不典型肺结核20例诊断思路分析
收集近几年以发热、咳嗽、咳痰为主要症状的肺结核患者20例，从诊新治疗的思路上进行分析总结，期望对防止结核的误诊误治有一定的参考意义。
资料与方法
本组患者20例，男12例，女8例，年龄30～71岁，以50～67岁为高发年龄。发热为本病主症，体温37.6～40.0℃之间，午后和夜间为重，退热治疗效果不佳。咳嗽、咳痰17例，关节疼痛、结节性红斑l例，胸腔积液2例，咯血3例。肺部听诊有湿性哕音，合并胸腔积液者下肺叩诊呈浊音。
实验室检查 白细胞总数增高，数值在10.0×109～25.0×109/L之间，S0.6～0.9，L正常或偏高，血沉30～50 mm/h，痰培养肺炎链球菌6例，克雷白杆菌3例，白色念珠菌1例，抗酸杆菌1例。x线检查：肺部点片状阴影，边缘模糊。病变在双下肺8例，上肺9例，胸腔积液2例，正常1例。
, 百拇医药
诊断标准依据中华医学会结核分会肺结核诊断标准与指南。①咳嗽、咳痰，伴有咯血、胸痛。②发热，午后为重，伴有盗汗、乏力、食欲下降，育龄妇女有月经不调。③由结核引起的超敏反应、结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核性风湿症。④皮肤结核菌素试验，对儿童、青少年有参考意义，强阳性发病的几率大。
讨论
肺结核是呼吸系统的传染病，该病的治疗和管理均由结核防治机构统一管理。但由于其始发症状以上呼吸道症状为主，患者往往初诊于综合性医院，综合性医院确诊后再转入专科医院。因此，综合性医院是目前发现肺结核的主要场所，医生在众多患者中发现和确诊结核病至关重要。典型的肺结核，可根据其临床表现。X线检查，特别是具有诊断意义的细菌学检查明确诊断。但在临床工作中，对那些不典型的肺结核，若忽视了结核病史及接触史的询问，查体不仔细，早期治疗干预，痰标本留取不符合标准，给诊断增加了难度，针对以上情况分析如下。
早期症状不典型 多数肺结核病人，早期表现为上呼吸道感染的症候群，发热、咳嗽、咳痰。由于过早地应用药物干预，症状可以不典型，尽管早期应用抗生素、退热药，症状可缓解，但病情易反复。尤其是发病初始以高热、寒战为主要表现，痰培养有致病菌，极易将诊断治疗放在普通细菌感染上，而此时很有可能是结核合并了细菌感染。例如：一位46岁女性病人，因肺炎住院治疗，在先后应用多种抗生素的情况下，痰培养检出了白色念珠菌，又继续给予抗霉菌治疗，共达1个月，直到复查胸片时，见双上中肺野布满大小不均，新旧不等的结节状病灶，x线片诊断为亚急性粟粒性肺结核，抗结核治疗后，病情好转。
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不能忽视肺外结核的征象 结核菌感染人体可引起免疫异常，即Ⅳ型变态反应，在远离原发灶的皮肤关节结膜处出现自身免疫性疾病，也称为结核性风湿症。一般都出现在结核病的敏感期，少数出现在原发结核已静止的钙化期。表现为发热、关节肿痛，结节性红斑，极似风湿热而误诊。接诊一年轻女性，因发热，关节肿痛，结节性红斑入院，当时胸片正常，血沉快，诊断为风湿热。抗风湿治疗，间断应用激素，治疗后关节肿痛，结节性红斑消失，仍有间断发热。2周后再次复查胸片，右肺片状模糊影，结合发病初期的表现，考虑肺结核，给予抗结核试验性治疗热退。此病例应接受的教训是：首先对肺外结核认识不足，片面强调年轻女性，发热，关节肿痛，结节性红斑，机械地套用风湿热的诊断标准，间断应用激素，险些造成结核扩散。结核病早期咳嗽、咳痰的症状不明显，动态x线胸片检查就显得十分重要，分析对比可以发现阳性指征。
