社区获得性肺炎患者的急诊抗感染处理
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。无论是在发达国家还是发展中国家，CAP仍然是威胁人类健康的重要疾病。在我国，由于城市社会人口老龄化、环境污染、人口密集、病原体变迁和抗生素耐药率上升等诸多原因，CAP是急诊最为常见的感染性疾病之一，假如感染不能及时控制，则会发展为严重的CAP，甚至脓胸，更有甚者可引起患者死亡。
有关CAP的发病率、住院率和死亡率国内尚缺乏统计资料，在美国CAP已成为第六位致死性疾病和感染性疾病死亡的原因，每年有560万人受CAP的侵袭，大约有170万人需要住院治疗[1]，直接耗费超过230亿美元[2]，其中大部分的耗费为住院患者。因此，在急诊科(室)作为最早接触患者的医疗单位之一，如何正确对CAP进行及时治疗，成为减少患者住院率、降低死亡率的关键，也是避免经验性治疗、减少抗生素选择压力、防止细菌耐药、节约医药卫生资源的关键。
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CAP常见的致病微生物
老年人或有基础疾病患者 常见病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌以及非典型病原体等。由此可见，常见的病原体都可以导致老年人特别是伴有基础疾病的老年人罹患CAP。年龄>60岁且伴有慢性疾病者，细菌感染率为51%，较易发生革兰阴性菌肺炎；年龄<60岁无基础疾病者，43%为非典型病原体感染。
青壮年无基础疾病患者 常见病原体主要是肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。国外的研究资料显示，在17～44岁患者中肺炎支原体是最常见的病原体，约占43%，其次为肺炎链球菌，约占40%；而45～55岁患者中肺炎链球菌占首位，其次为肺炎支原体。
儿童及少年患者 引起儿童及少年患者CAP的病原体主要是非典型病原体和病毒，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌也比较常见，但肺炎链球菌的感染率逐年减少，这可能与社会进步、获得抗生素容易、家庭治疗等因素有关。病毒感染的发生率有上升的趋势。
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临床诊断及依据
CAP的诊断是治疗过程中的重要一步，急诊科(室)医生接触患者后要特别关注以下几个方面：①患者是否新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴胸痛；②患者是否发热，发热患者是否伴有寒战；③听诊肺实变体征和(或)湿哕音；④实验室检查血常规是否WBC>10×109/L；或<4×109/L，伴或不伴核左移：⑤胸部X线检查是否显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
当除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病时，如果患者有以上1～4项中任何一项加第5项即可建立临床诊断。
痰细菌学检查
细菌学检查同样是临床治疗的关键步骤之一，痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本。虽然痰标本非常容易获得，但痰标本的质量以及送检是否及时等诸多因素将直接影响细菌的分离率和结果解释，甚至可能误导临床医生，因此必须在使用抗生素治疗前采集痰标本，并事先告诉患者留取痰标本之前先行漱口，同时指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。获得痰标本之后要在2小时之内送检。对于急诊患者而言，当时获得细菌培养结果不太现实，最常用的方法是镜检，用革兰染色法快速获得感染细菌的种类，指导抗生素的使用。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌具有诊断价值。
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肺炎支原体、衣原体感染的诊断对于急诊医生来讲有一定的难度，患者通常为老年人或20岁以下的青少年，起病1个月内可有本病患者接触史，带有一定的流行病学特点。大多数患者临床表现不明显，一般情况下起病较缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升并出现咳嗽、咳黏痰、头痛、头闷等症状，听诊肺部常可闻及湿哕音，副鼻窦可有压痛。实验室检查血常规WBC正常或稍高，ESR加快；冷凝集素滴度升高基本可以诊断为肺炎支原体CAP，当冷凝集素滴度>l:64时高度支持支原体肺炎，但低滴度并不具有诊断意义，后者可出现于病毒性肺炎。冷凝集素滴度越高诊断支原体肺炎的意义越大，滴度轻度升高则足以排除军团菌肺炎。部分患者胸部X线检查可见肺部单一节段性浸润，团絮状间有小点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。伴有咽喉炎的支原体样疾病表现应考虑衣原体CAP，相对而言支原体肺炎CAP干咳时间较长、症状较重。
病情评估
临床医生可根据中国CAP治疗指南[3]将患者分类，并按患者病情轻、中、重选择不同治疗方案及治疗地点。对于病情轻微的患者可以采用院外治疗、口服药物的方法；对于病情稍重、诊断不明确或者病情有可能进一步发展的患者，可以采用留观的方法，在急诊科(室)进行治疗；对于病情严重的患者，应尽快安排患者住院治疗。
