肝肾综合征的治疗进展
肝肾综合征(HRS)是严重及晚期肝病如肝硬化、肝衰竭等常见并发症。临床主要表现为进行性少尿或无尿，血肌酐和尿素氮升高。HRS是功能性肾功能不全，肾脏病理检查无明显器质性病变。其主要病理生理特征是内源性血管活性物质异常，引起肾外全身动脉扩张和循环血量不足，导致肾血管显著收缩和肾小球滤过率(GFR)骤然下降。该症出现后，病情发展较快，患者死亡率高达80%-100%，故早期诊断与及时有效治疗是挽救病人生命，提高生存率的关键。本文就近年来肝肾综合征的治疗方面的研究进展作一综述。
HRS迄今仍是内科治疗的一个难题，一切治疗措施旨在延长病人生存时间，等待进行肝脏移植，这是目前惟一有希望提高HRS生存率的治疗措施，宜尽早实施。主要治疗原则在于改善肝功能、驱除诱发因素、扩张血容量、改善肾脏血液供应等方面。
常规治疗
I型HRS患者的病情危重，需要住院治疗，密切监测患者的生命体征、液体出入量、体重以及血液生化指标。保证营养摄入，应给予低盐饮食。对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水的摄入应限制在1L/d以下。由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。对有张力性腹水的患者，可给予穿刺放腹水结合白蛋白输注的方法，每次放腹水5L，同时每升腹水补充白蛋白6-8g。II型HRS患者的病情相对稳定，可以在门诊治疗，对于存在难治性腹水的患者也可以应用放腹水与输注白蛋白相结合的办法。
, 百拇医药
由于自发性腹膜炎、大量放腹水和上消化道出血是HRS的促发因素，因此应尽量避免和预防这些情况的发生，一旦发生，应尽早采取有效治疗措施。
药物治疗
肾血管扩张剂 ①多巴胺(DA)：为选择性肾血管扩张药物，可直接兴奋肾小球多巴胺受体，扩张肾动脉，使肾血流量轻度增多，尿量增多，但GFR无明显变化，对HRS并无理想疗效。最近研究证实，早期给予小剂量多巴胺2-5μg/(kg·min)对HRS急性肾功能减退无效。更大剂量的多巴胺则通过增加内脏血流及门脉压使高动力循环状态恶化。②前列腺素El(PGEl)：是广泛存在于体内的生理活性物质，具有显著扩张血管的作用，从而改善肝脏与肾脏血液循环，尤其可以使。肾脏血管阻力降低，血流量增加，改善肾功能。米索前列醇是一种合成的前列腺素El类似物，小剂量具有扩张血管、利钠、利尿作用，大剂量则减少钠水排泄。虽可逆转HRS时肾血管的收缩，但没有证据证明该药能促进HRS肾功能的恢复。
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全身血管收缩剂 ①8-鸟氨酸加压素(ornipressin)：8-鸟氨酸加压素是血管加压素Vl受体激动剂，具有较强的全身及内脏缩血管作用，而对肾动脉无显著的收缩作用。Gulberg等使用该药联合小剂量多巴胺治疗7例HRS患者，其中4例病情有好转，1例顺利接受原位肝脏移植。由此认为，8-鸟氨酸加压素联合多巴胺治疗是有效的，尤其作为肝移植术前准备的过渡治疗。②甘氨酰加压素(glypressin)：在体内经过氨基肽酶作用，生成具有活性的赖氨酸加压素，引起全身及内脏血管收缩，对全身血管的收缩效应强于对肾循环的影响，最终使肾血流量增加，GFR增加。Hadengue等研究9例肝硬化HRS患者，采用随机双盲法选取4例给予该药，与安慰组5例患者进行比较。结果发现服药组患者的CCr和尿量均显著增加，血浆肾素和醛固酮水平则显著降低，提示甘氨酰加压素对HRS具有肯定的疗效。③α-受体激动剂：米多君(midodrine)是α受体激动剂，作用于外周血管α受体引起血管收缩。单用米多君治疗HRS并无疗效。有报道应用米多君和奥曲肽治疗I型HRS可显著改善患者肾功能，而且无明显不良反应，提示该方法治疗HRS是有效且安全的。④其他药物：如肾血管收缩拮抗剂、抗氧化剂、内毒素受体拮抗剂等，均报道有一定的治疗HRS的作用，其疗效有待进一步确认。
, http://www.100md.com