老年肺结核的特殊表现 老年肺结核不典型是老年病的临床特点之一，老年人多数有吸烟史、慢性支气管炎、肺气肿病史。慢性咳嗽、咳痰，多不在意。可不发热，多数伴有食欲不振、懒动，也只考虑是老年人年龄大、体质差、运动少、消化能力差的原因。此时如果不去医院进行系统检查，很容易贻误病情。在门诊工作中，经常看到许多60岁以上的患者，在社区门诊反复治疗，病情不见好转，来上级医院就诊者。要认识到老年人随着年龄的增长，机体免疫力逐渐下降，对结核病的抵抗力下降，而且现在的老年人都经历了上世纪结核病的流行年代，绝大多数感染过有毒力的结核菌，并埋下了复燃的种子，尤其是在患有糖尿病、营养不良的老年人身上，结核病复发是多见的。因此，及时检查、定期体检、增加体质，在治疗慢性病的同时及早发现继发性肺结核，是防止结核病蔓延的重要途径。
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部位不典型 胸部x线检查是发现肺结核的重要手段，但对于X线下不典型的肺结核，动态观察就显得更重要了。肺结核的好发部位是肺上叶的尖后段、下叶背段，发生于下肺结核少见，尤其是临床表现不典型的下肺结核与典型的细菌性肺炎难以鉴别。国内报道，下肺结核的误诊率高达50%。由于对下肺结核的认识不足，在首诊工作中多考虑肺炎的诊断，而延误了正常的诊断，因此对下肺的病变，要多做胸片的动态观察，结合临床及治疗效果进行综合判断。例如：一陈旧性肺结核患者，以双下肺炎入院，听诊双下肺闻及细小水泡音，胸片显示，双下肺点片状阴影，边缘模糊，抗炎治疗2周，发热不退，复查胸片，病变无好转，给予抗结核实验性治疗，3天后体温开始下降，1个月后复查肺CT，病灶有所吸收。目前对下肺结核的发病机制无明确定论，但从病史上看，多数有肺结核的病史，可能在机体抵抗力下降的同时，原发病灶复发，结核菌通过血型或支气管播散到下肺，引起下肺结核感染所致。
以上是笔者在日常的工作中的一些体会，希望与同行在临床工作中共同探讨、研究，旨在对结核病的防治方面有更大的突破。, http://www.100md.com(郭劲红)
资料与方法
本组患者20例，男12例，女8例，年龄30～71岁，以50～67岁为高发年龄。发热为本病主症，体温37.6～40.0℃之间，午后和夜间为重，退热治疗效果不佳。咳嗽、咳痰17例，关节疼痛、结节性红斑l例，胸腔积液2例，咯血3例。肺部听诊有湿性哕音，合并胸腔积液者下肺叩诊呈浊音。
实验室检查 白细胞总数增高，数值在10.0×109～25.0×109/L之间，S0.6～0.9，L正常或偏高，血沉30～50 mm/h，痰培养肺炎链球菌6例，克雷白杆菌3例，白色念珠菌1例，抗酸杆菌1例。x线检查：肺部点片状阴影，边缘模糊。病变在双下肺8例，上肺9例，胸腔积液2例，正常1例。
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诊断标准依据中华医学会结核分会肺结核诊断标准与指南。①咳嗽、咳痰，伴有咯血、胸痛。②发热，午后为重，伴有盗汗、乏力、食欲下降，育龄妇女有月经不调。③由结核引起的超敏反应、结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核性风湿症。④皮肤结核菌素试验，对儿童、青少年有参考意义，强阳性发病的几率大。
讨论
肺结核是呼吸系统的传染病，该病的治疗和管理均由结核防治机构统一管理。但由于其始发症状以上呼吸道症状为主，患者往往初诊于综合性医院，综合性医院确诊后再转入专科医院。因此，综合性医院是目前发现肺结核的主要场所，医生在众多患者中发现和确诊结核病至关重要。典型的肺结核，可根据其临床表现。X线检查，特别是具有诊断意义的细菌学检查明确诊断。但在临床工作中，对那些不典型的肺结核，若忽视了结核病史及接触史的询问，查体不仔细，早期治疗干预，痰标本留取不符合标准，给诊断增加了难度，针对以上情况分析如下。