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药物治疗
急诊科(室)CAP的治疗几乎均为经验性治疗。国外研究资料证实，首剂抗生素使用时间与CAP病死率直接相关。抗生素的最佳使用时间应该在4～6小时，因此在发病初期病原体尚不明确的情况下，只能凭临床经验选择抗生素治疗。待明确病原体后再基于药敏试验结果选择适宜的抗生素治疗则是最有效的治疗手段。
对于无需住院的年轻CAP患者，国际上普遍采用口服抗生素的给药方法，如青霉素V钾、阿莫西林、红霉素或阿奇霉素或罗红霉素、复方新诺明等药物。口服给药是最佳的选择，同非肠道内给药方法相比，口服给药明显具有安全、有效、经济的特点。对于需要留观的CAP患者，可采用口服或肌肉注射的给药方法，但目前国内大部分二级以上医院通常采用静脉给药的方法，需要注意的是，当患者病情减轻以后要及时改为口服给药，以便降低医药成本、减少药物不良反应。对于病情严重需要住院治疗的患者，应尽快静脉给予抗生素或建议相关科室医生使用静脉给药方法，以便及早控制病情的发展。
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青霉素类与红霉素类药物在抗菌谱、抗菌力度、不良反应等方面均各有优缺点，虽然目前大约有2/3的肺炎链球菌对青霉素呈中度耐药，但青霉素仍然是治疗肺炎链球菌肺炎非常有效的抗生素，因为高度耐药菌感染者在急诊科(室)非常少见，所以高剂量的青霉素治疗仍然有效。
大环内酯类抗生素同样是急诊科(室)最常用的抗生素，该类药物对肺炎支原体、衣原体具有强大的抗菌活力，特别是阿奇霉素、罗红霉素等新一代大环内酯类抗生素，具有口服生物等效性高、给药间隔长、使用方便、患者依从性好等特点，极大地方便了患者，降低了医疗成本。该类药物同样适用于对青霉素过敏的患者。
喹诺酮类药物属于化学合成药物，许多喹诺酮类药物既可口服，又可静脉给药，具有抗菌谱广、不良反应少、价格低廉等特点，特别适用于对青霉素、红霉素过敏的患者，需要注意的是此类药物对未成年人的骨骼成长可能有一定的影响。另外，多种细菌对此类药物的耐药性近年来迅速上升，临床疗效有所下降。
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β-内酰胺类抗生素并非是急诊科(室)治疗CAP的首选药物，只有明确患者感染革兰阴性菌时方可使用，对于病情危重、合并其他基础疾病、需要住院治疗的患者，可以根据临床具体情况合并使用大环内酯类抗生素。
碳青霉烯类药物、糖肽类药物以及抗厌氧菌类药物均不适用于急诊科(室)治疗CAP。
参考文献
1 Sun DY.Community-acquired pneumonia inadults.West J Med，1994，16l(4)：383-389.
2 Bartlctt JG，Mundy M.Community-acquired pneumonia.N Engl J Med，1995，333(24)：1618-1624.
3 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，22.4：99-201., http://www.100md.com(耿晓军)
有关CAP的发病率、住院率和死亡率国内尚缺乏统计资料，在美国CAP已成为第六位致死性疾病和感染性疾病死亡的原因，每年有560万人受CAP的侵袭，大约有170万人需要住院治疗[1]，直接耗费超过230亿美元[2]，其中大部分的耗费为住院患者。因此，在急诊科(室)作为最早接触患者的医疗单位之一，如何正确对CAP进行及时治疗，成为减少患者住院率、降低死亡率的关键，也是避免经验性治疗、减少抗生素选择压力、防止细菌耐药、节约医药卫生资源的关键。
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CAP常见的致病微生物
老年人或有基础疾病患者 常见病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌以及非典型病原体等。由此可见，常见的病原体都可以导致老年人特别是伴有基础疾病的老年人罹患CAP。年龄>60岁且伴有慢性疾病者，细菌感染率为51%，较易发生革兰阴性菌肺炎；年龄<60岁无基础疾病者，43%为非典型病原体感染。
青壮年无基础疾病患者 常见病原体主要是肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。国外的研究资料显示，在17～44岁患者中肺炎支原体是最常见的病原体，约占43%，其次为肺炎链球菌，约占40%；而45～55岁患者中肺炎链球菌占首位，其次为肺炎支原体。
儿童及少年患者 引起儿童及少年患者CAP的病原体主要是非典型病原体和病毒，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌也比较常见，但肺炎链球菌的感染率逐年减少，这可能与社会进步、获得抗生素容易、家庭治疗等因素有关。病毒感染的发生率有上升的趋势。
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临床诊断及依据
CAP的诊断是治疗过程中的重要一步，急诊科(室)医生接触患者后要特别关注以下几个方面：①患者是否新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴胸痛；②患者是否发热，发热患者是否伴有寒战；③听诊肺实变体征和(或)湿哕音；④实验室检查血常规是否WBC>10×109/L；或<4×109/L，伴或不伴核左移：⑤胸部X线检查是否显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
