肺部真菌感染的治疗药物(一)
早期治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的关键，但确诊十分困难。预防性及经验性治疗将导致耐药菌增多，故何时开始抗真菌治疗存在较大争议。
英国抗感染化疗会议对ICU病房中具有高危因素的患者制定了抗真菌感染分级治疗方案：①对缺乏真菌感染证据的患者进行预防治疗；②对发热患者用抗生素无效、不能排除真菌感染时抗真菌治疗；③对胸部CT晕征或出现不能用其他肺病解释的征象并具下列任意一项时进行抢先治疗：痰涂片有真菌菌丝或孢子、痰培养真菌阳性、血清学阳性者；④确诊后针对性治疗。
对于何时进行预防性应用抗真菌药物，何时进行针对性治疗临床的观点并不一致。我们认为应该通过综合分析患者临床症状、影像学表现及实验室检测结果，对高度可能真菌感染患者给予抢先治疗，这样有可能避免延误治疗而降低病死率。对于具有高危因素且不能排除真菌感染的患者，应慎密观察，不宜盲目地给予一级预防治疗，以防真菌过早产生耐药性。对于确诊为侵袭性真菌感染的患者，不仅应根据真菌药敏试验结果立即给予积极的针对性治疗，而且要保证必要的疗程。
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抗真菌药物的种类远远少于抗细菌药物的种类，同时普遍具有不良反应较大、价格昂贵的缺点，因此在临床使用抗真菌药物时一定要遵循安全、有效、经济的原则。同抗细菌药物的新药研究相比较抗真菌新药进展缓慢，目前临床常用的药物不多，主要有咪唑类、多烯类、氟胞嘧啶和棘白菌素类四大类，唑类抗真菌药的代表药物为氟康唑(Fluconazole)、伊曲康唑(Itraconazole)和伏力康唑(Voriconazole)，其他咪唑类抗真菌药物还有酮康唑、咪康唑和益康唑等，这些药物由于抗真菌作用不佳，不良反应严重等原因，不适于治疗肺部真菌感染。多烯类的代表药物是两性霉素B，棘白菌素的代表药物是卡泊芬净(Caspofungin) 和米卡芬净(Micafungin)。
以氟康唑和伊曲康唑为代表的第三代抗真菌药物是目前临床上治疗肺部真菌感染的首选药物]。但是咪唑类抗真菌药物同时能够作用于人体的多个细胞色素P-450蛋白，特别是人类细胞色素P-450酶中3A4酶，而细胞色素P-450中的3A4及2C8～2C10酶是成人肝脏中主要的酶，因此具有较严重的不良反应，其不良反应发生率高达10%～16%。氟康唑广泛应用已20余年，除曲菌及毛霉菌外，对其他真菌，特别是假丝酵母菌感染，有满意疗效。实验室研究证明氟康唑的MIC<0.04～3.12mg/L，目前在一般情况下是治疗肺部真菌感染(敏感菌株)的首选。氟康唑具有抗菌谱广、毒性较低、半衰期长(约30h)、蛋白结合率低(约12%)、口服吸收生物利用度高(90%左右)、血液循环中非结合型药物水平高等特点，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，非常适合于治疗肺部真菌感染。另外，连续使用14天时药物可进入所有体液、组织中。氟康唑大约有90%从尿中排出，其中80%为药物原形，10%为代谢产物，肾功能不全者药物清除率明显降低。氟康唑的药物不良反应主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、皮疹，偶见剥脱性皮炎，常见一过性无症状血清转氨酶升高伴肝功能损害。
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国内使用氟康唑治疗各种假丝酵母菌感染时剂量普遍比较保守，首次为200～400mg/d，维持剂量为100～200mg/d。国外学者则主张单独用药时使用大剂量，一般第1天用400mg，用2次，以后每天用量逐渐增至1 200，1 600，2 000mg。据报道，国外学者对900例病人每天用大于或等于800mg的氟康唑治疗播散性假丝酵母菌病或其他真菌病有效率为90%以上。根据我们的临床使用情况，我们认为首次给药剂量应不少于400mg(对于肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整给药剂量并使其相当于400mg)，维持剂量应不低于200mg/d。治疗肺部真菌感染不宜单独使用此药。具体疗程应根据临床实际情况而定，实验室检查指标正常后应再使用2周，以防止复发。治疗粒细胞低下者发生的肺部真菌感染，应尽可能提高感染者的粒细胞数量及其功能。粒细胞持续低下的感染者疗效较差且需大剂量给药、联合用药，疗程宜长(一般为数月)。如需要较长时间使用氟康唑，应密切观察各种生化指标的变化，一旦发现肝功能持续异常或出现肝毒性临床症状时，应立即停用。血液透析可降低血药浓度。
