慢性疾病的康复治疗(16) 谈谈康复医学中的运动治疗(五)
前几期我们介绍了一些临床常用的康复训练方法，从本期始的今后几期，将向您推荐一种较新的训练方法，希望患者朋友能够从中获得帮助。
五、神经生理治疗技术
此方法临床常用的有两种，即神经发育疗法和运动再学习技术。
1.神经发育疗法又称为PNF技术，是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术，这些技术具有以下共同特点。
①治疗原则以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。
②治疗目的把治疗与功能活动特别是日常生活活动训练结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。
, 百拇医药
③治疗顺序按照头—尾、近端—远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先做等长练习(如保持静态姿势)，后做等张练习(如在某一姿势上做运动)；先练习离心性控制(如离开姿势的运动)，再练习向心性控制(如向着姿势的运动)；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。
④治疗方法应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。
⑤工作方式强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合，如物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗，以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。
2. 运动再学习疗法把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。运动再学习方法主张通过多种反馈(视、听、皮肤、体位、手的引导)来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。
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运动再学习疗法由七个部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能。分别为：①上肢功能；②口面部功能；③仰卧到床边坐起；④坐位平衡；⑤站起与坐下；⑥站立平衡；⑦步行。治疗时，根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为四个步骤：①了解正常的活动成分并通过观察患者的动作来分析缺失的基本成分；②针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次地练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，使重新恢复已经丧失的运动功能；③把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，不断纠正异常，使其逐渐正常化；④在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。
以下分别介绍神经发育疗法中常用的几种技术。
1.Bobath技术
①理论基础：包括灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，重视技巧性动作的掌握和整体治疗。主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如以自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。
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Bobath认为，运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断地学习而获得。一个比较简单的例子是儿童如何骑自行车，在这一过程中，儿童通过体验正确的骑自行车感觉来掌握骑车技术，而不是只听成人对骑车要领的描述或所做的骑车示范。康复治疗同样如此，如在儿童脑瘫的训练中，通过控制和引导儿童运动的输出来影响感觉的输入，逐渐减少帮助，最终儿童学会在没有任何帮助下控制自己的运动。
技巧性动作以姿势控制、调正反应、平衡反应及其他保护性反应为基础，基本技巧包括中线对称、直立反应、躯干旋转等。Bobath认为，脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段。例如，在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。
Bobath技术主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重新组合而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。
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②基本技术与手法
a.控制关键点关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制配合应用。人体关键点，包括中部关键点，如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点，如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点，如上肢和下肢的拇指。
b. 反射性抑制躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力均增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈反射)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。
c. 调正反应当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为四类：发自颈部作用于躯干、发自迷路作用于头部、发自躯干作用于颈部以及发自眼睛作用于头部。平衡反应是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。
d. 感觉刺激Bobath技术中常用的感觉刺激主要有加压或负重、放置(肢体的正确摆放)及保持(躯干或四肢保持在一定的角度或位置)、轻推等。(待续), http://www.100md.com(李立勇)
五、神经生理治疗技术
此方法临床常用的有两种，即神经发育疗法和运动再学习技术。
1.神经发育疗法又称为PNF技术，是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术，这些技术具有以下共同特点。
①治疗原则以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。
②治疗目的把治疗与功能活动特别是日常生活活动训练结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。
, 百拇医药
③治疗顺序按照头—尾、近端—远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先做等长练习(如保持静态姿势)，后做等张练习(如在某一姿势上做运动)；先练习离心性控制(如离开姿势的运动)，再练习向心性控制(如向着姿势的运动)；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。
④治疗方法应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。
⑤工作方式强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合，如物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗，以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。
2. 运动再学习疗法把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。运动再学习方法主张通过多种反馈(视、听、皮肤、体位、手的引导)来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。
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运动再学习疗法由七个部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能。分别为：①上肢功能；②口面部功能；③仰卧到床边坐起；④坐位平衡；⑤站起与坐下；⑥站立平衡；⑦步行。治疗时，根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为四个步骤：①了解正常的活动成分并通过观察患者的动作来分析缺失的基本成分；②针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次地练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，使重新恢复已经丧失的运动功能；③把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，不断纠正异常，使其逐渐正常化；④在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。
以下分别介绍神经发育疗法中常用的几种技术。
1.Bobath技术
①理论基础：包括灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，重视技巧性动作的掌握和整体治疗。主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如以自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。
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Bobath认为，运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断地学习而获得。一个比较简单的例子是儿童如何骑自行车，在这一过程中，儿童通过体验正确的骑自行车感觉来掌握骑车技术，而不是只听成人对骑车要领的描述或所做的骑车示范。康复治疗同样如此，如在儿童脑瘫的训练中，通过控制和引导儿童运动的输出来影响感觉的输入，逐渐减少帮助，最终儿童学会在没有任何帮助下控制自己的运动。
技巧性动作以姿势控制、调正反应、平衡反应及其他保护性反应为基础，基本技巧包括中线对称、直立反应、躯干旋转等。Bobath认为，脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段。例如，在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。
Bobath技术主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重新组合而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。
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②基本技术与手法
a.控制关键点关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制配合应用。人体关键点，包括中部关键点，如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点，如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点，如上肢和下肢的拇指。
b. 反射性抑制躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力均增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈反射)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。
c. 调正反应当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为四类：发自颈部作用于躯干、发自迷路作用于头部、发自躯干作用于颈部以及发自眼睛作用于头部。平衡反应是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。
d. 感觉刺激Bobath技术中常用的感觉刺激主要有加压或负重、放置(肢体的正确摆放)及保持(躯干或四肢保持在一定的角度或位置)、轻推等。(待续), http://www.100md.com(李立勇)