糖尿病及代谢综合征的防治20题(上)
张宏,天津医科大学教授、博士研究生导师,天津医科大学代谢病医院主任医师,天津市政协委员第十二届委员会委员,九三学社天津市市委常委,天津市和平区第十四届、十五届人民代表大会代表,1977年毕业于天津医学院,30年来,一直从事内科临床医疗、教学、科研工作。
随着社会进步和人民生活水平的不断提高,生活环境和生活方式发生了巨大的改变。与之相关的现代文明病——糖尿病及代谢综合征,已成为全球严重的公共卫生问题,威胁着人民健康,被世界卫生组织称之为“21世纪的灾难”。
糖尿病——21世纪的灾难
2006年世界卫生组织公布了一组令人吃惊的数字,拉响了糖尿病流行的警报:全球范围内,每10秒钟就有1人死于糖尿病,2人罹患糖尿病,30秒钟就有1人因糖尿病而截肢。据估计,目前全球2型糖尿病患者人数已达2.46亿。截至2006年底,我国糖尿病人数已超过4 000万,并以每天3 000人的速度递增,仅次于印度,位列世界第二。糖尿病已成为一种流行性疾病,并发症和致残率高,严重影响人类的生命和生活质量,是严重的世界性公共卫生问题。
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糖尿病是重要的社会问题,也是影响社会发展和人类生存状态的经济问题。2004年,我国用于糖尿病的直接医疗费用达574.69亿元。有关方面预计,到2015年,我国糖尿病和心血管等慢性疾病导致的经济损失将达5 580亿美元,占医疗卫生总投入的20%～25%。世界卫生组织总干事陈冯富珍表示,如果中国近5～10年不加强对糖尿病、心血管等慢性疾病的防控工作,中国改革开放成果的一半将被消耗殆尽。对此我们应予以高度关注。
糖尿病预防——
生活方式干预和医疗模式转变
生活方式干预是预防糖尿病的基本手段。
自1986年开始,中日友好医院、大庆市第一医院与世界卫生组织、美国疾病预防与控制中心共同完成了一项长达20年的糖尿病预防研究。研究表明,6年的合理饮食,增加体力活动等简单的生活方式干预,能让糖尿病高危人群的发病风险降低30%～50%,能预防和推迟糖尿病发病长达14年。而当初未对生活方式进行干预的对照组,在20年间有93%的人已发生糖尿病,17%的人死于心脑血管疾病,另有12%的人死于其他疾病,44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。这样的结果更凸显了生活方式干预的重要性。
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对糖尿病要早期检测、早期治疗。根据对我国糖尿病医疗服务花费模式的分析,我国糖尿病直接医疗费用80%以上用在了并发症的治疗上,这是错误的治疗策略。临床表明,大约有2/3的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病;有6 400万人处在糖耐量受损状态,发展为糖尿病和其他心血管疾病的风险非常高;有超过2/3的患者在诊断糖尿病时,已经合并冠心病。
对于糖尿病这种终身性疾病,首要的治疗方案,还是通过生活方式改善慢性高血糖,贯穿在日常生活各个方面的综合测试,包括合理的饮食、适当的运动、规律的检测、长期用药、心理辅导、机能康复、预防保健、生活护理和家庭关怀等。任何一方面不到位,都可能导致整个治疗计划的失败,并加速并发症的出现。糖尿病是否能得到长久的良好控制,不仅是对医生的考验,更是对患者的素质和意志力的考验。
代谢综合征——从胰岛说起
19世纪后半期,德国解剖学家朗格汉发现,胰腺的内分泌组织是分散在胰腺中的不规则细胞群,这就是胰岛。胰岛大小不一,腺细胞紧贴在毛细血管壁上,主要包括α细胞和β细胞。前者分泌胰高血糖素,后者分泌胰岛素,二者均通过毛细血管壁渗入血液,主要功能是调节体内糖的代谢。
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胰岛β细胞所产生的蛋白质类激素称为胰岛素,能降低血糖,促进脂肪和蛋白质的合成。