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遇到耐氟康唑的耐药假丝酵母菌时，可选用伊曲康唑。该药对假丝酵母菌属及酵母菌、霉菌、皮肤癣菌和曲霉菌、隐球菌、孢子丝菌、组织胞浆菌、芽生菌等致病性真菌具有活性，抗菌谱比氟康唑更广，除毛霉菌外，目前对其他真菌感染的有效率在80%以上，不良反应低于氟康唑。血浆蛋白结合率为99.8%，主要在肝脏内代谢并对肝脏有损害。常用剂型有胶囊剂、口服溶液和注射液。胶囊剂主要用于治疗浅表性真菌感染。口服溶液剂具有较高的生物利用度，可有效用于深部真菌感染的预防。静脉注射液对于不能接受口服药物治疗并需持续高血药浓度的重症患者是惟一可选的方式。用于治疗深部真菌感染时主要是针对曲霉菌或酵母菌感染，也可用于对氟康唑耐药或两性霉素B难治性患者的预防和治疗。通常采用先静脉连续给药10天左右，达到稳态目标血药浓度后改用口服溶液维持血药浓度，以达到安全、有效、经济的治疗效果。此治疗方案除胃肠不良反应外，很少发生与伊曲康唑注射液相关的不良事件。伊曲康唑耐受性良好，最常见的不良反应为胃肠道反应。头痛、头晕、皮肤瘙痒和过敏性皮炎少见。有关研究结果显示，接受伊曲康唑注射液治疗的患者多数于14天后临床症状得到改善，综合疗效半数以上达到有效，但真菌清除率较低。国内外推荐的治疗肺部真菌感染剂量：初始剂量为200mg，bid，连续使用2天；维持剂量为200mg，qd，共5天，以后可改为口服溶液剂200mg，qd，疗程为1～3个月，个别情况下疗程可延长到6个月。
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伏力康唑(商品名：威凡)是氟康唑衍生物，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病。可注射或口服给药。对各种假丝酵母菌、丝状真菌、曲霉菌具有广谱活性，对抗致病性真菌与氟康唑相似。对耐氟康唑的假丝酵母菌属(如克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、白色假丝酵母菌耐药菌株)、新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性。对使用氟康唑治疗无效的曲霉菌属与伊曲康唑作用相似，但比两性霉素B强，对曲霉菌属真菌有杀菌作用，对荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、足分支菌属、粗球孢子菌、丝状子囊菌等真菌也有抗菌活性，因此具有广谱杀菌活性，其MIC范围为0.03～1μg/ml。特别适用于免疫受损者如危重住院病人、癌症病人、器官移植病人和艾滋病病人深部真菌感染。口服给药后迅速吸收，血浆达峰时间为1～2小时，生物利用度高达96%。食物可影响伏立康唑的吸收。吸收后广泛分布于组织和体液中。与血浆蛋白结合率约为65%；唾液浓度约为血浆浓度的2/3，在脑脊液中的浓度与血浆相同。消除半衰期为6小时。伏立康唑是一种相对安全的药物，不良反应少见，偶见肝转氨酶升高(10%～15%)，皮疹(1%～5%)和短暂的剂量相关性视觉障碍(8%～10%)，停药后可恢复。有肝或视觉障碍的病人需严密监护。受其价格的影响，目前临床上使用很少，主要用于治疗隐球菌属、曲霉菌属及假丝酵母菌属引起的严重深部感染。推荐剂量为：①静脉给药：400mg，q12h(负荷剂量)，第2天改为维持剂量，4 mg/kg，q12h。②口服给药：体重>40 kg者200 mg，q12h；<40 kg者100 mg，q12h(负荷剂量)；维持剂量减半，均为q12h。伏立康唑最常见的不良反应为可逆性视觉障碍，发生率约为10%～30%。治疗肺部真菌感染的疗程取决于临床实际情况，检验结果转为阴性后再使用2周(可口服给药)。伏立康唑是一种很有前途的抗真菌药物，应用前景良好。
