神经外科重症监护室肺部真菌感染高危因素分析及护理干预体会
【摘 要】 目的 探析在神经外科重症监护室中导致肺部真菌感染的几大要素，总结护理干预体会。方法 查询文献资料，分析2012年9月—2013年9月入住神经外科重症监护室60例并发肺部真菌感染患者的感染情况。结果 60例病人中，41例在医院接受医治及护理后，感染症状消失或治愈好转出院；11例死于原发疾病；8例转院。结论 认识到肺部真菌感染危害的严重性，做好预防措施，尽量防止和减少肺部真菌感染，提倡减少抗生素使用频率，使患者提高自身机体免疫，使外源性感染的可能性大大降低。
【关键词】 神经外科；护理；肺部真菌感染；重症监护室
【中图分类号】 R651 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244(2014)01-068-3
在重症监护室危重症患者感染中，几乎半数为肺部感染，而严重影响危重患者健康的关键因素是真菌感染。导致肺部真菌感染的因素是多方面的，年纪大的老人、大量服用抗生素者以及长期使用糖皮质激素的患者等都是肺部真菌感染的高发人群。下面整理了2012年9月～2013年9月入住某院外科重症监护室60例并发肺部真菌感染患者的案例，具体情况如下：
1 病例分析
1.1 一般对象
60例患者中，41例男性，19例女性，其年龄分布在15～89岁，平均年龄为49岁。37例为脑外伤，19例为高血压脑出血，为颅内动脉瘤破裂出血、脑梗死、颅内动静脉畸形破裂出血及听神经瘤各1例。所在医院时间为 4～151天不等，平均为51 天。这60例患者均符合肺部真菌感染的诊断标准，并分别对他们的痰液进行培养，均有真菌存在。且60例患者均有发热的症状。
1.2 方法
60例患者在进入重症监护室后1～26天发生肺部真菌感染，平均时间9.6 天；在感染前均用过抗生素，且为2～23种抗生素，平均8.1种；用药时间为1～128 天，平均44.2 天；其中用糖皮质激素治疗的有42例，治疗时间平均5.0天；切开气管的有58例，平均时长43.3 天；42例进行深静脉置管，平均28.4天；53例进行置鼻胃管营养支持，平均41.5 天；43例进行了头部引流管留置，平均6.3 d天；所有病例都留置导尿管，平均41.5 d；在入院期间持续昏迷的有27例，Gcs评分小于8分的有49例，患者在入院时血糖值平均为10.5mmol/L，血白蛋白平均为32.3 g/L。
表一 主要抗菌药的使用例数
1.3 结果
经过护理及治疗，60例病人中，41例在医院接受医治及护理后治愈好转出院；11例死于原发疾病；8例转院。
2 探析肺部真菌感染高危因素
2.1 高龄
由于老年患者，常见如慢性支气管炎、高血压、糖尿病等疾病，导致其机体免疫机能减退，抵抗力变差，遭遇真菌感染的机会也就增多。资料中提到患者平均年龄49岁，且最高年龄为89岁，可见年龄偏高是导致肺部真菌感染的重要因素之一。
2.2 长期昏迷
长期昏迷患者通常在吞食、咳嗽等功能方面出现障碍，加上手术创伤等造成的神经源性肺水肿，甚至于出现急性呼吸窘迫综合征。同时气管插管、气管切开等操作，都易使呼吸道遭到破坏，因此为真菌感染创造了条件。上述患者中有58例患者气管切开，占到全部病例的97%。
2.3 患重症
对于重症患者，长时间不处于平衡状态，身体缺少营养，免疫力差，随之抵抗感染的能力也降低，因而真菌易感染机体。
3 评估肺部真菌感染高危因素
