焦虑临床诊治方案
焦虑的病因与发病机制
焦虑的病因尚无明确的定论，已认识到发病与社会心理因素、遗传因素、发育因素、人格因素、个体神经因素、生化因素、内分泌因素、药物因素有密切关系。精神分析学派认为焦虑的产生源于本能欲望与现实、个体与社会、人与人之间的矛盾冲突，当冲突无法解决时，便会产生焦虑。有些焦虑症患者个体从童年起就比别人胆怯、易紧张、自信心不足，发生焦虑的倾向特别显著，并且家族患病率、双生子患病率较高，可能与遗传、家庭环境因素有密切关系。现在研究，生活节奏加快、竞争激烈、居住拥挤、噪音、环境污染、人际关系矛盾复杂等，使人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下，易于出现焦虑症。另外生活事件增多、社会支持不足，个体预见、应付紧张事件的能力降低，易感到“孤立无援”，可引发或加重焦虑。心理社会因素之所以致病，是由于个体处在急性或慢性的心理应激状态，刺激超过了可能耐受的强度，应付机制失败，机体功能状态降低，正常的心理生理反应，向病理的心理生理障碍过渡，从而形成病态的焦虑。
焦虑是心因性疾病，存在着心身两方面的病理过程。弗洛伊德的潜意识冲突论、行为学派的不良行为习得论、认知学派的非理性信念论、生理学派的器质性疾病论等，都从某一角度强调了生物、心理、社会因素的发病作用。临床上，焦虑症状的医学原因涉及人体多系统、多器官、多病种。许多躯体疾病可以表现有焦虑症状，甚至是首发症状或主要症状。大部分躯体疾病、精神疾病均可引起焦虑，而焦虑也可躯体化。焦虑与躯体性疾病、精神疾病间存在着相互作用、相互影响的复杂关系。
诊断
正确的诊断基于对病史、症状、体征的全面掌握，采集焦虑的临床资料，应注意：①详细了解病人的主观感受：焦虑和担心的症状是否与坐立不安、容易疲劳、难以集中注意力、易激惹、肌肉紧张、睡眠问题合并存在。②详细观察了解病人的外表、行为、语言、思维内容、智力功能、对疾病的认识、判断力、社会适应功能情况。③伴发躯体疾病的情况：收集区分躯体疾病焦虑、精神疾病焦虑、原发性焦虑症的资料。④选择适用的量表评定焦虑，根据评定结果，参考常模值、焦虑水平的界值，了解患者焦虑的程度或做出辅助性诊断。
对焦虑症状做出正确的诊断，建立在全面掌握相关躯体疾病和焦虑诊断标准的基础上实现的(限于篇幅，本文不详述相关标准)。综合医院的临床医师，在认识焦虑症状的基础上区分正常焦虑和病态焦虑，确定焦虑症状有无临床意义，从以下几点把握：①症状严重，痛苦水平超出了其承受能力，寻求解除的办法，需要求助或就诊。②影响了患者正常的生活、学习和工作，如影响了日常生活的应酬、正常功能的发挥；或出现特殊的回避、退缩等行为。③影响了患者躯体疾病的治疗和康复。④主动要求服药，或其他方法试图减轻焦虑症状。符合上述特征之一，即可认为有临床意义。可采用适宜的焦虑量表进行评定或做进一步的检查、诊断。
中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)对广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的诊断标准如下。
广泛性焦虑 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。①症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：a.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；b.自主神经症状或运动性不安。②严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：符合症状标准至少已6个月。④排除标准：a.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑：b.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
惊恐障碍 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。①症状标准：符合神经症的诊断标准。惊恐发作需符合以下4项：a.发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；b.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；c.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验：d.发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。②严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。④排除标准：a.排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；b.排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发症状。
焦虑的治疗
