漫谈中医的治疗学(八)
三、下法(一)
应用具有泻下、攻逐作用的药物，以通导大便，荡涤实热，消除积滞，攻逐水饮等的治疗方法，称之为“下法”，也称泻下、攻下、通里、通下法。其运用方式，主要是通过口服药物取效，但在少数情况下也有用外导法以达到治疗目的的，如蜜煎导法、猪胆汁导法等。但外导法只用于直肠干燥所致的大便秘结，倘燥屎结于直肠之上，其作用便不甚可靠。
(一)适用范围：下法主要适用于里实证，所谓“实者下之”。但里实证涉及的范围甚广，除燥屎内结、邪在肠胃、热结于里、寒实积聚等证候外，他如积饮、停痰、蓄血、瘀血、虫积等有形实邪所引起的病证，以及上焦火旺，或血逆于上的吐血、衄血等邪正俱实的病证，凡宜于攻下者，具可采用下法治疗。
一般说来，邪在肠胃，燥屎内结，热结于里，或寒实积聚的证候，其适应下法的标准约有以下四点：①腹部胀满，疼痛拒按，或触有硬块，或兼胸肋胀满；②胃肠有宿食燥屎，大便不通；③舌苔黄厚甚则焦黑起刺，或见白厚苔；④脉沉实或滑数，重按有力等。属于里热实证的，还可兼见潮热谵语、手足汗出、烦躁不安、但小便爽利等症状；属于里寒实证的，则兼见手足发凉、口不渴、苔白厚、脉沉迟等症。
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上述四项标准中，前2项为症状表现，后2项为舌、脉的表现，患者只要具有前2项中之一，后2项之一，再结合热实，寒实的特点，即可考虑下法，而不必四项悉具。
除上述里热实证及里寒实证外，其他如水结、停痰、蓄血、瘀血、虫积以及吐血、衄血等邪正俱实的病证，一般均有其对症的主药，下法只用以为佐。其用下法的目的，也不在于泻大便，而是通过泻法导引病邪下泄，达到推陈致新的目的，也就是古人说的：“去其害而气自生，借攻为补。”(《医学启蒙汇编》)因此对这类证候。不必囿于大便通否，只要形体壮实，脉实有力，即使大便通畅者，也可借用下法治疗，而不同于肠胃实证的，必须出现大实大聚，才能使用下法。
(二)具体运用：由于病证有寒热，体质有强弱，病邪有兼夹，因此，下法又分寒下、温下、润下、峻下、缓下、逐水、逐痰、逐瘀、驱虫、泻火等方法。
1 寒下法 用于热结里实的证候。症见大便燥结，腹满疼痛，不欲按捺，潮热谵语，苔黄，脉实等。临床常用大黄、芒硝等苦寒、成寒药物泻热通便为主，配合厚朴、枳实、青皮等行气导滞药物，以消除脘腹胀满等气滞不行的症状。由于实热内结必然消耗阴液，故荡涤里实热结使实热外泄，可保护阴分免致耗竭，古人称之为“急下存阴”。如大、小承气汤即其代表方。但若阴津已然损伤较甚的，则可选用增液承气汤，方中大黄、芒硝泻热，元参、麦冬、生地滋阴。
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2 温下法 用于脾。肾阳虚、冷积阻于肠胃的里寒实证。表现为大便不通，腹胀、腹痛，手足不温，甚则手足冰冷，舌苔白滑，脉沉紧等症。在寒邪非温不化，实积非下不去的情况下，即须采用温下法治疗。临床多以附子、干姜、细辛之类的辛热药温阳散寒，配合大黄为主的泻下药攻逐积滞，如大黄附子汤即其代表方。但若宿冷久积，病程延久，虽经利下而冷积仍在，脐腹痛，手足凉，大便秘者；或久痢赤白，腹痛，手足不温者，温下之时还须加入甘温益气药物，使正气得助。则更能发挥温下的作用，方如温脾汤。至若寒滞宿食，气机阻塞，发病暴急，突然心腹绞痛者，又当辛热峻下，方如三物备急丸。
3 润下法 用于肠燥便秘的证候。其病情有二：一种是热邪伤津，或素体火盛，肠液不足所致大便燥结，以及习惯性便秘，痔疮病人大便秘结等病证。本法具有润燥滑肠，促进泻下的作用。临床常用麻仁、杏仁、芍药等润燥药物，与大黄配伍组方，如麻子仁丸(一名脾约丸)即其代表方。若在产后或久病之后，由血虚津亏所致的便秘，还须配合养血滋阴的药物，如当归、何首乌等。另一种情况是，肠胃功能减弱而有阳虚表现者，如年老体衰或久病亏损，见有大便秘结，小便清长，腰酸背冷等症状，治疗则要在温肾润肠之中，配合行气通便的药物，代表方剂如景岳济川煎。
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4 逐水法 用于水饮内停，形气俱实的证候，如腹水，胸积水，结胸证等。