评估是为了收集临床资料，判断是否存在导致肺部真菌感染的高危因素。通过评估来了解患者的年龄，是否患有基础疾病，是否有长期昏迷的情况，有无深静脉等置管，气管是否切开，患者使用抗生素的种类及使用时间，以及使用糖皮质激素的种类及剂量等。同时还应了解患者营养状况、血白蛋白、血糖、痰培养结果等。58例患者均存在上述这些高危因素。
4 如何预防
4.1 完善抗生素使用制度，维持真菌数量
依据痰培养结果，悉心听取医生建议，合理、正确使用抗生素，不让菌群失调，真菌过度的繁殖。而在使用广谱抗生素和联合使用抗生素时，医护人员需要反复核对后才能执行。
4.2 调节内环境，提高自身免疫力
院内绝大多数真菌为条件致病菌，其中念珠菌最多，上述病例中，念球菌感染高达91%，白色念珠菌占47%。念珠菌寄殖的场所之一就是口腔，通过预防性使用碳酸氢钠溶液对口腔进行护理，可以减少利于真菌生长的酸性环境，从而减少真菌感染。上述患者均采用该法进行口腔护理，58例气管切开患者需要用气管导管气囊不间断低压充气，避免口腔分泌物误吸入肺内，导致肺部侵袭性感染。真菌感染即为真菌透过黏膜屏障到达血液循环系统，而许多因素均会导致呼吸道黏膜的损坏，如营养不良、低血压、缺血后再输血等，为真菌感染创造了有利条件。所以处理营养不良、消化道出血、肾功能衰竭等并发症需及时；尽量采取少量多次输血；为了有效改善负氮平衡，早期可鼻饲高蛋白、高维生素、高能量的饮食，保持必需的胃肠外营养，以改善黏膜屏障的内环境。
4.3 断绝外源性感染途径
除白色念珠菌外，还有平滑念珠菌、热带念珠菌等非人体正常菌群，而仅在院内会出现这样的感染，而感染途径可能是因为医务人员的手、听诊器等没有彻底消毒杀菌导致。手术操作前后必需洗手，气管导管、导尿管和中心静脉插管等也需要定期更换，同样也要注意重症监护室布局。只有严格的无菌操作，做好消毒隔离等措施，才能有效阻断非人体正常菌群的感染途径，破坏利于真菌生长的条件，能有效避免二次感染。上述病例中，带管患者均定期更换导管，凡是气管切开的患者全部采用的是密闭式吸痰管，防止因痰液外溅而导致的交叉感染。
5 总结护理干预体会
5.1 重视病情观察
上述患者均呈现出各种程度的临床症状，对病情进行细致的观察，早期的诊断和治疗就会快捷的多。出现以下临床表现时，就应提高警惕，注意是否为深部真菌感染：患者不明原因发热，而且服用抗生素无效；治疗后患者昏迷程度短暂变浅，之后反而加深；吸出的痰液出现胶冻样痰，不仅黏稠，而且可以抽出长丝，口腔还出现了溃疡或白膜；尿液不澄清，有白色絮状或片状沉淀物；大便不正常，出现泡沫样、水样或白色豆腐渣样大便；在胸片中可见到大小不一的片状阴影等。
5.2 加强监控真菌感染
特别是对于长期使用抗生素、气管切开的高危患者，应严格规定2周左右进行痰液真菌涂片培养。一旦发现肺部真菌可能感染，就需进行血液、尿液、大便等真菌培养。60例患者中，尿液真菌培养阳性的有5例，脑脊液真菌培养阳性的有4例。肺部真菌感染的特征之一常是多次痰培养阳性或在其他部位分离出同样的真菌。做痰液真菌培养是，应特别注意规范、准确地进行操作，避免检测结果收到影响，造成误诊或漏诊。
5.3 评估用药效果
如果已经证实肺部真菌感染，应迅速并足量的使用抗真菌类药物进行治疗，治疗中需每隔3天左右进行痰液真菌培养，观察病情是否有所改善，同时还需监测肝肾功能是否出现异常，确保用药安全。
参考文献：
[1]王江志，周姝.危重症护理学[M].北京：人民医院出版社，2011，69-566.