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石家庄平安医学中等专业学校招生
乡镇、社区医生：
根据国家卫生部门的有关法规政策，要求乡镇所有医务人员必须具有中专以上学历水平，同时也为了给广大医生一个报考执业助理医师的机会，我校特开设2年制中专函授班，专业有中西医结合、口腔、护理、社区医学。毕业颁发普通中专毕业证，国家承认学历，可参加执业助理医师报名考试。个人档案电子注册，录人数据库。
报名时需交：
1.身份证复印件1张
2.小2寸彩色免冠照片8张
3.初、高中毕业证复印件1张或原医学院校颁发的学业证书复印件1张
4.学费3530元(含书费、邮费)
通信汇款地址：河北省石家庄市平安南大街140号(平安医学专业学校招生办)；邮编：050021。
汇款账号：(工商银行)9558 8004 0211 4798 091；付会敏收。联系电话：0311-86117134、85161551、(0)13933085 307、(0)13582165386、(0)13582142612。
网址：www.payxy.net。, 百拇医药(王虎军 杨立红)
英国抗感染化疗会议对ICU病房中具有高危因素的患者制定了抗真菌感染分级治疗方案：①对缺乏真菌感染证据的患者进行预防治疗；②对发热患者用抗生素无效、不能排除真菌感染时抗真菌治疗；③对胸部CT晕征或出现不能用其他肺病解释的征象并具下列任意一项时进行抢先治疗：痰涂片有真菌菌丝或孢子、痰培养真菌阳性、血清学阳性者；④确诊后针对性治疗。
对于何时进行预防性应用抗真菌药物，何时进行针对性治疗临床的观点并不一致。我们认为应该通过综合分析患者临床症状、影像学表现及实验室检测结果，对高度可能真菌感染患者给予抢先治疗，这样有可能避免延误治疗而降低病死率。对于具有高危因素且不能排除真菌感染的患者，应慎密观察，不宜盲目地给予一级预防治疗，以防真菌过早产生耐药性。对于确诊为侵袭性真菌感染的患者，不仅应根据真菌药敏试验结果立即给予积极的针对性治疗，而且要保证必要的疗程。
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抗真菌药物的种类远远少于抗细菌药物的种类，同时普遍具有不良反应较大、价格昂贵的缺点，因此在临床使用抗真菌药物时一定要遵循安全、有效、经济的原则。同抗细菌药物的新药研究相比较抗真菌新药进展缓慢，目前临床常用的药物不多，主要有咪唑类、多烯类、氟胞嘧啶和棘白菌素类四大类，唑类抗真菌药的代表药物为氟康唑(Fluconazole)、伊曲康唑(Itraconazole)和伏力康唑(Voriconazole)，其他咪唑类抗真菌药物还有酮康唑、咪康唑和益康唑等，这些药物由于抗真菌作用不佳，不良反应严重等原因，不适于治疗肺部真菌感染。多烯类的代表药物是两性霉素B，棘白菌素的代表药物是卡泊芬净(Caspofungin) 和米卡芬净(Micafungin)。
以氟康唑和伊曲康唑为代表的第三代抗真菌药物是目前临床上治疗肺部真菌感染的首选药物]。但是咪唑类抗真菌药物同时能够作用于人体的多个细胞色素P-450蛋白，特别是人类细胞色素P-450酶中3A4酶，而细胞色素P-450中的3A4及2C8～2C10酶是成人肝脏中主要的酶，因此具有较严重的不良反应，其不良反应发生率高达10%～16%。氟康唑广泛应用已20余年，除曲菌及毛霉菌外，对其他真菌，特别是假丝酵母菌感染，有满意疗效。实验室研究证明氟康唑的MIC<0.04～3.12mg/L，目前在一般情况下是治疗肺部真菌感染(敏感菌株)的首选。氟康唑具有抗菌谱广、毒性较低、半衰期长(约30h)、蛋白结合率低(约12%)、口服吸收生物利用度高(90%左右)、血液循环中非结合型药物水平高等特点，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，非常适合于治疗肺部真菌感染。另外，连续使用14天时药物可进入所有体液、组织中。氟康唑大约有90%从尿中排出，其中80%为药物原形，10%为代谢产物，肾功能不全者药物清除率明显降低。氟康唑的药物不良反应主要有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、皮疹，偶见剥脱性皮炎，常见一过性无症状血清转氨酶升高伴肝功能损害。
