络病理论的临床应用(二)
心律失常
辨证要点①辨虚实：本病证候特点多为虚实相兼，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，心络失荣：实者多为痰饮、瘀血阻滞心络和火邪上扰心络。②辨脉象与辨病结合：促脉见于心率快而不齐如心房颤动、频发早搏；结脉见于心率慢而有间歇者，如各种早搏、窦房传导阻滞、I～II度房室传导阻滞；代脉见于早搏二联律、三联律等。迟脉也是常见的脉象，属阳虚心络失煦的脉象；数脉常见于快速心律失常。
治疗原则 心悸由脏腑气、血、阴、阳亏虚，心络失养所致者，治当补益气血、调整阴阳、养心安神；心悸因于痰饮、瘀血、痰火等邪实所致者，治当化痰通络、祛饮通络、清火宁络、重镇安神：久病入络者，病情较为复杂，临床上常表现为虚中有实，宜标本兼治，补虚、通络并施。
分型辨证 心虚胆怯。症见：心悸不宁，善惊易恐，恶闻巨响，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，舌苔薄白或如常，脉细略数或弦细。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安冲定志丸组方加减。药物组成：琥珀O.5g(冲服)，磁石20g，龙齿20g，朱砂0.1g(冲服)，茯神20g，菖蒲15g，远志10g，人参6g。9口减：心阴不足者加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神、收敛心气：心血不足者加熟地、阿胶滋阴补血、荣养心络；痰热内扰、胃失和降者，可用黄连温胆汤以化痰清热、通络宁心，并可加入酸枣仁、远志等以安神养心。
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心气不足。症见：心悸气短、动则悸发、静则悸缓，舌淡，苔薄白，脉细弱或结代。治法：补益心气。方药：五味子汤加味。人参10g，黄芪18g，麦冬6g，五味子6g，酸枣仁18g，柏子仁12g，合欢皮10g，炙甘草30g。加减：若气虚兼见阳虚，而有皮冷畏寒者，可改用保元汤以补益心气，温恿心阳；若阳虚气化失利，水气不行，饮停心下，症见气短、渴不欲饮、尿少者，合用苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。
心血不足。症见：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，唇舌色淡，脉细或结代。治法：补血养络，益气安神。方药：归脾汤加减。药物组成：黄芪30g，党参30g，当归15g，白术10g，茯神10g，远志10g，桂囱肉10g，炒枣仁30g，木香5g，甘草5g。加减：心动悸、脉结代者合炙甘草汤，气虚明显者党参改红参10g，或合用补中益气汤，血虚者加阿胶、熟地、首乌。
气阴两虚。症见：心慌气短乏力，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心悸加重，舌质淡苔薄白或舌质偏红少苔，肘沉细结代。方药：参松养心方(自拟)。药物组成：人参6g，黄芪15g，白术12g，当归10g，茯神15g，酸枣仁15g，赤芍15g，麦冬12g，五味子10g，熟地12g，龙骨30g，丹参30g。加减：阴虚潮热、盗汗、心烦口干者，去熟地加生地、玉竹、麦冬以滋阴养心：兼心虚胆怯、善惊易恐、少寐多梦者，加珍珠母、柏子仁以镇惊养络宁心；若阴虚火旺征象明显，见头晕目眩，失眠盗汗，五心烦热，耳鸣腰酸，口干咽燥，舌红少津等症者，上方合以黄连阿胶汤，以滋阴清热，养心安神：若心络瘀阻明显，症见胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代等，上方合以通心络组方以化瘀通络。
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心阳不振。症见：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，苔白或滑，脉象虚弱或沉细而数。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。药物组成：桂枝10g，甘草10g，龙骨20g，牡蛎20g，人参6g，附子6g。加减：若病情严重、汗出肢冷、面青唇紫、喘不得卧者，上方重用人参、附子加服黑锡丹以回阳救逆。
痰湿阻络。症见：心悸时发时止，受惊易作，痰多、胸闷、烦躁，少寐多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数。治法：化痰清火，宁心安神。方药：黄连温胆汤加味。药物组成：黄连6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，竹茹10g，枳实10g，甘草6g，大枣6枚，栀子lOg，瓜蒌15g，酸枣仁20g，珍珠母20g。加减：若大便秘结者加大黄，惊悸不安重者加龙齿、牡蛎，火郁伤阴，舌红少津者加麦冬、天冬、玉竹、生地。