[2]李从冰，彭少华，李之栋，等.深部真菌医院感染的临床调查和耐药现状研究[J].中华医院感染学杂志，2012，12(7)：235-487.
[3]李瑞华，王鹏.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：534-586.
[4]张志祥.剖宫产术中大出血抢救的护理配合体会[M].中国中医药出版社，2012：224—28., 百拇医药(余玉莹)
【关键词】 神经外科；护理；肺部真菌感染；重症监护室
【中图分类号】 R651 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244(2014)01-068-3
在重症监护室危重症患者感染中，几乎半数为肺部感染，而严重影响危重患者健康的关键因素是真菌感染。导致肺部真菌感染的因素是多方面的，年纪大的老人、大量服用抗生素者以及长期使用糖皮质激素的患者等都是肺部真菌感染的高发人群。下面整理了2012年9月～2013年9月入住某院外科重症监护室60例并发肺部真菌感染患者的案例，具体情况如下：
1 病例分析
1.1 一般对象
60例患者中，41例男性，19例女性，其年龄分布在15～89岁，平均年龄为49岁。37例为脑外伤，19例为高血压脑出血，为颅内动脉瘤破裂出血、脑梗死、颅内动静脉畸形破裂出血及听神经瘤各1例。所在医院时间为 4～151天不等，平均为51 天。这60例患者均符合肺部真菌感染的诊断标准，并分别对他们的痰液进行培养，均有真菌存在。且60例患者均有发热的症状。
1.2 方法
60例患者在进入重症监护室后1～26天发生肺部真菌感染，平均时间9.6 天；在感染前均用过抗生素，且为2～23种抗生素，平均8.1种；用药时间为1～128 天，平均44.2 天；其中用糖皮质激素治疗的有42例，治疗时间平均5.0天；切开气管的有58例，平均时长43.3 天；42例进行深静脉置管，平均28.4天；53例进行置鼻胃管营养支持，平均41.5 天；43例进行了头部引流管留置，平均6.3 d天；所有病例都留置导尿管，平均41.5 d；在入院期间持续昏迷的有27例，Gcs评分小于8分的有49例，患者在入院时血糖值平均为10.5mmol/L，血白蛋白平均为32.3 g/L。
表一 主要抗菌药的使用例数
1.3 结果
经过护理及治疗，60例病人中，41例在医院接受医治及护理后治愈好转出院；11例死于原发疾病；8例转院。
2 探析肺部真菌感染高危因素
2.1 高龄
由于老年患者，常见如慢性支气管炎、高血压、糖尿病等疾病，导致其机体免疫机能减退，抵抗力变差，遭遇真菌感染的机会也就增多。资料中提到患者平均年龄49岁，且最高年龄为89岁，可见年龄偏高是导致肺部真菌感染的重要因素之一。
2.2 长期昏迷
长期昏迷患者通常在吞食、咳嗽等功能方面出现障碍，加上手术创伤等造成的神经源性肺水肿，甚至于出现急性呼吸窘迫综合征。同时气管插管、气管切开等操作，都易使呼吸道遭到破坏，因此为真菌感染创造了条件。上述患者中有58例患者气管切开，占到全部病例的97%。
2.3 患重症
对于重症患者，长时间不处于平衡状态，身体缺少营养，免疫力差，随之抵抗感染的能力也降低，因而真菌易感染机体。
3 评估肺部真菌感染高危因素
评估是为了收集临床资料，判断是否存在导致肺部真菌感染的高危因素。通过评估来了解患者的年龄，是否患有基础疾病，是否有长期昏迷的情况，有无深静脉等置管，气管是否切开，患者使用抗生素的种类及使用时间，以及使用糖皮质激素的种类及剂量等。同时还应了解患者营养状况、血白蛋白、血糖、痰培养结果等。58例患者均存在上述这些高危因素。