药物治疗 药物可以有效地抑制焦虑性躯体反应，从而改善患者躯体状况。焦虑症状严重者，采用药物治疗，收效快，同时配合心理行为干预技术的应用，可巩固长期疗效。①三环类抗抑郁剂：以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效。三环类药物对负性情绪和认知症状疗效较好，对躯体症状效果欠佳。②单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼对治疗焦虑症也有一定效果，可在三环类药物治疗效果不佳时选用。也可从小剂量开始，如每天睡前服10mg，逐渐增加，直到每天用量达90mg。③苯二氮类药物：以阿普唑仑的抗惊恐发作的效果最好；其次，氯硝安定、氯羟安定、舒乐安定、安定、利眠宁、安他乐等也有很好的抗焦虑作用。④a-肾上腺素能受体阻滞剂：心得安用于减少焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、多汗等有_定效果；但对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。⑤新型抗焦虑药物：丁螺环酮，对广泛性焦虑障碍及其他焦虑性障碍有效，没有明显的镇静、嗜睡及体重增加作用，尤其适用于门诊治疗。
心理治疗 ①解释性心理治疗：知识技能传授，建立支持性治疗的医患关系，增强社会、家庭支持，控制不利因素。②放松疗法。③催眠治疗；④认知疗法：是以纠正和改变患者适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知为主要目标。⑤行为疗法：行为理论认为，只有根据一个人的外显行为才能决定此人是正常的还是异常的，所有的行为都是学习获得的，通过对个体的再训练和改变环境的方法把不正常的行为变为正常。行为疗法把治疗着眼点放在可观察的外在行为或可以具体描述的心理状态上。常用的方法有：系统脱敏法(又称交互抑制法)、厌恶疗法(又称处罚消除法)、条件操作法(又称奖励强化法)、模仿法(又称示范法)等。⑥认知行为疗法：认知行为理论认为，个人的病态的行为和情绪反应，可通过认知重建、行为再塑技术恢复正常的心理、生理功能。其治疗过程包括自我观察、认知结构改变和应对行为建立几个阶段。治疗的策略有认知行为评定、认知化的行为治疗技术、应激接种训练、认知重构技术等。如焦虑处置训练(anxiety mangementtraining，AMT)，经过自我监测、解释支持、自我放松、行为技术，帮助病人消除恐怖刺激与焦虑反应之间的条件性联系和拮抗回避反应；伴有认知歪曲的病人须在放松训练或行为矫正的基础上合并认知治疗。⑦生物反馈治疗：为广义的行为治疗，是建立在内脏活动操作性条件反射理论基础上发展起来的行为疗法，是行为治疗的延伸。利用仪器将人体内各器官、各系统心理、生理过程的许多不能察觉的信息如肌电、皮肤电、皮肤温度、血管容积、心率、血压、胃肠pH值、脑电等加以记录、放大并转换人们能理解的信息，转换为听觉、视觉等信号在仪表显示出来(即信息反馈)，训练人们对有关信号活动变化的认识和体验，有意识地控制自身的心理生理活动，达到调整机体心理、生理功能和治疗疾病的目的。临床主要用于自主神经系统所控制的内脏器官病变。如高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、偏头痛等，操作简便，行之有效。用于焦虑症状或焦虑症的治疗，与放松训练、心理行为干预技术结合应用，疗效持久，不易复发。, http://www.100md.com
焦虑的病因尚无明确的定论，已认识到发病与社会心理因素、遗传因素、发育因素、人格因素、个体神经因素、生化因素、内分泌因素、药物因素有密切关系。精神分析学派认为焦虑的产生源于本能欲望与现实、个体与社会、人与人之间的矛盾冲突，当冲突无法解决时，便会产生焦虑。有些焦虑症患者个体从童年起就比别人胆怯、易紧张、自信心不足，发生焦虑的倾向特别显著，并且家族患病率、双生子患病率较高，可能与遗传、家庭环境因素有密切关系。现在研究，生活节奏加快、竞争激烈、居住拥挤、噪音、环境污染、人际关系矛盾复杂等，使人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下，易于出现焦虑症。另外生活事件增多、社会支持不足，个体预见、应付紧张事件的能力降低，易感到“孤立无援”，可引发或加重焦虑。心理社会因素之所以致病，是由于个体处在急性或慢性的心理应激状态，刺激超过了可能耐受的强度，应付机制失败，机体功能状态降低，正常的心理生理反应，向病理的心理生理障碍过渡，从而形成病态的焦虑。
焦虑是心因性疾病，存在着心身两方面的病理过程。弗洛伊德的潜意识冲突论、行为学派的不良行为习得论、认知学派的非理性信念论、生理学派的器质性疾病论等，都从某一角度强调了生物、心理、社会因素的发病作用。临床上，焦虑症状的医学原因涉及人体多系统、多器官、多病种。许多躯体疾病可以表现有焦虑症状，甚至是首发症状或主要症状。大部分躯体疾病、精神疾病均可引起焦虑，而焦虑也可躯体化。焦虑与躯体性疾病、精神疾病间存在着相互作用、相互影响的复杂关系。
诊断
正确的诊断基于对病史、症状、体征的全面掌握，采集焦虑的临床资料，应注意：①详细了解病人的主观感受：焦虑和担心的症状是否与坐立不安、容易疲劳、难以集中注意力、易激惹、肌肉紧张、睡眠问题合并存在。②详细观察了解病人的外表、行为、语言、思维内容、智力功能、对疾病的认识、判断力、社会适应功能情况。③伴发躯体疾病的情况：收集区分躯体疾病焦虑、精神疾病焦虑、原发性焦虑症的资料。④选择适用的量表评定焦虑，根据评定结果，参考常模值、焦虑水平的界值，了解患者焦虑的程度或做出辅助性诊断。
对焦虑症状做出正确的诊断，建立在全面掌握相关躯体疾病和焦虑诊断标准的基础上实现的(限于篇幅，本文不详述相关标准)。综合医院的临床医师，在认识焦虑症状的基础上区分正常焦虑和病态焦虑，确定焦虑症状有无临床意义，从以下几点把握：①症状严重，痛苦水平超出了其承受能力，寻求解除的办法，需要求助或就诊。②影响了患者正常的生活、学习和工作，如影响了日常生活的应酬、正常功能的发挥；或出现特殊的回避、退缩等行为。③影响了患者躯体疾病的治疗和康复。④主动要求服药，或其他方法试图减轻焦虑症状。符合上述特征之一，即可认为有临床意义。可采用适宜的焦虑量表进行评定或做进一步的检查、诊断。