当胰岛素的生物效应(组织利用葡萄糖能力)减弱时会引起一系列综合病症。临床上常表现为肥胖(尤其腹型肥胖)、2型糖尿病、高血压病、血脂蛋白紊乱、动脉粥样硬化(心脑血管病变)、高尿酸血症等多种疾病,可多病同时或先后出现。这一系列综合病症的共同特点是明显的代谢异常(如血糖、血脂、尿酸等)和与之有关的炎症因子增强,称为胰岛素抵抗综合征,也称为代谢综合征。
糖尿病是以高血糖为特征的代谢疾病
代谢综合征中,以长期高血糖为主要特征的这组疾病称为糖尿病,主要原因是不同程度的胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗,诊断依靠空腹及餐后血糖测定、葡萄糖耐量试验和胰岛功能测定等。糖尿病可分为1型糖尿病(旧称“胰岛素依赖型”)与2型糖尿病(旧称“非胰岛素依赖型”)、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。以2型糖尿病最常见。
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从病理学分析,2型糖尿病是由两个基本因素的相互作用造成的,这两个因素是:胰岛素抵抗和β细胞功能减退。糖尿病病人在症状出现之前往往已经存在不断增加的胰岛素抵抗,外周组织葡萄糖摄取减少,肝脏产生的葡萄糖增加。此时肌体为了防止血糖升高,β细胞分泌胰岛素的量代偿性增多。结果是β细胞功能的减退和胰岛素抵抗的加重,造成患者血糖持续升高,成为2型糖尿病。再后是β细胞功能逐步衰竭,糖尿病病情恶化,造成患者血糖不断升高,大血管及微血管并发症增加。
糖尿病可分为四种类型。
一、1型糖尿病:是指胰岛素β细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病,不包括已阐明特殊原因导致β细胞破坏的糖尿病。
二、2型糖尿病:是指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。这类病人占我国糖尿病群体95%以上,多见于成年,尤其是40岁以上起病,近年来有年轻化的趋势。多数起病缓慢,体型超重或肥胖(以腹型肥胖为主),半数以上发病时无明显症状,由健康普查发现,常有糖尿病家族史。胰岛素释放试验提示胰岛素分泌相对不足。
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三、妊娠糖尿病:是指妊娠期间初次发现的糖尿病或任何程度的糖耐量减低,不包括已知有糖尿病又合并妊娠者。
四、其他特殊类型糖尿病:包括β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、不常见的免疫介导的糖尿病等。
高血糖危害的方式分为持续性高血糖和波动性高血糖两种。波动性高血糖比持续性高血糖对胰岛β细胞毒性更大,波动的血糖相当于一次应激事件,可促使交感神经兴奋,加重损坏血管内皮,增加心脑血管疾病的发生率和病死率。
糖尿病的诊断
(1)糖尿病诊断要点是有烦渴、多饮、多尿、多食及体重减轻等症状,任何时候血糖≥11.1毫摩尔/升及/或空腹血糖≥7.0毫摩尔/升,可诊断为糖尿病。如任何时候血糖<7.8毫摩尔/升及空腹血糖<5.6毫摩尔/升可排除糖尿病。如结果可疑(血糖值在上述二者之间),应进行口服葡萄糖耐量试验(即OGTT)。
(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的方法是成人口服75克无水葡萄糖,儿童每千克体重用1.75克,总量不超过75克。2小时血糖≥11.1毫摩尔/升可诊断为糖尿病。<7.8毫摩尔/升可排除糖尿病,血糖在7.8～11.1 毫摩尔/升之间为葡萄糖耐量异常。如无糖尿病症状,除上述两项诊断标准外,尚须另加一项标准以确定诊断,即口服葡萄糖后2小时血糖也≥11.1毫摩尔/升,或另一次空腹血糖≥7.0毫摩尔/升,可诊断为糖尿病。2010年美国糖尿病学会(ADA)会议将HbA1c(糖化血红蛋白)≥6.5%也划作为糖尿病的诊断标准之一,但其检测需要规范统一。, http://www.100md.com