非药物治疗
血液净化治疗这类治疗是暂时性的支持治疗，对HRS的疗效尚未确认。研究证实，血液透析并不能增加存活率，目前较为一致的观点认为，血液透析虽然常用于治疗I型HRS，尤其是准备接受肝脏移植的患者，但其目的在于维持患者生命直至肝移植或者可逆性急性肝衰竭时自发性。肾功能好转。除此之外，血液透析真正的治疗效果和益处并不明确。终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段，血液透析/CRRT可作为过渡治疗。近年有人利用分子吸附循环系统(MARS)进行白蛋白透析来治疗慢性肝衰竭的急性恶化者，能改善HRS患者的多器官功能，提高住院存活率。MARS作为一项新的肝肾支持技术，有望治疗包括HRS在内的多种急性恶化，并作为肝脏移植的过渡治疗。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)门脉高压是发生HRS的启动因素之一，因此，使用TIPS分流减压也是治疗HRS合理手段之一。其主要方法是经颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝内支架，目的是降低门脉压力。TIPS可以抑制RAAS和SNS的活性，降低对。肾血管的收缩作用。研究显示，TIPS可以改善肾功能和GPR，降低I型HRS的RAAS和SNS活性。对于II型HRS患者，TIPS同样可以改善肾功能。但2005年美国肝病学会的诊疗指南不推荐使用TIPS治疗HRS，特别是I型HRS。
肝脏移植 肝移植是目前公认治疗HRS惟一有持久疗效的治疗方法。该手术可以改善肝病、恢复肾功能，从而显著提高HRS患者的生存率。一般而言，II型HRS等待肝移植时间充裕，而I型HRS患者移植率很低，主要是由于生存时间较短以及等待肝源时间较长而在术前死亡。但肝移植也存在一些问题，如肝移植术中多条血管阻断与开放等操作引起低血压等血流动力学紊乱可加剧肾损害，移植术后免疫抑制剂的应用对肾功能的不利影响等等。总之，尽管肝移植对于HRS的治疗也存在着诸多问题，但仍较仅限于延长生存期的保守疗法的长期疗效要好。, http://www.100md.com(弢 张 刘士敬)
HRS迄今仍是内科治疗的一个难题，一切治疗措施旨在延长病人生存时间，等待进行肝脏移植，这是目前惟一有希望提高HRS生存率的治疗措施，宜尽早实施。主要治疗原则在于改善肝功能、驱除诱发因素、扩张血容量、改善肾脏血液供应等方面。
常规治疗
I型HRS患者的病情危重，需要住院治疗，密切监测患者的生命体征、液体出入量、体重以及血液生化指标。保证营养摄入，应给予低盐饮食。对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水的摄入应限制在1L/d以下。由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。对有张力性腹水的患者，可给予穿刺放腹水结合白蛋白输注的方法，每次放腹水5L，同时每升腹水补充白蛋白6-8g。II型HRS患者的病情相对稳定，可以在门诊治疗，对于存在难治性腹水的患者也可以应用放腹水与输注白蛋白相结合的办法。
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由于自发性腹膜炎、大量放腹水和上消化道出血是HRS的促发因素，因此应尽量避免和预防这些情况的发生，一旦发生，应尽早采取有效治疗措施。
药物治疗
肾血管扩张剂 ①多巴胺(DA)：为选择性肾血管扩张药物，可直接兴奋肾小球多巴胺受体，扩张肾动脉，使肾血流量轻度增多，尿量增多，但GFR无明显变化，对HRS并无理想疗效。最近研究证实，早期给予小剂量多巴胺2-5μg/(kg·min)对HRS急性肾功能减退无效。更大剂量的多巴胺则通过增加内脏血流及门脉压使高动力循环状态恶化。②前列腺素El(PGEl)：是广泛存在于体内的生理活性物质，具有显著扩张血管的作用，从而改善肝脏与肾脏血液循环，尤其可以使。肾脏血管阻力降低，血流量增加，改善肾功能。米索前列醇是一种合成的前列腺素El类似物，小剂量具有扩张血管、利钠、利尿作用，大剂量则减少钠水排泄。虽可逆转HRS时肾血管的收缩，但没有证据证明该药能促进HRS肾功能的恢复。
