小儿血脂紊乱发病的高危因素(1)
不良膳食结构
导致血脂紊乱的不良膳食结构常常在幼年时期便已开始。摄入脂肪(特别是饱和脂肪酸)及胆固醇过量、饮食总热卡超标是导致脂质代谢紊乱及胰岛素抵抗的重要原因之一。美国学者研究指出，目前美国儿童总脂肪及饱和脂肪酸、胆固醇摄入量已显著超过标准，在1～19岁儿童饮食中30%～36%的热卡来自脂肪，其中14%的热卡来自饱和脂肪酸；1～5岁儿童平均日胆固醇摄入量为193 mg，6～11岁为255 mg，12～19岁达296 mg，儿童时期热卡摄入过多而消耗过少是引起小儿肥胖的重要原因。在我国，由于各地区经济和人民生活水平发展不平衡，儿童的饮食结构及脂类的摄入情况并不一致，在某些经济落后地区营养缺乏还是一个主要问题，而在大、中城市及经济发达地区，由于部分家长缺乏正确、合理的营养学知识，使得儿童热量及脂肪的摄入远远超过了中国预防医学会和营养学会推荐的脂类摄入标准。此外，我国城市儿童中还普遍存在不良饮食习惯及生活模式，如不吃早餐、零食过多、暴饮暴食，另外，偏好油腻、少食蔬菜水果等也造成膳食结构的不合理。
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不良行为习惯
运动量的大小对于儿童时期肥胖及胰岛素抵抗的产生有着非常重要的影响，适量的运动对预防儿童时期动脉粥样硬化(AS)具有重要的意义。Saito等[1]发现每日运动时间较少的肥胖学生中高血压的检出率显著高于运动量大者，而且运动量与肥胖学生血浆胰岛素水平呈显著的负相关。还有系列的研究发现儿童的运动量越大，TG、载脂蛋白B(apoB)及胰岛素的水平越低；肱三头肌皮褶厚度越小，血压越低。增加运动量亦可升高血HDL-C水平及降低脂蛋白(a)[Lp(a)]水平。缺乏体育运动所造成的脂质代谢紊乱亦与个体的遗传背景有关系，Taimela等[2]发现体育运动对于apoE基因表型为E3/2个体的血TC及LDL-C的降低作用最强。
吸烟
吸烟已被证实是早发性心血管病的最重要危险因素之一。烟草中含有大量的致癌物质及尼古丁等多种毒素，它们可使血压、心率、血脂及胰岛素水平升高，从而加速AS病变的形成。有研究发现被动吸烟儿童存在内皮依赖性血管扩张功能的下降，并与被动吸烟的程度、时间呈正比，被动吸烟可降低血浆HDL-C水平并引起血管内皮功能受损，使AS病变的形成加快。
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儿童时期肥胖
儿童时期肥胖与血脂紊乱、胰岛素抵抗、高血压等密切相关。儿童时期肥胖的不断增加已成为全球瞩目的公共卫生问题，无论在发达国家还是发展中国家都呈迅速上升趋势。在我国，1986年首次进行的全国八大城市0～7岁学龄前儿童的肥胖流行病学调查显示因营养过剩导致的肥胖不足1%，但10年间增长迅速，由1986年的0.91%上升至1996年的1.76%，平均以每年9.3%的幅度增长，其中中部及南部城市增长显著，如上海、南京，10年间分别增长了523.8%和467.7%。6～7岁年龄组肥胖发生率由0.84%上升至4.17%。此外，7～18岁年龄组肥胖发生率10年间也增加了4～5倍。
儿童肥胖是导致血脂紊乱的高危因素。德国对1 004例超重儿童的调查表明[3]，高血压的检出率为37%，TC、TG、LDL-C增高及HDL-C降低的检出率分别为27%、20%、26%及18%；美国的相关研究同样表明[4]，肥胖儿童常会伴随高血压、高胆固醇血症、高胰岛素血症等代谢异常性疾病，肥胖已成为儿童继发性血脂紊乱的首位原因。肥胖儿童存在TC、TG、LDL-C及VLDL-C水平升高，而HDL-C水平降低。上述血脂改变的程度随肥胖的加重而加重。还有不少学者发现单纯性肥胖儿童血浆apoB100浓度明显增高，载脂蛋白AI(apoAI)、apoE浓度降低，表明肥胖儿童存在载脂蛋白异常。此外，还有人报道肥胖儿童血浆氧化型LDL(ox-LDL)也明显升高，ox-LDL由LDL经氧化修饰后形成，具有极强的细胞毒性，可通过多种途径促使泡沫细胞的形成和AS斑块的产生。