随着社会进步和人民生活水平的不断提高,生活环境和生活方式发生了巨大的改变。与之相关的现代文明病——糖尿病及代谢综合征,已成为全球严重的公共卫生问题,威胁着人民健康,被世界卫生组织称之为“21世纪的灾难”。
糖尿病——21世纪的灾难
2006年世界卫生组织公布了一组令人吃惊的数字,拉响了糖尿病流行的警报:全球范围内,每10秒钟就有1人死于糖尿病,2人罹患糖尿病,30秒钟就有1人因糖尿病而截肢。据估计,目前全球2型糖尿病患者人数已达2.46亿。截至2006年底,我国糖尿病人数已超过4 000万,并以每天3 000人的速度递增,仅次于印度,位列世界第二。糖尿病已成为一种流行性疾病,并发症和致残率高,严重影响人类的生命和生活质量,是严重的世界性公共卫生问题。
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糖尿病是重要的社会问题,也是影响社会发展和人类生存状态的经济问题。2004年,我国用于糖尿病的直接医疗费用达574.69亿元。有关方面预计,到2015年,我国糖尿病和心血管等慢性疾病导致的经济损失将达5 580亿美元,占医疗卫生总投入的20%～25%。世界卫生组织总干事陈冯富珍表示,如果中国近5～10年不加强对糖尿病、心血管等慢性疾病的防控工作,中国改革开放成果的一半将被消耗殆尽。对此我们应予以高度关注。
糖尿病预防——
生活方式干预和医疗模式转变
生活方式干预是预防糖尿病的基本手段。
自1986年开始,中日友好医院、大庆市第一医院与世界卫生组织、美国疾病预防与控制中心共同完成了一项长达20年的糖尿病预防研究。研究表明,6年的合理饮食,增加体力活动等简单的生活方式干预,能让糖尿病高危人群的发病风险降低30%～50%,能预防和推迟糖尿病发病长达14年。而当初未对生活方式进行干预的对照组,在20年间有93%的人已发生糖尿病,17%的人死于心脑血管疾病,另有12%的人死于其他疾病,44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。这样的结果更凸显了生活方式干预的重要性。
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对糖尿病要早期检测、早期治疗。根据对我国糖尿病医疗服务花费模式的分析,我国糖尿病直接医疗费用80%以上用在了并发症的治疗上,这是错误的治疗策略。临床表明,大约有2/3的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病;有6 400万人处在糖耐量受损状态,发展为糖尿病和其他心血管疾病的风险非常高;有超过2/3的患者在诊断糖尿病时,已经合并冠心病。
对于糖尿病这种终身性疾病,首要的治疗方案,还是通过生活方式改善慢性高血糖,贯穿在日常生活各个方面的综合测试,包括合理的饮食、适当的运动、规律的检测、长期用药、心理辅导、机能康复、预防保健、生活护理和家庭关怀等。任何一方面不到位,都可能导致整个治疗计划的失败,并加速并发症的出现。糖尿病是否能得到长久的良好控制,不仅是对医生的考验,更是对患者的素质和意志力的考验。
代谢综合征——从胰岛说起
19世纪后半期,德国解剖学家朗格汉发现,胰腺的内分泌组织是分散在胰腺中的不规则细胞群,这就是胰岛。胰岛大小不一,腺细胞紧贴在毛细血管壁上,主要包括α细胞和β细胞。前者分泌胰高血糖素,后者分泌胰岛素,二者均通过毛细血管壁渗入血液,主要功能是调节体内糖的代谢。
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胰岛β细胞所产生的蛋白质类激素称为胰岛素,能降低血糖,促进脂肪和蛋白质的合成。
当胰岛素的生物效应(组织利用葡萄糖能力)减弱时会引起一系列综合病症。临床上常表现为肥胖(尤其腹型肥胖)、2型糖尿病、高血压病、血脂蛋白紊乱、动脉粥样硬化(心脑血管病变)、高尿酸血症等多种疾病,可多病同时或先后出现。这一系列综合病症的共同特点是明显的代谢异常(如血糖、血脂、尿酸等)和与之有关的炎症因子增强,称为胰岛素抵抗综合征,也称为代谢综合征。
