不同体位下深静脉置管术的疗效观察
 |
良好的静脉通路是急救和社区卫生医疗中处置的关键,尤其是对于急需救治的急危重症患者和特殊患者,常需要在特定的条件下和特定的体位进行,无法按照操作常规进行｡进而要求社区医生在不同的环境下做出良好的处理｡本文就临床常见的正规操作和无法摆置体位､坐位的两组患者进行对照分析,提出治疗中的一些问题,力求对社区卫生工作有些启示｡
资料与方法
共有72例患者,其中男38例,女34例,年龄34～68岁｡颈内静脉穿刺置管术42例,锁骨下静脉穿刺置管术30例｡非正常体位的患者36例,其中男24例,女12例,年龄24～65岁｡严重肾衰竭伴心力衰竭8例,多发伤呼吸机支持7例,癌症晚期需营养支持的9例,来诊意识不清者4例,心包积液8例｡患者均无法平卧,仰卧40°以上18例,60°以上13例,几乎完全坐位(80°～90°)4 例,无法配合侧卧位1例｡
, 百拇医药
操作方法 正常体位首选颈内静脉中点穿刺法,若发生困难可中途改为锁骨下静脉中点穿刺法,其中中途改穿刺位置者约6例,占8.3% ;非正常体位首选锁骨下静脉中点穿刺法,以方便操作｡
导管使用情况见表1｡
结果所有病例均穿刺成功,未出现空气栓塞､气胸和呼吸､心脏骤停等并发症｡使用导管最长的为透析患者,为3个月14天,而非透析患者大部分在病情平稳后拔出导管,最长为1～2个月｡使用过程顺利,相关结果见表1｡
讨论
深静脉穿刺在临床早已广泛使用,常用于循环功能监测､经静脉放置起搏器､完全静脉内营养､给药､缺乏外周静脉通路､快速液体复苏､静脉完全栓塞的抽吸､应急透析等｡通常我们常常依据外科操作规程,摆放一定的体位,以使操做过程规范,防止各种并发症如血气胸､动静脉瘘等等｡有报道肘前､股静脉等是呼吸窘迫病人的最佳部位｡而我们通过以上的工作并未使并发症的发生率发生显著改变｡有些并发症如气胸,文献报道发生率0～6%,主要与穿刺者的经验有关,非其他因素｡我们体会只要具备良好的解剖知识,掌握准确的进路,就能做好此项操作｡穿刺点位于锁骨中内1/3交界处下方1 cm,右手持针,左手放于胸骨上凹定位,穿刺针紧贴锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,深度为3～5 cm,注意进针的斜面方向｡
, 百拇医药
锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第一肋的外侧缘,成人长约3～4 cm,直径约为1～2 cm｡前缘为锁骨内侧缘,后为前斜角肌,下为第一肋上缘｡锁骨下静脉越过第一肋骨上方表面,向内､向下和轻度向前跨越前斜角肌,与颈内静脉在胸锁关节后汇合｡中心静脉导管的安全选择取决于以下因素:解剖学､机体重要系统或主要器官的功能状态及有无严重的局部问题(如水肿､皮肤破损或感染)｡如呼吸功能衰竭或颅内压增高的病人无法耐受Trendeleberg体位,因而要采用无须该体位的中心静脉插管如贵要静脉或股静脉｡如已知或怀疑病人存在严重的凝血障碍,最好不要采用锁骨下静脉作为穿刺部位,因该部位发生的出血不仅难于发现,而且无法直接压迫止血｡术中若发生误伤颈总动脉,应立即拔针并压迫止血｡锁骨下穿刺体位应将头摆向对侧,穿刺侧肩部略上提､外展,使上臂三角肌膨出部变平,便于穿刺。
参考文献
1何忠杰,陈东,赵宇,等.锁骨下静脉下入路穿刺法.中华内科杂志.1999,38(4):227., http://www.100md.com(王跃峰 梁国文 崔 宁)