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肥胖儿童血脂代谢紊乱是多种因素共同作用的结果，常由于一系列激素水平异常发生协同作用，直接或间接对血脂代谢产生不良影响。首先，肥胖儿童胰岛素抵抗综合征(包括高胰岛素血症、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病及冠心病高发病率)的发病率明显增高[5]，其胰岛素抵抗和高胰岛素血症与脂质代谢异常密切相关，高胰岛素血症可增加肝脏细胞VLDL合成，从而直接增加血浆TG和LDL-C的浓度；外周组织LPL活性由于胰岛素抵抗而降低，也可使血浆TG和LDL-C浓度升高。HDL-C降解的速率大于其合成速率，导致其血浆含量降低。脂肪细胞可与HDL特异性结合，这种结合与脂肪细胞的大小呈正相关。中心性肥胖者脂肪细胞增大，与HDL的结合位点增多，这也是血浆HDL-C水平降低的原因之一。中心性肥胖患儿腹部皮下及腹腔内脂肪增多，这些脂肪细胞上的β-肾上腺素能受体占优势，而且还对胰岛素的抗脂解作用敏感度下降，使该部位脂肪细胞脂解增加，游离脂肪酸产生增加，这些游离脂肪酸可直接通过门静脉进入肝脏，可使肝脏合成VLDL增加，同时使肝脏降解VLDL减慢。VLDL增加使其所含的大量TG与HDL中的胆固醇交换，使血浆HDL-C质量浓度进一步下降。脂蛋白受体是血浆脂质及脂蛋白代谢清除的主要途径，对于维持机体脂质的正常水平起着重要的作用。
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家族和遗传因素
家族和遗传因素在儿童时期血脂紊乱的发生中起着非常重要的作用，研究证实小儿原发性血脂紊乱主要是由于先天基因缺陷所致。可分为单基因遗传和多基因遗传两类，常见的常染色体显性遗传病有家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合性高脂血症等；常染色体隐性遗传病有家族性高乳糜微粒血症、家族性心脏脂质沉积症、先天性β脂蛋白缺乏症等；性染色体连锁遗传病较为少见；多基因遗传是指两个以上的非等位基因之间相互作用产生性状，每个基因的表型效应很小，具有累加作用，常见的多基因遗传脂质代谢异常疾病为家族性多基因高胆固醇血症。
家族性高胆固醇血症(FH)是儿童时期最常见和最严重的脂质代谢疾病，引起的心血管系统病变常可危及生命。它是一种常染色体显性遗传病，国外报道杂合子发病率约1/500，纯合子罕见，发病率约为百万分之一。该病临床特征为高血浆LDL-C、肌腱黄色瘤和早发性心血管病。发病机制已明确为LDL受体基因的缺如或异常。杂合子患者的血清LDL-C水平约为正常人群的2倍，而甘油三酯的水平多居于正常。甘油三酯增高者，部分是由于与其他基因的相互作用(如E2/E2基因型)或环境因素所致(酗酒、肥胖或糖尿病等)。纯合子FH患者的一个重要的临床特征是在降主动脉易发生广泛的动脉粥样硬化，多在十多岁时就出现冠心病的症状和体征。早发性心血管病(<55岁发病)以冠心病为主，致使FH家族的平均寿命受到很大影响。在未治疗人群中，大约有85%的男性患者和50%的女性患者将在65岁前罹患冠脉疾病。在芬兰和德国的调查统计中，将近9%的早发性心血管病与家族性高胆固醇血症相关。
长期随访研究表明，FH患者的首要死亡原因为冠心病，约有50%的FH患者在60岁以前死于心肌梗死。
家族性载脂蛋白B100缺陷症是另一种较多见的常染色体显性遗传的血脂紊乱性疾病，于1986年从FH中被发现，它是由于apoB100基因上第3 500位点的精氨酸被谷氨酸替代所致，临床也表现为高胆固醇血症、肌腱黄色瘤和早发性心血管病家族史，但二者的发病机制、临床诊断和治疗都不同，因此必须通过分子生物学方法予以区分。随着人类基因组计划的实施，基因诊断方法的日趋成熟和完善，家族遗传性血脂紊乱的诊断率越来越高。
