODS。有学者对其进行统计，ICU中IAH发生率在 25.00%～50.50%[2]。在传统医学领域里，以“清胰汤”、“承气汤类”等以通腑泄浊法为代表的中药方剂使用灌肠、灌胃、外敷等途径，可通过[3，4]清除腹腔游离炎性渗液及所含毒素，达到腹内减压的效果。但临证中，有部分患者，尤其是伴发临床危重症者除腑实证外还夹虚候，单用承气汤类效果往往不甚理想。参苓承气汤为本院名老中医验方，其功用为补脾行气、通里逐下，可对于诸多导致腹腔内高压而证见脾虚气滞者临床用之多验。研究表明[5]参苓承气汤可降低IAH 脾虚气滞型患者血清内毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低肠黏膜的通透性，对 IAH 患者肠屏障功能具有一定的保护作用。本研究以研究对象血浆中人参皂苷Rg1为代表，使用液相色谱-质谱法分析该方的作用机制，为参苓承气汤的临床疗效提供有效的实验依据，进而可将其更好推广于临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016 年10月—2018 年12月本院急诊科、重症医学科收治的脓毒症伴发腹腔内高压症并辨证为脾虚气滞型患者60例，并将其随机分为对照组和治疗组。纳入标准：(1)年龄60～85岁;(2)符合脓毒症腹腔内高压症诊断标准：①西医诊断标准：脓毒症参照2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南诊断标准纳入[6];将膀胱内测压法测量腹腔内压力，IAH被分为 4 个等级：Ⅰ级，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ级，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ级，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ级，IAP>25 mm Hg。将膀胱内压力>12mmHg者定义为腹腔内高压[7]。②中医诊断标准：本研究参照国家中医药管理局“十二五”重症医学重点专科协作组《腹胀满病(脓毒症胃肠功能紊乱)中医诊疗规范》(2016)制定中医诊断标准：腹部胀满不舒为主症，可有恶心、呕吐、反胃、腹痛或不痛、大便不调、便秘或腹泻等症。脾虚气滞辨证标准为：主症：脘腹胀满或隐痛，乏力，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕;次症：面色苍白，食少，气短，懒言，呕吐清水，脉细弱。证候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症。排除标准：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活动性出血者、合并肿瘤等严重影响预后转归等慢性疾病等及出现全身器官衰竭者、年龄>80岁、入住 ICU 少于 48 h者(包括48 h死亡者)的患者、合并存在腹部明确手术指征者、既往有严重精神疾患者、拒绝受试者。
1.2 治疗方法 入组的病例均严格按照脓毒症相关治疗规范进行治疗。如：持续生命体征监护、抗感染、胃肠减压、禁食、肠外营养、补充谷氨酰胺及肠道益生菌、防治并发症等。参苓承气汤药物组成：生大黄20 g(后下)、人参15 g，茯苓12 g，枳实20 g，麸炒白术30 g，厚朴10 g，乌药12 g，大枣10 g，槟榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每剂共含生药120 g，由本院中药房提供，并由本院制剂室制备提取至 500mL/剂，每次150mL鼻饲，每日2次，剩下200mL分2次灌肠。于治疗第1、3、7 d凌晨，抽取外周静脉血利用液相色谱-质谱联用法进行血浆中人参皂苷含量的测定，并评估其疗效。
1.3 实验材料
1.3.1 血样 符合纳入标准30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。
1.3.2 器材及仪器 采血针、真空采血管(含抗凝剂)、1.8mL冻存管、15mL离心管、封口胶、离心机(贝克曼库尔特牌TDZ4-WS)、涡旋混合器(其林贝尔XW-80A);晶岛LC-20A型液相色谱仪;人参皂昔Rg1对照品：中国药品生物制品检定所提供，批号110703-201128;内标：地西泮，批号：AH170508;色谱级甲醇，色谱级乙腈(Sigma公司);纯净水(娃哈哈有限公司)。
1.3.3 色谱与质谱条件 色谱条件：色谱柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱(30mm×2.16mm，3.5μm);流动相：水(A)：乙腈(B)，0～5 min(B：15→35);5～18mim(B：35);18～23 min(B：35→100);23～25 min(B：100);流量：0.3 mL/min;柱温：40℃;进样量：10 μL。, 百拇医药(沈琳 任亢宗 庞永诚 方蓉 铁明慧 龚瑞莹)