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全身血管收缩剂 ①8-鸟氨酸加压素(ornipressin)：8-鸟氨酸加压素是血管加压素Vl受体激动剂，具有较强的全身及内脏缩血管作用，而对肾动脉无显著的收缩作用。Gulberg等使用该药联合小剂量多巴胺治疗7例HRS患者，其中4例病情有好转，1例顺利接受原位肝脏移植。由此认为，8-鸟氨酸加压素联合多巴胺治疗是有效的，尤其作为肝移植术前准备的过渡治疗。②甘氨酰加压素(glypressin)：在体内经过氨基肽酶作用，生成具有活性的赖氨酸加压素，引起全身及内脏血管收缩，对全身血管的收缩效应强于对肾循环的影响，最终使肾血流量增加，GFR增加。Hadengue等研究9例肝硬化HRS患者，采用随机双盲法选取4例给予该药，与安慰组5例患者进行比较。结果发现服药组患者的CCr和尿量均显著增加，血浆肾素和醛固酮水平则显著降低，提示甘氨酰加压素对HRS具有肯定的疗效。③α-受体激动剂：米多君(midodrine)是α受体激动剂，作用于外周血管α受体引起血管收缩。单用米多君治疗HRS并无疗效。有报道应用米多君和奥曲肽治疗I型HRS可显著改善患者肾功能，而且无明显不良反应，提示该方法治疗HRS是有效且安全的。④其他药物：如肾血管收缩拮抗剂、抗氧化剂、内毒素受体拮抗剂等，均报道有一定的治疗HRS的作用，其疗效有待进一步确认。
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非药物治疗
血液净化治疗这类治疗是暂时性的支持治疗，对HRS的疗效尚未确认。研究证实，血液透析并不能增加存活率，目前较为一致的观点认为，血液透析虽然常用于治疗I型HRS，尤其是准备接受肝脏移植的患者，但其目的在于维持患者生命直至肝移植或者可逆性急性肝衰竭时自发性。肾功能好转。除此之外，血液透析真正的治疗效果和益处并不明确。终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段，血液透析/CRRT可作为过渡治疗。近年有人利用分子吸附循环系统(MARS)进行白蛋白透析来治疗慢性肝衰竭的急性恶化者，能改善HRS患者的多器官功能，提高住院存活率。MARS作为一项新的肝肾支持技术，有望治疗包括HRS在内的多种急性恶化，并作为肝脏移植的过渡治疗。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)门脉高压是发生HRS的启动因素之一，因此，使用TIPS分流减压也是治疗HRS合理手段之一。其主要方法是经颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝内支架，目的是降低门脉压力。TIPS可以抑制RAAS和SNS的活性，降低对。肾血管的收缩作用。研究显示，TIPS可以改善肾功能和GPR，降低I型HRS的RAAS和SNS活性。对于II型HRS患者，TIPS同样可以改善肾功能。但2005年美国肝病学会的诊疗指南不推荐使用TIPS治疗HRS，特别是I型HRS。
肝脏移植 肝移植是目前公认治疗HRS惟一有持久疗效的治疗方法。该手术可以改善肝病、恢复肾功能，从而显著提高HRS患者的生存率。一般而言，II型HRS等待肝移植时间充裕，而I型HRS患者移植率很低，主要是由于生存时间较短以及等待肝源时间较长而在术前死亡。但肝移植也存在一些问题，如肝移植术中多条血管阻断与开放等操作引起低血压等血流动力学紊乱可加剧肾损害，移植术后免疫抑制剂的应用对肾功能的不利影响等等。总之，尽管肝移植对于HRS的治疗也存在着诸多问题，但仍较仅限于延长生存期的保守疗法的长期疗效要好。, http://www.100md.com(弢 张 刘士敬)