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导致血脂紊乱的不良膳食结构常常在幼年时期便已开始。摄入脂肪(特别是饱和脂肪酸)及胆固醇过量、饮食总热卡超标是导致脂质代谢紊乱及胰岛素抵抗的重要原因之一。美国学者研究指出，目前美国儿童总脂肪及饱和脂肪酸、胆固醇摄入量已显著超过标准，在1～19岁儿童饮食中30%～36%的热卡来自脂肪，其中14%的热卡来自饱和脂肪酸；1～5岁儿童平均日胆固醇摄入量为193 mg，6～11岁为255 mg，12～19岁达296 mg，儿童时期热卡摄入过多而消耗过少是引起小儿肥胖的重要原因。在我国，由于各地区经济和人民生活水平发展不平衡，儿童的饮食结构及脂类的摄入情况并不一致，在某些经济落后地区营养缺乏还是一个主要问题，而在大、中城市及经济发达地区，由于部分家长缺乏正确、合理的营养学知识，使得儿童热量及脂肪的摄入远远超过了中国预防医学会和营养学会推荐的脂类摄入标准。此外，我国城市儿童中还普遍存在不良饮食习惯及生活模式，如不吃早餐、零食过多、暴饮暴食，另外，偏好油腻、少食蔬菜水果等也造成膳食结构的不合理。
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不良行为习惯
运动量的大小对于儿童时期肥胖及胰岛素抵抗的产生有着非常重要的影响，适量的运动对预防儿童时期动脉粥样硬化(AS)具有重要的意义。Saito等[1]发现每日运动时间较少的肥胖学生中高血压的检出率显著高于运动量大者，而且运动量与肥胖学生血浆胰岛素水平呈显著的负相关。还有系列的研究发现儿童的运动量越大，TG、载脂蛋白B(apoB)及胰岛素的水平越低；肱三头肌皮褶厚度越小，血压越低。增加运动量亦可升高血HDL-C水平及降低脂蛋白(a)[Lp(a)]水平。缺乏体育运动所造成的脂质代谢紊乱亦与个体的遗传背景有关系，Taimela等[2]发现体育运动对于apoE基因表型为E3/2个体的血TC及LDL-C的降低作用最强。
吸烟
吸烟已被证实是早发性心血管病的最重要危险因素之一。烟草中含有大量的致癌物质及尼古丁等多种毒素，它们可使血压、心率、血脂及胰岛素水平升高，从而加速AS病变的形成。有研究发现被动吸烟儿童存在内皮依赖性血管扩张功能的下降，并与被动吸烟的程度、时间呈正比，被动吸烟可降低血浆HDL-C水平并引起血管内皮功能受损，使AS病变的形成加快。
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儿童时期肥胖
儿童时期肥胖与血脂紊乱、胰岛素抵抗、高血压等密切相关。儿童时期肥胖的不断增加已成为全球瞩目的公共卫生问题，无论在发达国家还是发展中国家都呈迅速上升趋势。在我国，1986年首次进行的全国八大城市0～7岁学龄前儿童的肥胖流行病学调查显示因营养过剩导致的肥胖不足1%，但10年间增长迅速，由1986年的0.91%上升至1996年的1.76%，平均以每年9.3%的幅度增长，其中中部及南部城市增长显著，如上海、南京，10年间分别增长了523.8%和467.7%。6～7岁年龄组肥胖发生率由0.84%上升至4.17%。此外，7～18岁年龄组肥胖发生率10年间也增加了4～5倍。
儿童肥胖是导致血脂紊乱的高危因素。德国对1 004例超重儿童的调查表明[3]，高血压的检出率为37%，TC、TG、LDL-C增高及HDL-C降低的检出率分别为27%、20%、26%及18%；美国的相关研究同样表明[4]，肥胖儿童常会伴随高血压、高胆固醇血症、高胰岛素血症等代谢异常性疾病，肥胖已成为儿童继发性血脂紊乱的首位原因。肥胖儿童存在TC、TG、LDL-C及VLDL-C水平升高，而HDL-C水平降低。上述血脂改变的程度随肥胖的加重而加重。还有不少学者发现单纯性肥胖儿童血浆apoB100浓度明显增高，载脂蛋白AI(apoAI)、apoE浓度降低，表明肥胖儿童存在载脂蛋白异常。此外，还有人报道肥胖儿童血浆氧化型LDL(ox-LDL)也明显升高，ox-LDL由LDL经氧化修饰后形成，具有极强的细胞毒性，可通过多种途径促使泡沫细胞的形成和AS斑块的产生。
