糖尿病及代谢综合征的防治20题(上)

http://www.100md.com 2010年5月1日 《开卷有益·求医问药》 20105

     我们对与口服葡萄糖耐量有关的问题再做以下解释。①耐糖现象:正常人口服一定量葡萄糖后,在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平,此现象称为耐糖现象。②耐糖异常:当糖代谢紊乱时,口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高,经久不能恢复至空腹水平或血糖升高虽不明显,在短时间内不能降至原来的水平,称为耐糖异常或糖耐量降低。③OGTT的适应证:无糖尿病症状,随机血糖或空腹血糖异常,有一过性或持续性糖尿者;无糖尿病症状,但有明显的糖尿病家族史者;有糖尿病症状,但空腹血糖未达到诊断标准者;妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖尿者;分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女;原因不明的肾脏疾病或视网膜病变患者。④OGTT的临床意义:对于无症状、轻型糖尿病的诊断有较大意义;对于诊断明确的糖尿病及糖尿病的疗效观察则意义不大;对一些内分泌失调病人的诊断则有所帮助。

    糖尿病的急性并发症

    (1)糖尿病酮症酸中毒

    是体内胰岛素绝对不足或相对缺乏的情况下由于酮体聚积而发生的代谢性酸中毒。

    其诱因是:严重高血糖、胰岛素治疗突然中断、感染、精神创伤、外伤、手术、严重心脑血管疾病。其表现是:糖尿病本身的症状突然加重,多尿、多饮明显,乏力,肌肉酸痛,恶心、呕吐,腹痛,严重时出现头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷,可有呼吸加快,呼出气体有烂苹果味。其临床处理方法是:当空腹血糖大于13.9毫摩尔/升时,或出现以上诱因时,应查尿常规,如有酮体,应根据情况补液、补胰岛素、补钾、纠正酸碱平衡紊乱,并祛除诱因。

    (2)糖尿病非酮症高渗性昏迷

    高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型。常见的诱因有:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析治疗。某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂以及误输入葡萄糖液、口服大量橘子糖水等。临床表现多见于老年患者,好发年龄为50~70岁,约2/3病例于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。早期多尿多饮多食不明显,甚至食欲减退、恶心、呕吐,失水逐渐加重,血压下降,可有发热。随后出现嗜睡、抽搐,最后昏迷。治疗与护理原则基本与酮症酸中毒的治疗、护理、预防相同。

    (3)糖尿病乳酸性酸中毒

    是在糖尿病基础上,由于各种原因引起的血乳酸明显升高而发生的代谢性酸中毒,常见于服用大量苯乙双胍类药并伴肝肾功能不全和心衰者。

    (4)低血糖

    如果正常人血糖低于2.8毫摩尔/升,糖尿病病人低于3.9毫摩尔/升,称为低血糖。临床常表现为饥饿、软弱、倦怠、乏力、出汗、焦虑、心悸、肢体震颤、甚至神志改变、性格变化、认知障碍、抽搐、昏迷等。治疗上应该立即进食糖水或含糖饮料、静脉注射葡萄糖液、肌注胰高血糖素,以纠正低血糖。

    (5)感染

    糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染和皮肤真菌感染,如足癣、泌尿系感染等,女性患者还可发生真菌性阴道炎、巴氏腺炎等。

    糖尿病的慢性并发症

    糖尿病的慢性并发症包括大血管合并症和微血管合并症,表现很多。大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等,引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为最重要。另外脂肪肝,胃轻瘫等也较常见。这里介绍5种。

    (1)糖尿病患者中冠心病发病率是非糖尿病人群的3～5倍,有70%以上的糖尿病病人死于心血管并发症或伴随症,心肌梗死是2型糖尿病病人的首要致死病因。糖尿病合并冠心病与胰岛素抵抗相关的高血糖、高甘油三酯和高胰岛素血症,会诱发凝血异常,导致血小板聚集和纤维蛋白原及纤溶酶原激活抑制物升高,这些均可加速冠状动脉血栓形成的速度。

    (2)糖尿病性脑血管病是糖尿病患者致死致残的主要原因之一。糖尿病患者常常伴有动脉粥样硬化,容易导致血栓形成,引发神经衰弱综合征、脑动脉硬化痴呆、假性延髓麻痹等慢性病和急性脑梗塞。