糖尿病是以高血糖为特征的代谢疾病
代谢综合征中,以长期高血糖为主要特征的这组疾病称为糖尿病,主要原因是不同程度的胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗,诊断依靠空腹及餐后血糖测定、葡萄糖耐量试验和胰岛功能测定等。糖尿病可分为1型糖尿病(旧称“胰岛素依赖型”)与2型糖尿病(旧称“非胰岛素依赖型”)、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。以2型糖尿病最常见。
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从病理学分析,2型糖尿病是由两个基本因素的相互作用造成的,这两个因素是:胰岛素抵抗和β细胞功能减退。糖尿病病人在症状出现之前往往已经存在不断增加的胰岛素抵抗,外周组织葡萄糖摄取减少,肝脏产生的葡萄糖增加。此时肌体为了防止血糖升高,β细胞分泌胰岛素的量代偿性增多。结果是β细胞功能的减退和胰岛素抵抗的加重,造成患者血糖持续升高,成为2型糖尿病。再后是β细胞功能逐步衰竭,糖尿病病情恶化,造成患者血糖不断升高,大血管及微血管并发症增加。
糖尿病可分为四种类型。
一、1型糖尿病:是指胰岛素β细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病,不包括已阐明特殊原因导致β细胞破坏的糖尿病。
二、2型糖尿病:是指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。这类病人占我国糖尿病群体95%以上,多见于成年,尤其是40岁以上起病,近年来有年轻化的趋势。多数起病缓慢,体型超重或肥胖(以腹型肥胖为主),半数以上发病时无明显症状,由健康普查发现,常有糖尿病家族史。胰岛素释放试验提示胰岛素分泌相对不足。
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三、妊娠糖尿病:是指妊娠期间初次发现的糖尿病或任何程度的糖耐量减低,不包括已知有糖尿病又合并妊娠者。
四、其他特殊类型糖尿病:包括β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、不常见的免疫介导的糖尿病等。
高血糖危害的方式分为持续性高血糖和波动性高血糖两种。波动性高血糖比持续性高血糖对胰岛β细胞毒性更大,波动的血糖相当于一次应激事件,可促使交感神经兴奋,加重损坏血管内皮,增加心脑血管疾病的发生率和病死率。
糖尿病的诊断
(1)糖尿病诊断要点是有烦渴、多饮、多尿、多食及体重减轻等症状,任何时候血糖≥11.1毫摩尔/升及/或空腹血糖≥7.0毫摩尔/升,可诊断为糖尿病。如任何时候血糖<7.8毫摩尔/升及空腹血糖<5.6毫摩尔/升可排除糖尿病。如结果可疑(血糖值在上述二者之间),应进行口服葡萄糖耐量试验(即OGTT)。
(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)的方法是成人口服75克无水葡萄糖,儿童每千克体重用1.75克,总量不超过75克。2小时血糖≥11.1毫摩尔/升可诊断为糖尿病。<7.8毫摩尔/升可排除糖尿病,血糖在7.8～11.1 毫摩尔/升之间为葡萄糖耐量异常。如无糖尿病症状,除上述两项诊断标准外,尚须另加一项标准以确定诊断,即口服葡萄糖后2小时血糖也≥11.1毫摩尔/升,或另一次空腹血糖≥7.0毫摩尔/升,可诊断为糖尿病。2010年美国糖尿病学会(ADA)会议将HbA1c(糖化血红蛋白)≥6.5%也划作为糖尿病的诊断标准之一,但其检测需要规范统一。, http://www.100md.com
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