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肥胖儿童血脂代谢紊乱是多种因素共同作用的结果，常由于一系列激素水平异常发生协同作用，直接或间接对血脂代谢产生不良影响。首先，肥胖儿童胰岛素抵抗综合征(包括高胰岛素血症、高血压、血脂紊乱、2型糖尿病及冠心病高发病率)的发病率明显增高[5]，其胰岛素抵抗和高胰岛素血症与脂质代谢异常密切相关，高胰岛素血症可增加肝脏细胞VLDL合成，从而直接增加血浆TG和LDL-C的浓度；外周组织LPL活性由于胰岛素抵抗而降低，也可使血浆TG和LDL-C浓度升高。HDL-C降解的速率大于其合成速率，导致其血浆含量降低。脂肪细胞可与HDL特异性结合，这种结合与脂肪细胞的大小呈正相关。中心性肥胖者脂肪细胞增大，与HDL的结合位点增多，这也是血浆HDL-C水平降低的原因之一。中心性肥胖患儿腹部皮下及腹腔内脂肪增多，这些脂肪细胞上的β-肾上腺素能受体占优势，而且还对胰岛素的抗脂解作用敏感度下降，使该部位脂肪细胞脂解增加，游离脂肪酸产生增加，这些游离脂肪酸可直接通过门静脉进入肝脏，可使肝脏合成VLDL增加，同时使肝脏降解VLDL减慢。VLDL增加使其所含的大量TG与HDL中的胆固醇交换，使血浆HDL-C质量浓度进一步下降。脂蛋白受体是血浆脂质及脂蛋白代谢清除的主要途径，对于维持机体脂质的正常水平起着重要的作用。
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家族和遗传因素
家族和遗传因素在儿童时期血脂紊乱的发生中起着非常重要的作用，研究证实小儿原发性血脂紊乱主要是由于先天基因缺陷所致。可分为单基因遗传和多基因遗传两类，常见的常染色体显性遗传病有家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合性高脂血症等；常染色体隐性遗传病有家族性高乳糜微粒血症、家族性心脏脂质沉积症、先天性β脂蛋白缺乏症等；性染色体连锁遗传病较为少见；多基因遗传是指两个以上的非等位基因之间相互作用产生性状，每个基因的表型效应很小，具有累加作用，常见的多基因遗传脂质代谢异常疾病为家族性多基因高胆固醇血症。
家族性高胆固醇血症(FH)是儿童时期最常见和最严重的脂质代谢疾病，引起的心血管系统病变常可危及生命。它是一种常染色体显性遗传病，国外报道杂合子发病率约1/500，纯合子罕见，发病率约为百万分之一。该病临床特征为高血浆LDL-C、肌腱黄色瘤和早发性心血管病。发病机制已明确为LDL受体基因的缺如或异常。杂合子患者的血清LDL-C水平约为正常人群的2倍，而甘油三酯的水平多居于正常。甘油三酯增高者，部分是由于与其他基因的相互作用(如E2/E2基因型)或环境因素所致(酗酒、肥胖或糖尿病等)。纯合子FH患者的一个重要的临床特征是在降主动脉易发生广泛的动脉粥样硬化，多在十多岁时就出现冠心病的症状和体征。早发性心血管病(<55岁发病)以冠心病为主，致使FH家族的平均寿命受到很大影响。在未治疗人群中，大约有85%的男性患者和50%的女性患者将在65岁前罹患冠脉疾病。在芬兰和德国的调查统计中，将近9%的早发性心血管病与家族性高胆固醇血症相关。
长期随访研究表明，FH患者的首要死亡原因为冠心病，约有50%的FH患者在60岁以前死于心肌梗死。
家族性载脂蛋白B100缺陷症是另一种较多见的常染色体显性遗传的血脂紊乱性疾病，于1986年从FH中被发现，它是由于apoB100基因上第3 500位点的精氨酸被谷氨酸替代所致，临床也表现为高胆固醇血症、肌腱黄色瘤和早发性心血管病家族史，但二者的发病机制、临床诊断和治疗都不同，因此必须通过分子生物学方法予以区分。随着人类基因组计划的实施，基因诊断方法的日趋成熟和完善，家族遗传性血脂紊乱的诊断率越来越高。
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