腹水所致的肿胀腹坚满，便秘溲短，脉沉有力等症属于实证，可用下法攻逐。倘若肿胀虽盛，而形气俱虚者，则不可攻下。水饮停积胸胁，症见呼吸喘满，咳唾牵引胁痛，心下痞硬，或胸背掣痛不得息的；以及水饮与热邪结聚于胸腹之间的结胸证，见有胸腹硬满，疼痛拒按，日晡潮热等症者，均可通过泻下治疗。
逐水法的治疗目的，在于使体内积留的大量水分由肠道排出。常用药如牵牛、芫花、甘遂、大戟等，代表方如十枣汤、舟车丸、大陷胸汤等。
5 逐痰法 用于实热老痰积久不去，发为癫狂惊悸，或为怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕痰多，种种怪证变化多端，所以古书有“怪病多痰”的说法。上述诸证若兼大便秘结、舌苔黄厚而腻、脉滑数有力形气属实者，即可采取逐痰降火的方法。使痰积恶物，自肠道而出。代表方如滚痰丸、竹沥达痰丸。
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6 逐瘀法 用于下焦蓄血，少腹硬满，小便自利、大便色黑、其人如狂，以及干血痨病，见有虚弱赢瘦，腹满压痛、肌肤甲错，两目黯黑等症者。本法具有破血下瘀的作用，代表方如桃仁承气汤、大黄廑虫丸。
7 驱虫法 用于肠道寄生虫的病证。如腹痛绕脐，唇红能食，面上白斑、睡中切齿、或嗜食异物，而体壮病急者，可采用驱虫攻积的方法，以驱除肠道寄生虫。代表方如乌梅丸、集效丸。
8 泻火法 用于身体上部表现的实证、火证。如肝火上升、肝阳上亢所致的头痛、脑涨、面红、目赤等症，或双目赤痛，或血逆于上的吐血、鼻出血等病症。这类病症应用下法，目的在于引导热邪下降，即古人所谓“上病下取”。临床常在泻下药物中佐用芦荟、胆草、栀子、黄芩、黄连等清热泻火凉肝的药物。代表方剂如当归龙荟丸多用于头脑涨痛，目赤肿痛等病症；若吐血衄血、口舌生疮则用三黄泻心汤等。
泻火法，事实上也属于寒下法的范畴。另有中医所谓“肠痈”(相当于急性阑尾炎等)病，应用大黄牡丹皮汤为基础方，以通里攻下：湿热下痢，里急后重特别严重者，也采用泻下法，代表方如芍药汤甚则用大承气汤。以上也均属于寒下法范围。, http://www.100md.com(哈孝贤 哈小博)
应用具有泻下、攻逐作用的药物，以通导大便，荡涤实热，消除积滞，攻逐水饮等的治疗方法，称之为“下法”，也称泻下、攻下、通里、通下法。其运用方式，主要是通过口服药物取效，但在少数情况下也有用外导法以达到治疗目的的，如蜜煎导法、猪胆汁导法等。但外导法只用于直肠干燥所致的大便秘结，倘燥屎结于直肠之上，其作用便不甚可靠。
(一)适用范围：下法主要适用于里实证，所谓“实者下之”。但里实证涉及的范围甚广，除燥屎内结、邪在肠胃、热结于里、寒实积聚等证候外，他如积饮、停痰、蓄血、瘀血、虫积等有形实邪所引起的病证，以及上焦火旺，或血逆于上的吐血、衄血等邪正俱实的病证，凡宜于攻下者，具可采用下法治疗。
一般说来，邪在肠胃，燥屎内结，热结于里，或寒实积聚的证候，其适应下法的标准约有以下四点：①腹部胀满，疼痛拒按，或触有硬块，或兼胸肋胀满；②胃肠有宿食燥屎，大便不通；③舌苔黄厚甚则焦黑起刺，或见白厚苔；④脉沉实或滑数，重按有力等。属于里热实证的，还可兼见潮热谵语、手足汗出、烦躁不安、但小便爽利等症状；属于里寒实证的，则兼见手足发凉、口不渴、苔白厚、脉沉迟等症。
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上述四项标准中，前2项为症状表现，后2项为舌、脉的表现，患者只要具有前2项中之一，后2项之一，再结合热实，寒实的特点，即可考虑下法，而不必四项悉具。
除上述里热实证及里寒实证外，其他如水结、停痰、蓄血、瘀血、虫积以及吐血、衄血等邪正俱实的病证，一般均有其对症的主药，下法只用以为佐。其用下法的目的，也不在于泻大便，而是通过泻法导引病邪下泄，达到推陈致新的目的，也就是古人说的：“去其害而气自生，借攻为补。”(《医学启蒙汇编》)因此对这类证候。不必囿于大便通否，只要形体壮实，脉实有力，即使大便通畅者，也可借用下法治疗，而不同于肠胃实证的，必须出现大实大聚，才能使用下法。
(二)具体运用：由于病证有寒热，体质有强弱，病邪有兼夹，因此，下法又分寒下、温下、润下、峻下、缓下、逐水、逐痰、逐瘀、驱虫、泻火等方法。