早期症状不典型 多数肺结核病人，早期表现为上呼吸道感染的症候群，发热、咳嗽、咳痰。由于过早地应用药物干预，症状可以不典型，尽管早期应用抗生素、退热药，症状可缓解，但病情易反复。尤其是发病初始以高热、寒战为主要表现，痰培养有致病菌，极易将诊断治疗放在普通细菌感染上，而此时很有可能是结核合并了细菌感染。例如：一位46岁女性病人，因肺炎住院治疗，在先后应用多种抗生素的情况下，痰培养检出了白色念珠菌，又继续给予抗霉菌治疗，共达1个月，直到复查胸片时，见双上中肺野布满大小不均，新旧不等的结节状病灶，x线片诊断为亚急性粟粒性肺结核，抗结核治疗后，病情好转。
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不能忽视肺外结核的征象 结核菌感染人体可引起免疫异常，即Ⅳ型变态反应，在远离原发灶的皮肤关节结膜处出现自身免疫性疾病，也称为结核性风湿症。一般都出现在结核病的敏感期，少数出现在原发结核已静止的钙化期。表现为发热、关节肿痛，结节性红斑，极似风湿热而误诊。接诊一年轻女性，因发热，关节肿痛，结节性红斑入院，当时胸片正常，血沉快，诊断为风湿热。抗风湿治疗，间断应用激素，治疗后关节肿痛，结节性红斑消失，仍有间断发热。2周后再次复查胸片，右肺片状模糊影，结合发病初期的表现，考虑肺结核，给予抗结核试验性治疗热退。此病例应接受的教训是：首先对肺外结核认识不足，片面强调年轻女性，发热，关节肿痛，结节性红斑，机械地套用风湿热的诊断标准，间断应用激素，险些造成结核扩散。结核病早期咳嗽、咳痰的症状不明显，动态x线胸片检查就显得十分重要，分析对比可以发现阳性指征。
老年肺结核的特殊表现 老年肺结核不典型是老年病的临床特点之一，老年人多数有吸烟史、慢性支气管炎、肺气肿病史。慢性咳嗽、咳痰，多不在意。可不发热，多数伴有食欲不振、懒动，也只考虑是老年人年龄大、体质差、运动少、消化能力差的原因。此时如果不去医院进行系统检查，很容易贻误病情。在门诊工作中，经常看到许多60岁以上的患者，在社区门诊反复治疗，病情不见好转，来上级医院就诊者。要认识到老年人随着年龄的增长，机体免疫力逐渐下降，对结核病的抵抗力下降，而且现在的老年人都经历了上世纪结核病的流行年代，绝大多数感染过有毒力的结核菌，并埋下了复燃的种子，尤其是在患有糖尿病、营养不良的老年人身上，结核病复发是多见的。因此，及时检查、定期体检、增加体质，在治疗慢性病的同时及早发现继发性肺结核，是防止结核病蔓延的重要途径。
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部位不典型 胸部x线检查是发现肺结核的重要手段，但对于X线下不典型的肺结核，动态观察就显得更重要了。肺结核的好发部位是肺上叶的尖后段、下叶背段，发生于下肺结核少见，尤其是临床表现不典型的下肺结核与典型的细菌性肺炎难以鉴别。国内报道，下肺结核的误诊率高达50%。由于对下肺结核的认识不足，在首诊工作中多考虑肺炎的诊断，而延误了正常的诊断，因此对下肺的病变，要多做胸片的动态观察，结合临床及治疗效果进行综合判断。例如：一陈旧性肺结核患者，以双下肺炎入院，听诊双下肺闻及细小水泡音，胸片显示，双下肺点片状阴影，边缘模糊，抗炎治疗2周，发热不退，复查胸片，病变无好转，给予抗结核实验性治疗，3天后体温开始下降，1个月后复查肺CT，病灶有所吸收。目前对下肺结核的发病机制无明确定论，但从病史上看，多数有肺结核的病史，可能在机体抵抗力下降的同时，原发病灶复发，结核菌通过血型或支气管播散到下肺，引起下肺结核感染所致。
以上是笔者在日常的工作中的一些体会，希望与同行在临床工作中共同探讨、研究，旨在对结核病的防治方面有更大的突破。, http://www.100md.com(郭劲红)