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国内使用氟康唑治疗各种假丝酵母菌感染时剂量普遍比较保守，首次为200～400mg/d，维持剂量为100～200mg/d。国外学者则主张单独用药时使用大剂量，一般第1天用400mg，用2次，以后每天用量逐渐增至1 200，1 600，2 000mg。据报道，国外学者对900例病人每天用大于或等于800mg的氟康唑治疗播散性假丝酵母菌病或其他真菌病有效率为90%以上。根据我们的临床使用情况，我们认为首次给药剂量应不少于400mg(对于肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整给药剂量并使其相当于400mg)，维持剂量应不低于200mg/d。治疗肺部真菌感染不宜单独使用此药。具体疗程应根据临床实际情况而定，实验室检查指标正常后应再使用2周，以防止复发。治疗粒细胞低下者发生的肺部真菌感染，应尽可能提高感染者的粒细胞数量及其功能。粒细胞持续低下的感染者疗效较差且需大剂量给药、联合用药，疗程宜长(一般为数月)。如需要较长时间使用氟康唑，应密切观察各种生化指标的变化，一旦发现肝功能持续异常或出现肝毒性临床症状时，应立即停用。血液透析可降低血药浓度。
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伏力康唑(商品名：威凡)是氟康唑衍生物，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病。可注射或口服给药。对各种假丝酵母菌、丝状真菌、曲霉菌具有广谱活性，对抗致病性真菌与氟康唑相似。对耐氟康唑的假丝酵母菌属(如克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、白色假丝酵母菌耐药菌株)、新型隐球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性。对使用氟康唑治疗无效的曲霉菌属与伊曲康唑作用相似，但比两性霉素B强，对曲霉菌属真菌有杀菌作用，对荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、足分支菌属、粗球孢子菌、丝状子囊菌等真菌也有抗菌活性，因此具有广谱杀菌活性，其MIC范围为0.03～1μg/ml。特别适用于免疫受损者如危重住院病人、癌症病人、器官移植病人和艾滋病病人深部真菌感染。口服给药后迅速吸收，血浆达峰时间为1～2小时，生物利用度高达96%。食物可影响伏立康唑的吸收。吸收后广泛分布于组织和体液中。与血浆蛋白结合率约为65%；唾液浓度约为血浆浓度的2/3，在脑脊液中的浓度与血浆相同。消除半衰期为6小时。伏立康唑是一种相对安全的药物，不良反应少见，偶见肝转氨酶升高(10%～15%)，皮疹(1%～5%)和短暂的剂量相关性视觉障碍(8%～10%)，停药后可恢复。有肝或视觉障碍的病人需严密监护。受其价格的影响，目前临床上使用很少，主要用于治疗隐球菌属、曲霉菌属及假丝酵母菌属引起的严重深部感染。推荐剂量为：①静脉给药：400mg，q12h(负荷剂量)，第2天改为维持剂量，4 mg/kg，q12h。②口服给药：体重>40 kg者200 mg，q12h；<40 kg者100 mg，q12h(负荷剂量)；维持剂量减半，均为q12h。伏立康唑最常见的不良反应为可逆性视觉障碍，发生率约为10%～30%。治疗肺部真菌感染的疗程取决于临床实际情况，检验结果转为阴性后再使用2周(可口服给药)。伏立康唑是一种很有前途的抗真菌药物，应用前景良好。
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