中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)对广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的诊断标准如下。
广泛性焦虑 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。①症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：a.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；b.自主神经症状或运动性不安。②严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：符合症状标准至少已6个月。④排除标准：a.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑：b.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
惊恐障碍 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。①症状标准：符合神经症的诊断标准。惊恐发作需符合以下4项：a.发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；b.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；c.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验：d.发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。②严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。④排除标准：a.排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；b.排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发症状。
焦虑的治疗
药物治疗 药物可以有效地抑制焦虑性躯体反应，从而改善患者躯体状况。焦虑症状严重者，采用药物治疗，收效快，同时配合心理行为干预技术的应用，可巩固长期疗效。①三环类抗抑郁剂：以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治疗焦虑的效果较好，不论对广泛性焦虑或惊恐发作都有效。三环类药物对负性情绪和认知症状疗效较好，对躯体症状效果欠佳。②单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼对治疗焦虑症也有一定效果，可在三环类药物治疗效果不佳时选用。也可从小剂量开始，如每天睡前服10mg，逐渐增加，直到每天用量达90mg。③苯二氮类药物：以阿普唑仑的抗惊恐发作的效果最好；其次，氯硝安定、氯羟安定、舒乐安定、安定、利眠宁、安他乐等也有很好的抗焦虑作用。④a-肾上腺素能受体阻滞剂：心得安用于减少焦虑患者植物神经功能亢进的症状，如心动过速、震颤、多汗等有_定效果；但对减轻焦虑和防止惊恐发作效果不大。⑤新型抗焦虑药物：丁螺环酮，对广泛性焦虑障碍及其他焦虑性障碍有效，没有明显的镇静、嗜睡及体重增加作用，尤其适用于门诊治疗。
心理治疗 ①解释性心理治疗：知识技能传授，建立支持性治疗的医患关系，增强社会、家庭支持，控制不利因素。②放松疗法。③催眠治疗；④认知疗法：是以纠正和改变患者适应不良性认知为重点的一类心理治疗的总称。它以改变不良认知为主要目标。⑤行为疗法：行为理论认为，只有根据一个人的外显行为才能决定此人是正常的还是异常的，所有的行为都是学习获得的，通过对个体的再训练和改变环境的方法把不正常的行为变为正常。行为疗法把治疗着眼点放在可观察的外在行为或可以具体描述的心理状态上。常用的方法有：系统脱敏法(又称交互抑制法)、厌恶疗法(又称处罚消除法)、条件操作法(又称奖励强化法)、模仿法(又称示范法)等。⑥认知行为疗法：认知行为理论认为，个人的病态的行为和情绪反应，可通过认知重建、行为再塑技术恢复正常的心理、生理功能。其治疗过程包括自我观察、认知结构改变和应对行为建立几个阶段。治疗的策略有认知行为评定、认知化的行为治疗技术、应激接种训练、认知重构技术等。如焦虑处置训练(anxiety mangementtraining，AMT)，经过自我监测、解释支持、自我放松、行为技术，帮助病人消除恐怖刺激与焦虑反应之间的条件性联系和拮抗回避反应；伴有认知歪曲的病人须在放松训练或行为矫正的基础上合并认知治疗。⑦生物反馈治疗：为广义的行为治疗，是建立在内脏活动操作性条件反射理论基础上发展起来的行为疗法，是行为治疗的延伸。利用仪器将人体内各器官、各系统心理、生理过程的许多不能察觉的信息如肌电、皮肤电、皮肤温度、血管容积、心率、血压、胃肠pH值、脑电等加以记录、放大并转换人们能理解的信息，转换为听觉、视觉等信号在仪表显示出来(即信息反馈)，训练人们对有关信号活动变化的认识和体验，有意识地控制自身的心理生理活动，达到调整机体心理、生理功能和治疗疾病的目的。临床主要用于自主神经系统所控制的内脏器官病变。如高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、偏头痛等，操作简便，行之有效。用于焦虑症状或焦虑症的治疗，与放松训练、心理行为干预技术结合应用，疗效持久，不易复发。, http://www.100md.com