水饮凌心。症见：心悸乏力，恶心眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，尿少，或下肢浮肿，渴不欲饮，吐涎，舌苔白滑，脉象滑或沉。治法：振奋心阳，化气行水。方药：苓桂术甘汤加减。药物组成：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，甘草10g，半夏10g，陈皮10g，生姜6g。加减：尿少肢肿者加泽泻、猪苓、车前子以利水湿；兼肺气不宣、水湿阻肺者，加杏仁、前胡、桔梗以宣通肺络，加葶苈子、防己以泻肺利水；兼瘀血内停者，加当归、川芎、益母草活血通络；如肾阳虚衰不能制水，水气凌心，症见心悸喘咳，不得平卧，小便不利，浮肿较甚者，宜用真武汤加减，以温阳利水。
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心络瘀阻。症见：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。治法：化瘀通络。方药：通心络组方加减。药物组成：人参12g，水蛭10g，土元6g，全蝎10g，蜈蚣2条，赤芍10g，降香10g，冰片0.05g，酸枣仁18g。加减：若气虚明显者，加黄芪：兼阳虚者，加附子、桂枝；兼气滞者加玫瑰花、檀香：夹痰浊者加瓜萎、薤白：心痛较甚者加三七粉、乳香、没药。
慢性心衰
辨证要点①辨虚实缓急。②辨邪之性质：瘀血、痰饮、水湿在本病中常兼夹为患，但有主次先后之别。⑨辨络病之所在。
治疗原则 “补虚”、“化瘀”、“蠲饮”为中医治疗心力衰竭的三大法则。治疗时必须以益气活血、化痰通络、温阳利水为主，同时据痰、瘀、水三者的侧重不同，分别施与活血、化痰、利水之法，以改善脉络一血管系统的功能。
分型辨治 心络气虚。症见：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，失眠，多汗，舌质淡红，苔薄白，脉结代或细数。治法：益气养心，活血通络。方药：益气通脉汤(自拟方)。药物组成：党参30g，麦冬12g，五味子10g，茯神30g，赤芍30g，丹参30g，地龙15g，白术30g，葶苈子10g。加减：气虚自汗者加黄芪以益气固表，阳虚明显加制附子以温补阳气，有阴虚见症者去白术加女贞子、旱莲草以滋补阴液，瘀血明显者加桃仁、红花以活血祛瘀。
阳气虚乏，络瘀水停。症见：心悸，气喘，咳嗽，夜睡憋醒，或夜睡不能平卧，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡苔白，脉沉细或结代。治法：益气温阳，祛瘀利水。方药：自拟芪苈强心汤加减。药珠组成：黄芪20g，人参10g，制附子9g(先煎)，丹参15g，红花9g，桂枝6g，葶苈子15g，五加皮10g，玉竹12g，陈皮6g。加减：若兼见因肺络壅阻，肺失肃降，水饮上泛之咳嗽、吐血痰、胸闷憋
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辨证要点①辨虚实：本病证候特点多为虚实相兼，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，心络失荣：实者多为痰饮、瘀血阻滞心络和火邪上扰心络。②辨脉象与辨病结合：促脉见于心率快而不齐如心房颤动、频发早搏；结脉见于心率慢而有间歇者，如各种早搏、窦房传导阻滞、I～II度房室传导阻滞；代脉见于早搏二联律、三联律等。迟脉也是常见的脉象，属阳虚心络失煦的脉象；数脉常见于快速心律失常。
治疗原则 心悸由脏腑气、血、阴、阳亏虚，心络失养所致者，治当补益气血、调整阴阳、养心安神；心悸因于痰饮、瘀血、痰火等邪实所致者，治当化痰通络、祛饮通络、清火宁络、重镇安神：久病入络者，病情较为复杂，临床上常表现为虚中有实，宜标本兼治，补虚、通络并施。
分型辨证 心虚胆怯。症见：心悸不宁，善惊易恐，恶闻巨响，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，舌苔薄白或如常，脉细略数或弦细。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安冲定志丸组方加减。药物组成：琥珀O.5g(冲服)，磁石20g，龙齿20g，朱砂0.1g(冲服)，茯神20g，菖蒲15g，远志10g，人参6g。9口减：心阴不足者加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神、收敛心气：心血不足者加熟地、阿胶滋阴补血、荣养心络；痰热内扰、胃失和降者，可用黄连温胆汤以化痰清热、通络宁心，并可加入酸枣仁、远志等以安神养心。
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心气不足。症见：心悸气短、动则悸发、静则悸缓，舌淡，苔薄白，脉细弱或结代。治法：补益心气。方药：五味子汤加味。人参10g，黄芪18g，麦冬6g，五味子6g，酸枣仁18g，柏子仁12g，合欢皮10g，炙甘草30g。加减：若气虚兼见阳虚，而有皮冷畏寒者，可改用保元汤以补益心气，温恿心阳；若阳虚气化失利，水气不行，饮停心下，症见气短、渴不欲饮、尿少者，合用苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。
心血不足。症见：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，唇舌色淡，脉细或结代。治法：补血养络，益气安神。方药：归脾汤加减。药物组成：黄芪30g，党参30g，当归15g，白术10g，茯神10g，远志10g，桂囱肉10g，炒枣仁30g，木香5g，甘草5g。加减：心动悸、脉结代者合炙甘草汤，气虚明显者党参改红参10g，或合用补中益气汤，血虚者加阿胶、熟地、首乌。