1 寒下法 用于热结里实的证候。症见大便燥结，腹满疼痛，不欲按捺，潮热谵语，苔黄，脉实等。临床常用大黄、芒硝等苦寒、成寒药物泻热通便为主，配合厚朴、枳实、青皮等行气导滞药物，以消除脘腹胀满等气滞不行的症状。由于实热内结必然消耗阴液，故荡涤里实热结使实热外泄，可保护阴分免致耗竭，古人称之为“急下存阴”。如大、小承气汤即其代表方。但若阴津已然损伤较甚的，则可选用增液承气汤，方中大黄、芒硝泻热，元参、麦冬、生地滋阴。
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2 温下法 用于脾。肾阳虚、冷积阻于肠胃的里寒实证。表现为大便不通，腹胀、腹痛，手足不温，甚则手足冰冷，舌苔白滑，脉沉紧等症。在寒邪非温不化，实积非下不去的情况下，即须采用温下法治疗。临床多以附子、干姜、细辛之类的辛热药温阳散寒，配合大黄为主的泻下药攻逐积滞，如大黄附子汤即其代表方。但若宿冷久积，病程延久，虽经利下而冷积仍在，脐腹痛，手足凉，大便秘者；或久痢赤白，腹痛，手足不温者，温下之时还须加入甘温益气药物，使正气得助。则更能发挥温下的作用，方如温脾汤。至若寒滞宿食，气机阻塞，发病暴急，突然心腹绞痛者，又当辛热峻下，方如三物备急丸。
3 润下法 用于肠燥便秘的证候。其病情有二：一种是热邪伤津，或素体火盛，肠液不足所致大便燥结，以及习惯性便秘，痔疮病人大便秘结等病证。本法具有润燥滑肠，促进泻下的作用。临床常用麻仁、杏仁、芍药等润燥药物，与大黄配伍组方，如麻子仁丸(一名脾约丸)即其代表方。若在产后或久病之后，由血虚津亏所致的便秘，还须配合养血滋阴的药物，如当归、何首乌等。另一种情况是，肠胃功能减弱而有阳虚表现者，如年老体衰或久病亏损，见有大便秘结，小便清长，腰酸背冷等症状，治疗则要在温肾润肠之中，配合行气通便的药物，代表方剂如景岳济川煎。
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4 逐水法 用于水饮内停，形气俱实的证候，如腹水，胸积水，结胸证等。
腹水所致的肿胀腹坚满，便秘溲短，脉沉有力等症属于实证，可用下法攻逐。倘若肿胀虽盛，而形气俱虚者，则不可攻下。水饮停积胸胁，症见呼吸喘满，咳唾牵引胁痛，心下痞硬，或胸背掣痛不得息的；以及水饮与热邪结聚于胸腹之间的结胸证，见有胸腹硬满，疼痛拒按，日晡潮热等症者，均可通过泻下治疗。
逐水法的治疗目的，在于使体内积留的大量水分由肠道排出。常用药如牵牛、芫花、甘遂、大戟等，代表方如十枣汤、舟车丸、大陷胸汤等。
5 逐痰法 用于实热老痰积久不去，发为癫狂惊悸，或为怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕痰多，种种怪证变化多端，所以古书有“怪病多痰”的说法。上述诸证若兼大便秘结、舌苔黄厚而腻、脉滑数有力形气属实者，即可采取逐痰降火的方法。使痰积恶物，自肠道而出。代表方如滚痰丸、竹沥达痰丸。
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6 逐瘀法 用于下焦蓄血，少腹硬满，小便自利、大便色黑、其人如狂，以及干血痨病，见有虚弱赢瘦，腹满压痛、肌肤甲错，两目黯黑等症者。本法具有破血下瘀的作用，代表方如桃仁承气汤、大黄廑虫丸。
7 驱虫法 用于肠道寄生虫的病证。如腹痛绕脐，唇红能食，面上白斑、睡中切齿、或嗜食异物，而体壮病急者，可采用驱虫攻积的方法，以驱除肠道寄生虫。代表方如乌梅丸、集效丸。
8 泻火法 用于身体上部表现的实证、火证。如肝火上升、肝阳上亢所致的头痛、脑涨、面红、目赤等症，或双目赤痛，或血逆于上的吐血、鼻出血等病症。这类病症应用下法，目的在于引导热邪下降，即古人所谓“上病下取”。临床常在泻下药物中佐用芦荟、胆草、栀子、黄芩、黄连等清热泻火凉肝的药物。代表方剂如当归龙荟丸多用于头脑涨痛，目赤肿痛等病症；若吐血衄血、口舌生疮则用三黄泻心汤等。
泻火法，事实上也属于寒下法的范畴。另有中医所谓“肠痈”(相当于急性阑尾炎等)病，应用大黄牡丹皮汤为基础方，以通里攻下：湿热下痢，里急后重特别严重者，也采用泻下法，代表方如芍药汤甚则用大承气汤。以上也均属于寒下法范围。, http://www.100md.com(哈孝贤 哈小博)