阿司匹林在心血管病防治中的合理应用
关键词 阿司匹林 心血管病
阿司匹林曾经仅被当作一种解热镇痛药，但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过100项的随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3，非致死性卒中的危险降低1/4，血管事件死亡率降低1/6。
阿司匹林抗血小板的作用机理
阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶而阻断血栓素A2(TXA2)的形成，而TXA2在血小板的激活、粘附和聚集过程中发挥重要作用，所以阿司匹林具有抗血小板的作用。由于血小板自身没有合成蛋白质的能力，当充足剂量的阿司匹林不可逆地抑制血小板的环氧化酶后，在血小板的存活期内就不可能再有TXA2的合成，因此，每天服用1次充足剂量的阿司匹林，即可起到抗血小板的作用。
在心血管病防治中的最适剂量
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随机临床试验已证明，阿司匹林在动脉硬化性心血管病中长期使用的最低有效剂量为75～150 mg/d。专家建议在一级预防中阿司匹林长期应用剂量为75～100 mg/d；在二级预防中长期应用剂量为75～150 mg/d；在非瓣膜性心脏病心房颤动中应用剂量为300 mg/d。
在心血管病防治中的应用
在缺血性心血管病高危人群一级预防中的应用 缺血性心血管病高危人群是指10年缺血性心血管病风险≥10%的人群，这些患者均应长期口服阿司匹林75～100 mg/d。具体分为3组：①高血压患者，血压控制满意(<150/90mm Hg)，合并下列心血管高危因素之一者：a.年龄>50岁；b.具有靶器官损害；c.糖尿病。②2型糖尿病患者，年龄>40岁，合并下列心血管高危因素之一者：a.早发冠心病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)；b.吸烟；c.高血压；d.超重与肥胖，尤其腹型肥胖；e.白蛋白尿；f.血脂异常。③合并下述3项及以上高危因素者：a.年龄≥50岁；b.吸烟；c.肥胖；d.血脂紊乱；e.早发冠心病家族史。
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在缺血性心血管病患者中的应用应用于慢性稳定性心绞痛或陈旧性心肌梗死患者，长期口服阿司匹林75～150mg/日。对阿司匹林不能耐受或过敏者，选用氯吡格雷75mg/日作为替代治疗。
应用于急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定心绞痛、ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死患者，不论是否接受经皮冠状动脉成形术(PCI)治疗，均联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/日，1～7天后减为75～150mg/d长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/d。对非介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/d继续应用9～12个月。围手术期必要时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。
应用于择期行经皮冠状动脉成形术患者 建议阿司匹林口服100～300mg/d，预处理2～3天。若拟行冠状动脉内支架植入术时，术前6～24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100～300mg/d继续长期服用，同时服用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。
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应用于冠状动脉旁路移植术(CABG)患者 术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150mg/d长期应用。
在其他心血管病患者中的应用
在心脏瓣膜置换术后患者中的应用 所有置入机械瓣膜者，均需应用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5 g(2.0～3.0 g)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等，建议联合应用小剂量阿司匹林75～100 mg/d。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议用低分子量肝素和阿司匹林75～100 mg/d治疗。
在心房颤动患者中的应用非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者，可长期口服阿司匹林300 mg/d。
在外周血管疾病患者中的应用 慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150 mg/d。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75 mg/d替代治疗。
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警惕阿司匹林抵抗
阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象。
常见不良反应及其预防
常见不良反应主要包括：出血并发症、胃肠道刺激症状及腹泻、过敏等。在一级预防中长期应用的小剂量并不导致不良反应发生率的增加。随剂量增加阿司匹林不良反应呈剂量依赖性增加。如大出血发生率在急性冠脉综合征(ACS)患者的CURE研究中分别是1.9%(≤100mg/d)，2.8%(101～199mg/d)，3.7%(200～325 mg/d)。
不良反应的减轻或预防用药前需要充分评估抗血栓和出血的获益/风险比。选用精确肠溶制剂并在必要时加服胃黏膜保护剂或H2受体拮抗剂。普通阿司匹林口服后被近端胃肠道(pH值2～3)快速吸收，并在15～20分钟内达到血浆峰值水平，而精确肠溶制剂只能在碱性肠液(pH值6～7)中释放并缓慢吸收，使血浆峰值水平时间延迟到60分钟以上。
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参考文献
1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用.中国专家共识(2005).中华心血管病杂志,2006,34(3):281-284.
2郑秋甫.合理应用阿司匹林治疗和预防心脑血管病.解放军保健医学杂志,2006,8(2):67-71.
3Lev EI,Patel RT,Maresh KJ,et al.Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the role of dual drug resistance. J Am Cell Cardiol,2006,47(1):27-33.
4丽英.抗血小板药物在心房颤动抗栓治疗中的应用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(1):85-87.
5周鹏,胡大一.如何正确应用阿司匹林.中国医刊,2001,36(8):60-61.
6李小鹰.在动脉硬化性心血管病防治中规范应用阿司匹林.中华心血管病杂志,2006,34(5):477-480.
7吴红兵,彭丽,彭芳.阿司匹林的合理应用.大理学院学报,2004,3(5):88-90.