气阴两虚。症见：心慌气短乏力，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心悸加重，舌质淡苔薄白或舌质偏红少苔，肘沉细结代。方药：参松养心方(自拟)。药物组成：人参6g，黄芪15g，白术12g，当归10g，茯神15g，酸枣仁15g，赤芍15g，麦冬12g，五味子10g，熟地12g，龙骨30g，丹参30g。加减：阴虚潮热、盗汗、心烦口干者，去熟地加生地、玉竹、麦冬以滋阴养心：兼心虚胆怯、善惊易恐、少寐多梦者，加珍珠母、柏子仁以镇惊养络宁心；若阴虚火旺征象明显，见头晕目眩，失眠盗汗，五心烦热，耳鸣腰酸，口干咽燥，舌红少津等症者，上方合以黄连阿胶汤，以滋阴清热，养心安神：若心络瘀阻明显，症见胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代等，上方合以通心络组方以化瘀通络。
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心阳不振。症见：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，苔白或滑，脉象虚弱或沉细而数。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。药物组成：桂枝10g，甘草10g，龙骨20g，牡蛎20g，人参6g，附子6g。加减：若病情严重、汗出肢冷、面青唇紫、喘不得卧者，上方重用人参、附子加服黑锡丹以回阳救逆。
痰湿阻络。症见：心悸时发时止，受惊易作，痰多、胸闷、烦躁，少寐多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数。治法：化痰清火，宁心安神。方药：黄连温胆汤加味。药物组成：黄连6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，竹茹10g，枳实10g，甘草6g，大枣6枚，栀子lOg，瓜蒌15g，酸枣仁20g，珍珠母20g。加减：若大便秘结者加大黄，惊悸不安重者加龙齿、牡蛎，火郁伤阴，舌红少津者加麦冬、天冬、玉竹、生地。
水饮凌心。症见：心悸乏力，恶心眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，尿少，或下肢浮肿，渴不欲饮，吐涎，舌苔白滑，脉象滑或沉。治法：振奋心阳，化气行水。方药：苓桂术甘汤加减。药物组成：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，甘草10g，半夏10g，陈皮10g，生姜6g。加减：尿少肢肿者加泽泻、猪苓、车前子以利水湿；兼肺气不宣、水湿阻肺者，加杏仁、前胡、桔梗以宣通肺络，加葶苈子、防己以泻肺利水；兼瘀血内停者，加当归、川芎、益母草活血通络；如肾阳虚衰不能制水，水气凌心，症见心悸喘咳，不得平卧，小便不利，浮肿较甚者，宜用真武汤加减，以温阳利水。
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心络瘀阻。症见：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。治法：化瘀通络。方药：通心络组方加减。药物组成：人参12g，水蛭10g，土元6g，全蝎10g，蜈蚣2条，赤芍10g，降香10g，冰片0.05g，酸枣仁18g。加减：若气虚明显者，加黄芪：兼阳虚者，加附子、桂枝；兼气滞者加玫瑰花、檀香：夹痰浊者加瓜萎、薤白：心痛较甚者加三七粉、乳香、没药。
慢性心衰
辨证要点①辨虚实缓急。②辨邪之性质：瘀血、痰饮、水湿在本病中常兼夹为患，但有主次先后之别。⑨辨络病之所在。
治疗原则 “补虚”、“化瘀”、“蠲饮”为中医治疗心力衰竭的三大法则。治疗时必须以益气活血、化痰通络、温阳利水为主，同时据痰、瘀、水三者的侧重不同，分别施与活血、化痰、利水之法，以改善脉络一血管系统的功能。
分型辨治 心络气虚。症见：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，失眠，多汗，舌质淡红，苔薄白，脉结代或细数。治法：益气养心，活血通络。方药：益气通脉汤(自拟方)。药物组成：党参30g，麦冬12g，五味子10g，茯神30g，赤芍30g，丹参30g，地龙15g，白术30g，葶苈子10g。加减：气虚自汗者加黄芪以益气固表，阳虚明显加制附子以温补阳气，有阴虚见症者去白术加女贞子、旱莲草以滋补阴液，瘀血明显者加桃仁、红花以活血祛瘀。
阳气虚乏，络瘀水停。症见：心悸，气喘，咳嗽，夜睡憋醒，或夜睡不能平卧，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡苔白，脉沉细或结代。治法：益气温阳，祛瘀利水。方药：自拟芪苈强心汤加减。药珠组成：黄芪20g，人参10g，制附子9g(先煎)，丹参15g，红花9g，桂枝6g，葶苈子15g，五加皮10g，玉竹12g，陈皮6g。加减：若兼见因肺络壅阻，肺失肃降，水饮上泛之咳嗽、吐血痰、胸闷憋
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