急性高容量血液稀释用于老年患者手术的临床观察
急性高容量血液稀秆(AHH)是围手术期一种血液保护的有效措施。但在实施过程中，不同程度地存在心脏前负荷加重的问题，尤其对老年患者，因心脏储备功能及对循环血量改变的适应能力下降，临床上常规实施AHH存在顾虑。我们将急性高容量血液稀释与控制性降压复合应于老年患者手术，对其节约用血的效果及安全性进行临床观察与评价，报道如下。
资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺，肾等重要器官功能障碍，术前Hb>110g/kG，Hct>35%，预计失血量>600ml年龄60～75岁的老年患者共42例，男25例，女17例。将病人随机分为两组，每组21例，Ⅰ组为AHH复合硝酸甘油控制性降压，Ⅱ组为对照组，未行AHH及控制性降压。
AHH方法：Ⅰ组于切皮前经静脉快速输入6%羟乙基淀粉15ml/kg，50ml/min术中失血以适量6%羟乙基淀粉补充，术中Hct<25%时输同型异体血，术毕时如失血量少于预计量则适当利尿。以MAP基础值的75%为目标，给予硝酸甘油0.5～5ug/(kg·h)持续静脉泵入行控制性降压，逐渐缓慢降至所需水平，并根据MAP、心率HR及CVP变化调整药物输注速率，待手术主要操作完成后，即停止控制性降压。Ⅱ组为常规输液组，保持整个术中液体出入量相对平衡，当出血量>15%时即输同型异体血。
, http://www.100md.com
结 果 两组患者在年龄、性别、体重、手术种类及手术时间等方面比较差异无显著意义。Ⅰ组术小平均失血(636±257)ml，Ⅱ组(1800±1336)ml，P<0.01，平均输血量Ⅰ组156ml，Ⅱ组1016ml，P<0.01。Ⅰ组术中输血5例(23.8%)低于Ⅱ组13例(61.9%)，P<0.01。Ⅰ组术后24h引流量少于Ⅱ组(P<0.01)，两组术中尿暈比较差异无显着意义，Ⅰ组MAP、HR在各时点均无显著变化，CVP在T1与T2点增加高于T0，P<0.01。I组的Hb，Hct在稀释后各时点均明显下降，与T0时比较差异有显著意义(P<0.05)。Ⅱ组Hb和Hct在TⅢ和TⅣ时点明显降低(p<0.05)。Ⅰ组在AHH后PT、APTT在T1T2时点有延长(P<0.05)，血清K+、Na+、Ca2+在AHH后各时点略有下降，但差异尤显著意义。
, 百拇医药
讨 论
由于血源的短缺，近年来术前急性高容量血液稀释作为一种简单，有效经济的血液保护方法的临床应用㈠益增加。AIdH用于老年人的最大顾虑就是高容量所致不良血液动力学反应。本研究在实施AHH的同时以硝酸圆汕行控制降压的方法来缓解快速扩容造成的不利影响，结果表明，试验组中失血呈，异体血输入例数和输血量以及术后24小时引流量均明显少于对照组，达到了明显的节省血液的效果。从血流动力学观察来看，试验组病人未出现不良的血液动力学效应，本研究结果显示，AHH同时复合应用控制性降压既可避免和减少短时间内容量负荷过量可能对心脏功能产生的不良影响，又可同时减少手术创面的失血，从而减少异体血输注。据刘氏等报道，对无严重心肺疾病的老年患者，采用6%羟乙基淀粉按15ml/kg和20ml/kg以50ml/min快速实施AHH是安全有效的。由于AHH保证了足够的血容量储备，从而防止了控制性降压可能导致的重要脏器血流灌注不足，同时也减少了术中血液有形成分的丢失。
据文献报道，在老年人实施AHH复合控制性降压期间即使Hct降至23%～24%，所测血乳酸和动脉血PH值均无明显变化，故认为内脏血流灌注和氧供没有明显减少。本观察中，虽然Hb。Hct、均低于术前水平，但仍在正常代偿范围内，而且降低程度远高于文献报道的安全范围，说明血液稀释与控制性降压联合应用使静脉回心向量增加，心输出呈增加及外周阻力降低足以代偿血液携氧能力降低，从而提高了病人的氧供，避免了组织器官缺氧的发生从而保证了病人的安全。值得注意的是较大的手术创伤，可使部分体液隔离到第三间隙达1000～2000ml以上，手术后隔离液开始回渗，可产生暂时性的血管内容量超负荷，这对术中出血量<15%且在AHH基础卜的老年患者可能足一个潜在危险，因此在手术结束时，对此类患者应适当给予利尿，提高安全性。, 百拇医药(曹春平)