8苗海霞.阿司匹林的临床应用及不良反应.黑龙江医学,2005,29(1):53., http://www.100md.com(孙卫东)
阿司匹林曾经仅被当作一种解热镇痛药，但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过100项的随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4，其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3，非致死性卒中的危险降低1/4，血管事件死亡率降低1/6。
阿司匹林抗血小板的作用机理
阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶而阻断血栓素A2(TXA2)的形成，而TXA2在血小板的激活、粘附和聚集过程中发挥重要作用，所以阿司匹林具有抗血小板的作用。由于血小板自身没有合成蛋白质的能力，当充足剂量的阿司匹林不可逆地抑制血小板的环氧化酶后，在血小板的存活期内就不可能再有TXA2的合成，因此，每天服用1次充足剂量的阿司匹林，即可起到抗血小板的作用。
在心血管病防治中的最适剂量
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随机临床试验已证明，阿司匹林在动脉硬化性心血管病中长期使用的最低有效剂量为75～150 mg/d。专家建议在一级预防中阿司匹林长期应用剂量为75～100 mg/d；在二级预防中长期应用剂量为75～150 mg/d；在非瓣膜性心脏病心房颤动中应用剂量为300 mg/d。
在心血管病防治中的应用
在缺血性心血管病高危人群一级预防中的应用 缺血性心血管病高危人群是指10年缺血性心血管病风险≥10%的人群，这些患者均应长期口服阿司匹林75～100 mg/d。具体分为3组：①高血压患者，血压控制满意(<150/90mm Hg)，合并下列心血管高危因素之一者：a.年龄>50岁；b.具有靶器官损害；c.糖尿病。②2型糖尿病患者，年龄>40岁，合并下列心血管高危因素之一者：a.早发冠心病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)；b.吸烟；c.高血压；d.超重与肥胖，尤其腹型肥胖；e.白蛋白尿；f.血脂异常。③合并下述3项及以上高危因素者：a.年龄≥50岁；b.吸烟；c.肥胖；d.血脂紊乱；e.早发冠心病家族史。
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在缺血性心血管病患者中的应用应用于慢性稳定性心绞痛或陈旧性心肌梗死患者，长期口服阿司匹林75～150mg/日。对阿司匹林不能耐受或过敏者，选用氯吡格雷75mg/日作为替代治疗。
应用于急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定心绞痛、ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死患者，不论是否接受经皮冠状动脉成形术(PCI)治疗，均联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300mg/日，1～7天后减为75～150mg/d长期应用。氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg/d。对非介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75mg/d继续应用9～12个月。围手术期必要时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。
应用于择期行经皮冠状动脉成形术患者 建议阿司匹林口服100～300mg/d，预处理2～3天。若拟行冠状动脉内支架植入术时，术前6～24小时加用氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100～300mg/d继续长期服用，同时服用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。
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应用于冠状动脉旁路移植术(CABG)患者 术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150mg/d长期应用。
在其他心血管病患者中的应用
在心脏瓣膜置换术后患者中的应用 所有置入机械瓣膜者，均需应用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5 g(2.0～3.0 g)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等，建议联合应用小剂量阿司匹林75～100 mg/d。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议用低分子量肝素和阿司匹林75～100 mg/d治疗。
在心房颤动患者中的应用非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者，可长期口服阿司匹林300 mg/d。
在外周血管疾病患者中的应用 慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150 mg/d。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75 mg/d替代治疗。
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警惕阿司匹林抵抗
阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象。
常见不良反应及其预防
常见不良反应主要包括：出血并发症、胃肠道刺激症状及腹泻、过敏等。在一级预防中长期应用的小剂量并不导致不良反应发生率的增加。随剂量增加阿司匹林不良反应呈剂量依赖性增加。如大出血发生率在急性冠脉综合征(ACS)患者的CURE研究中分别是1.9%(≤100mg/d)，2.8%(101～199mg/d)，3.7%(200～325 mg/d)。
不良反应的减轻或预防用药前需要充分评估抗血栓和出血的获益/风险比。选用精确肠溶制剂并在必要时加服胃黏膜保护剂或H2受体拮抗剂。普通阿司匹林口服后被近端胃肠道(pH值2～3)快速吸收，并在15～20分钟内达到血浆峰值水平，而精确肠溶制剂只能在碱性肠液(pH值6～7)中释放并缓慢吸收，使血浆峰值水平时间延迟到60分钟以上。
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参考文献
1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用.中国专家共识(2005).中华心血管病杂志,2006,34(3):281-284.
2郑秋甫.合理应用阿司匹林治疗和预防心脑血管病.解放军保健医学杂志,2006,8(2):67-71.
3Lev EI,Patel RT,Maresh KJ,et al.Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the role of dual drug resistance. J Am Cell Cardiol,2006,47(1):27-33.
4丽英.抗血小板药物在心房颤动抗栓治疗中的应用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(1):85-87.
5周鹏,胡大一.如何正确应用阿司匹林.中国医刊,2001,36(8):60-61.
6李小鹰.在动脉硬化性心血管病防治中规范应用阿司匹林.中华心血管病杂志,2006,34(5):477-480.
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8苗海霞.阿司匹林的临床应用及不良反应.黑龙江医学,2005,29(1):53., http://www.100md.com(孙卫东)