当除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病时，如果患者有以上1～4项中任何一项加第5项即可建立临床诊断。
痰细菌学检查
细菌学检查同样是临床治疗的关键步骤之一，痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本。虽然痰标本非常容易获得，但痰标本的质量以及送检是否及时等诸多因素将直接影响细菌的分离率和结果解释，甚至可能误导临床医生，因此必须在使用抗生素治疗前采集痰标本，并事先告诉患者留取痰标本之前先行漱口，同时指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。获得痰标本之后要在2小时之内送检。对于急诊患者而言，当时获得细菌培养结果不太现实，最常用的方法是镜检，用革兰染色法快速获得感染细菌的种类，指导抗生素的使用。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌具有诊断价值。
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肺炎支原体、衣原体感染的诊断对于急诊医生来讲有一定的难度，患者通常为老年人或20岁以下的青少年，起病1个月内可有本病患者接触史，带有一定的流行病学特点。大多数患者临床表现不明显，一般情况下起病较缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升并出现咳嗽、咳黏痰、头痛、头闷等症状，听诊肺部常可闻及湿哕音，副鼻窦可有压痛。实验室检查血常规WBC正常或稍高，ESR加快；冷凝集素滴度升高基本可以诊断为肺炎支原体CAP，当冷凝集素滴度>l:64时高度支持支原体肺炎，但低滴度并不具有诊断意义，后者可出现于病毒性肺炎。冷凝集素滴度越高诊断支原体肺炎的意义越大，滴度轻度升高则足以排除军团菌肺炎。部分患者胸部X线检查可见肺部单一节段性浸润，团絮状间有小点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。伴有咽喉炎的支原体样疾病表现应考虑衣原体CAP，相对而言支原体肺炎CAP干咳时间较长、症状较重。
病情评估
临床医生可根据中国CAP治疗指南[3]将患者分类，并按患者病情轻、中、重选择不同治疗方案及治疗地点。对于病情轻微的患者可以采用院外治疗、口服药物的方法；对于病情稍重、诊断不明确或者病情有可能进一步发展的患者，可以采用留观的方法，在急诊科(室)进行治疗；对于病情严重的患者，应尽快安排患者住院治疗。
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药物治疗
急诊科(室)CAP的治疗几乎均为经验性治疗。国外研究资料证实，首剂抗生素使用时间与CAP病死率直接相关。抗生素的最佳使用时间应该在4～6小时，因此在发病初期病原体尚不明确的情况下，只能凭临床经验选择抗生素治疗。待明确病原体后再基于药敏试验结果选择适宜的抗生素治疗则是最有效的治疗手段。
对于无需住院的年轻CAP患者，国际上普遍采用口服抗生素的给药方法，如青霉素V钾、阿莫西林、红霉素或阿奇霉素或罗红霉素、复方新诺明等药物。口服给药是最佳的选择，同非肠道内给药方法相比，口服给药明显具有安全、有效、经济的特点。对于需要留观的CAP患者，可采用口服或肌肉注射的给药方法，但目前国内大部分二级以上医院通常采用静脉给药的方法，需要注意的是，当患者病情减轻以后要及时改为口服给药，以便降低医药成本、减少药物不良反应。对于病情严重需要住院治疗的患者，应尽快静脉给予抗生素或建议相关科室医生使用静脉给药方法，以便及早控制病情的发展。
, 百拇医药
青霉素类与红霉素类药物在抗菌谱、抗菌力度、不良反应等方面均各有优缺点，虽然目前大约有2/3的肺炎链球菌对青霉素呈中度耐药，但青霉素仍然是治疗肺炎链球菌肺炎非常有效的抗生素，因为高度耐药菌感染者在急诊科(室)非常少见，所以高剂量的青霉素治疗仍然有效。
大环内酯类抗生素同样是急诊科(室)最常用的抗生素，该类药物对肺炎支原体、衣原体具有强大的抗菌活力，特别是阿奇霉素、罗红霉素等新一代大环内酯类抗生素，具有口服生物等效性高、给药间隔长、使用方便、患者依从性好等特点，极大地方便了患者，降低了医疗成本。该类药物同样适用于对青霉素过敏的患者。
喹诺酮类药物属于化学合成药物，许多喹诺酮类药物既可口服，又可静脉给药，具有抗菌谱广、不良反应少、价格低廉等特点，特别适用于对青霉素、红霉素过敏的患者，需要注意的是此类药物对未成年人的骨骼成长可能有一定的影响。另外，多种细菌对此类药物的耐药性近年来迅速上升，临床疗效有所下降。
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β-内酰胺类抗生素并非是急诊科(室)治疗CAP的首选药物，只有明确患者感染革兰阴性菌时方可使用，对于病情危重、合并其他基础疾病、需要住院治疗的患者，可以根据临床具体情况合并使用大环内酯类抗生素。
碳青霉烯类药物、糖肽类药物以及抗厌氧菌类药物均不适用于急诊科(室)治疗CAP。
参考文献
1 Sun DY.Community-acquired pneumonia inadults.West J Med，1994，16l(4)：383-389.
2 Bartlctt JG，Mundy M.Community-acquired pneumonia.N Engl J Med，1995，333(24)：1618-1624.
3 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，22.4：99-201., http://www.100md.com(耿晓军)