    (3)糖尿病肾病已是糖尿病常见的慢性并发症之一,约30%的1型糖尿病患者和20%～50%的2型糖尿病患者发生糖尿病肾病,也是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病中最常见的单一病因,据统计高达44.5%。我国住院糖尿病病人糖尿病肾病的发生率达33.6%。确切的发病机制尚在研究中。

    (4)糖尿病视网膜病变属于微血管病变,是糖尿病中最常见的慢性并发症之一,25% 2型糖尿病患者在诊断时就可发现早期非增殖性视网膜病变,以后以8%的速度递增。它在发达国家已经成为成年人致盲的首要原因,我国糖尿病患者致盲危险比非糖尿病患者高25倍。糖尿病视网膜病变的发生是糖尿病微血管病变在眼底独特环境中的表现,其发生和糖尿病病程及控制程度密切相关,长期高血糖是发病的基础。

    (5)糖尿病足部病变是糖尿病患者面临的一个严峻问题,近年来已引起广泛重视。糖尿病足不但导致糖尿病患者的生活质量下降,而且造成巨大的经济和社会负担。其中大约有5%～10%的患者需行截肢手术。在非创伤性截肢中,糖尿病患者占50%以上。糖尿病患者入院治疗的主要原因之一是足部溃疡。在美国,每年有6%的糖尿病患者因足部溃疡而住院治疗。而在印度,住院糖尿病患者中的10%为足部病变,其中70%以上需手术治疗,而手术治疗中的40%以上为足趾或下肢截断术。在英国,卧床糖尿病患者中50%以上是由于足部病变。流行病学资料表明,大多数糖尿病足的发病年龄为40岁以上,而且发病率随年龄增大而增高,截肢常见于黑人和男性患者。

    糖尿病患者血糖的监测

    (1)血糖的控制目标:根据《中国糖尿病防治指南》的规定,空腹血糖<6.1毫摩尔/升,餐后2小时血糖<7.8毫摩尔/升,糖化血红蛋白<6.5%。而对于老年病人或并发症较重(如冠心病)的病人,血糖控制目标可适当放宽,空腹6～8毫摩尔/升,餐后9～10毫摩尔/升。妊娠期糖尿病患者血糖宜控制在空腹3.3～5.8毫摩尔/升,餐后1小时血糖应控制在7.8毫摩尔/升,餐后2小时血糖应当控制在4.0～6.7毫摩尔/升。

    (2)血糖监测方法:要根据患者的实际需要来决定,对于血糖控制比较平稳的患者,可1周测定一次空腹及三餐后血糖,每2～3周测定一次一天7个点的血糖谱,即三餐前后及睡前,必要时可加测凌晨3点时血糖以防止夜间低血糖和鉴别空腹高血糖的原因。2～3周测定果糖胺(糖化血清蛋白),2～3个月测定糖化血红蛋白A1c;以反映平均血糖情况。

    (3)对于近期血糖波动比较大的患者应适当增加监测频率,如使用胰岛素强化治疗特别是胰岛素泵治疗的患者,新诊断的糖尿病患者,血糖控制不佳、病情不稳定的患者,有低血糖发生的患者,药物更换或调整剂量的患者,妊娠期的患者,因生病、手术和外出等情况打乱生活常规的患者。

    糖尿病患者的血压和血脂监测

    防治2型糖尿病的主要目的是减少心血管疾病的发病率和病死率。除积极监测、控制血糖外,血压、血脂、血尿酸、纤维蛋白原等指标的监测对2型糖尿病患者同等重要。

    糖尿病患者每日应定时检测自己的血压,合并高血压患者要每日多次检测血压。糖尿病患者血压控制目标为130/80毫米汞柱。伴有大量蛋白尿或肾功能不全的糖尿病患者血压控制目标为125/75毫米汞柱。

    糖尿病病人应该每3～6个月监测一次血脂谱(主要为甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇)的变化,及时给予干预治疗。理想的血脂控制应为甘油三酯<1.5毫摩尔/升,总胆固醇<4.14毫摩尔/升,高密度脂蛋白-胆固醇>1.2毫摩尔/升,低密度脂蛋白-胆固醇<2.6毫摩尔/升。合并冠心病的糖尿病患者应控制的更加严格,指标是总胆固醇<3.11毫摩尔/升,低密度脂蛋白-胆固醇<2.07毫摩尔/升。(张宏)

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