4 如何预防
4.1 完善抗生素使用制度，维持真菌数量
依据痰培养结果，悉心听取医生建议，合理、正确使用抗生素，不让菌群失调，真菌过度的繁殖。而在使用广谱抗生素和联合使用抗生素时，医护人员需要反复核对后才能执行。
4.2 调节内环境，提高自身免疫力
院内绝大多数真菌为条件致病菌，其中念珠菌最多，上述病例中，念球菌感染高达91%，白色念珠菌占47%。念珠菌寄殖的场所之一就是口腔，通过预防性使用碳酸氢钠溶液对口腔进行护理，可以减少利于真菌生长的酸性环境，从而减少真菌感染。上述患者均采用该法进行口腔护理，58例气管切开患者需要用气管导管气囊不间断低压充气，避免口腔分泌物误吸入肺内，导致肺部侵袭性感染。真菌感染即为真菌透过黏膜屏障到达血液循环系统，而许多因素均会导致呼吸道黏膜的损坏，如营养不良、低血压、缺血后再输血等，为真菌感染创造了有利条件。所以处理营养不良、消化道出血、肾功能衰竭等并发症需及时；尽量采取少量多次输血；为了有效改善负氮平衡，早期可鼻饲高蛋白、高维生素、高能量的饮食，保持必需的胃肠外营养，以改善黏膜屏障的内环境。
4.3 断绝外源性感染途径
除白色念珠菌外，还有平滑念珠菌、热带念珠菌等非人体正常菌群，而仅在院内会出现这样的感染，而感染途径可能是因为医务人员的手、听诊器等没有彻底消毒杀菌导致。手术操作前后必需洗手，气管导管、导尿管和中心静脉插管等也需要定期更换，同样也要注意重症监护室布局。只有严格的无菌操作，做好消毒隔离等措施，才能有效阻断非人体正常菌群的感染途径，破坏利于真菌生长的条件，能有效避免二次感染。上述病例中，带管患者均定期更换导管，凡是气管切开的患者全部采用的是密闭式吸痰管，防止因痰液外溅而导致的交叉感染。
5 总结护理干预体会
5.1 重视病情观察
上述患者均呈现出各种程度的临床症状，对病情进行细致的观察，早期的诊断和治疗就会快捷的多。出现以下临床表现时，就应提高警惕，注意是否为深部真菌感染：患者不明原因发热，而且服用抗生素无效；治疗后患者昏迷程度短暂变浅，之后反而加深；吸出的痰液出现胶冻样痰，不仅黏稠，而且可以抽出长丝，口腔还出现了溃疡或白膜；尿液不澄清，有白色絮状或片状沉淀物；大便不正常，出现泡沫样、水样或白色豆腐渣样大便；在胸片中可见到大小不一的片状阴影等。
5.2 加强监控真菌感染
特别是对于长期使用抗生素、气管切开的高危患者，应严格规定2周左右进行痰液真菌涂片培养。一旦发现肺部真菌可能感染，就需进行血液、尿液、大便等真菌培养。60例患者中，尿液真菌培养阳性的有5例，脑脊液真菌培养阳性的有4例。肺部真菌感染的特征之一常是多次痰培养阳性或在其他部位分离出同样的真菌。做痰液真菌培养是，应特别注意规范、准确地进行操作，避免检测结果收到影响，造成误诊或漏诊。
5.3 评估用药效果
如果已经证实肺部真菌感染，应迅速并足量的使用抗真菌类药物进行治疗，治疗中需每隔3天左右进行痰液真菌培养，观察病情是否有所改善，同时还需监测肝肾功能是否出现异常，确保用药安全。
参考文献：
[1]王江志，周姝.危重症护理学[M].北京：人民医院出版社，2011，69-566.
[2]李从冰，彭少华，李之栋，等.深部真菌医院感染的临床调查和耐药现状研究[J].中华医院感染学杂志，2012，12(7)：235-487.
[3]李瑞华，王鹏.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：534-586.
[4]张志祥.剖宫产术中大出血抢救的护理配合体会[M].中国中医药出版社，2012：224—28., 百拇医药(余玉莹)