小儿腹痛的临床诊治要点

http://www.100md.com 2007年7月1日 《中国社区医师》 2007年第13期

     顾镜月 王显鹤 王菊莉

    腹痛是小儿最常见的症状之一。引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。可以是器质性的，也可以是功能性的：可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。所以对小儿腹痛的诊断及发病机制应十分重视。

    腹痛的症状有轻有重，持续时间长短不一，可为急性发作、反复发作、慢性持续性疼痛。其临床表现复杂，严重者可危及生命。因此，掌握小儿腹痛的临床诊治要点至关重要。

    发病机制

    小儿腹痛病因复杂，Joseph按年龄将常见腹痛病因分内、外科两类。对小儿急性腹痛，首先要分清是外科急腹症还是儿内科急腹症，前者的特点是先腹痛后发热，最主要的症状是腹痛，且有固定的压痛区，患儿拒按，伴有腹肌紧张，可有肠型、腹部触及肿块等；白细胞总数及中性分叶核增高。在观察中，腹痛体征随时间延长逐步加重。内儿科急腹症多先发热，后腹痛，腹部压痛的位置不固定，患儿喜按，无肌紧张，症状重而腹部体征轻，腹部体征随时间延长而无明显变化。小儿外科急腹症病种虽多，但其发病几率相差很大。最常见的是阑尾炎、肠套叠，分别占急腹症中的82%和14%；其次为美克尔憩室炎、卵巢囊肿合并扭转、胰腺炎。而胃肠穿孔，肠扭转，肾、输尿管、膀胱结石则较少见。急腹症因其病因不同各有其发病规律并表现出明显的特点。掌握这些规律及特点对确诊尤为重要。

    功能性小儿反复腹痛占绝大多数，其发病机制目前认为与以下因素有关。

    心理因素。反复腹痛患儿有特殊心理表现，如紧张、压抑、渴望爱护及追求完美等，并可与父母离异、家庭不和等环境因素有关。

    自主神经功能失调 小儿反复腹痛进行手冷试验或瞳孔对自主神经刺激反应均与正常人不同；吸入乙酰胆碱试验，可见其气管平滑肌反应增强。

    内脏感觉高敏学说 Galler等认为，反复腹痛患儿痛值较正常儿低，对疼痛刺激敏感性增高。

    胃肠动力功能失调 在精神紧张时身体内源性阿片类物质(β-内啡肽)活性增高，兴奋胃肠道平滑肌，使胃排空时间延长；小肠、大肠推进性蠕动减慢、减弱；肛门括约肌紧张，肌张力提高，排便受阻：Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，这些情况均可引起腹痛。

    小儿腹痛的临床特点

    小儿腹痛的部位、性质及其演变过程要依靠患儿叙述，体检时须患儿配合以确定腹部有无固定压痛及肌紧张。但小儿腹痛随年龄大小各有不同的表现，新生儿机体反应差，虽有严重的腹腔脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。婴幼儿多无自述腹痛的能力，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛。腹痛是一种痛苦感受，对整个机体而言可表现在3个方面。

    腹痛产生后首先出现情绪反应患儿有神情紧张、表情痛苦、皱眉、呻吟、哭闹、弯腰捧腹、辗转不安。同时出现机体植物神经系统功能紊乱，表现为交感神经功能活动加强，呼吸加快，心跳加速，胃肠运动增加，面色难看，四肢发凉，出冷汗等。

    机体的代谢加强，内分泌活动亢进如肾上腺素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、胰岛素等分泌增多，临床可出现高血压、高血糖、基础代谢值增加。

    严重而持久腹痛可使血管活动中枢由兴奋转入高度抑制 由于血管活动中枢受抑制，全身微细血管活动发生障碍，微细血管张力降低，微血管扩张，微血管内大量瘀血，致使回心血量减少，心输出量降低，血压下降，组织缺氧，最终导致疼痛性休克发生。对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，进行全面细致的检查，及时作出正确的诊断和治疗。

    发病年龄

    不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相同。新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的表现。急性出血性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息史的新生儿，生后10天左右出现腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热。小婴儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2岁以内小儿。肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为多见。肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发作及发作间期无阳性体征。

    腹痛发生的急缓

    起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义，起病的急缓和腹痛时间的长短，常可提示病因。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃炎、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。蛔虫症多为慢性腹痛，蛔虫团完全性肠梗阻时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。

    腹痛的性质

    腹痛发作大多为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。疼痛又大体分为绞痛、钝痛、放射痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管、输尿管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症肿胀时包膜牵扯所致，肿瘤、肝、肾、腹膜等发生炎症时的表现。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过植物神经沿着相应的脊神经反射或邻近器官波及其他部位的疼痛，如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛，肝胆疾病疼痛放射至右肩，胰腺疾病可放射至背部。胃或肠穿孔呈剧烈的刀割样或撕裂样疼痛。总之，腹部器质性病变的疼痛特点为持续性钝痛，阵发性加剧；局部压痛明显：有腹肌紧张：肠鸣音异常。

    腹痛的部位

    一般腹痛的部位与病变的部位相一致，局限性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大，左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；下腹痛多见于膀胱炎：全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，6～12小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。

    腹部检查

    注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化。若腹部呼吸运动受限提示腹膜炎。明显肠型或蠕动波及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢进、气过水声、金属音则常表示有肠蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现。移动性浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏器破裂、出血、穿孔的指征。

    腹部触诊检查时让患儿平卧，充分暴露检查部位，同时避免患儿受惊受凉。保证检查的准确性，应注意以下几点：①幼婴可利用玩具或由母亲抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖的手触摸患儿腹部，动作轻柔缓慢：②年长儿力求自己用1个手指，指明疼痛部位或范围；③不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查，必要时给水合氯醛口服或灌肠；④检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，反复比较各部位的反应，找出压痛及肌紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调3层(轻、中、重)检查法，检查时要观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的程度。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。若阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常有腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结；先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。(顾镜月等)

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