资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺，肾等重要器官功能障碍，术前Hb>110g/kG，Hct>35%，预计失血量>600ml年龄60～75岁的老年患者共42例，男25例，女17例。将病人随机分为两组，每组21例，Ⅰ组为AHH复合硝酸甘油控制性降压，Ⅱ组为对照组，未行AHH及控制性降压。
AHH方法：Ⅰ组于切皮前经静脉快速输入6%羟乙基淀粉15ml/kg，50ml/min术中失血以适量6%羟乙基淀粉补充，术中Hct<25%时输同型异体血，术毕时如失血量少于预计量则适当利尿。以MAP基础值的75%为目标，给予硝酸甘油0.5～5ug/(kg·h)持续静脉泵入行控制性降压，逐渐缓慢降至所需水平，并根据MAP、心率HR及CVP变化调整药物输注速率，待手术主要操作完成后，即停止控制性降压。Ⅱ组为常规输液组，保持整个术中液体出入量相对平衡，当出血量>15%时即输同型异体血。
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结 果 两组患者在年龄、性别、体重、手术种类及手术时间等方面比较差异无显著意义。Ⅰ组术小平均失血(636±257)ml，Ⅱ组(1800±1336)ml，P<0.01，平均输血量Ⅰ组156ml，Ⅱ组1016ml，P<0.01。Ⅰ组术中输血5例(23.8%)低于Ⅱ组13例(61.9%)，P<0.01。Ⅰ组术后24h引流量少于Ⅱ组(P<0.01)，两组术中尿暈比较差异无显着意义，Ⅰ组MAP、HR在各时点均无显著变化，CVP在T1与T2点增加高于T0，P<0.01。I组的Hb，Hct在稀释后各时点均明显下降，与T0时比较差异有显著意义(P<0.05)。Ⅱ组Hb和Hct在TⅢ和TⅣ时点明显降低(p<0.05)。Ⅰ组在AHH后PT、APTT在T1T2时点有延长(P<0.05)，血清K+、Na+、Ca2+在AHH后各时点略有下降，但差异尤显著意义。
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讨 论
由于血源的短缺，近年来术前急性高容量血液稀释作为一种简单，有效经济的血液保护方法的临床应用㈠益增加。AIdH用于老年人的最大顾虑就是高容量所致不良血液动力学反应。本研究在实施AHH的同时以硝酸圆汕行控制降压的方法来缓解快速扩容造成的不利影响，结果表明，试验组中失血呈，异体血输入例数和输血量以及术后24小时引流量均明显少于对照组，达到了明显的节省血液的效果。从血流动力学观察来看，试验组病人未出现不良的血液动力学效应，本研究结果显示，AHH同时复合应用控制性降压既可避免和减少短时间内容量负荷过量可能对心脏功能产生的不良影响，又可同时减少手术创面的失血，从而减少异体血输注。据刘氏等报道，对无严重心肺疾病的老年患者，采用6%羟乙基淀粉按15ml/kg和20ml/kg以50ml/min快速实施AHH是安全有效的。由于AHH保证了足够的血容量储备，从而防止了控制性降压可能导致的重要脏器血流灌注不足，同时也减少了术中血液有形成分的丢失。
据文献报道，在老年人实施AHH复合控制性降压期间即使Hct降至23%～24%，所测血乳酸和动脉血PH值均无明显变化，故认为内脏血流灌注和氧供没有明显减少。本观察中，虽然Hb。Hct、均低于术前水平，但仍在正常代偿范围内，而且降低程度远高于文献报道的安全范围，说明血液稀释与控制性降压联合应用使静脉回心向量增加，心输出呈增加及外周阻力降低足以代偿血液携氧能力降低，从而提高了病人的氧供，避免了组织器官缺氧的发生从而保证了病人的安全。值得注意的是较大的手术创伤，可使部分体液隔离到第三间隙达1000～2000ml以上，手术后隔离液开始回渗，可产生暂时性的血管内容量超负荷，这对术中出血量<15%且在AHH基础卜的老年患者可能足一个潜在危险，因此在手术结束时，对此类患者应适当给予利尿，提高安全性。, 百拇医药(曹春平)