易误诊的肺癌临床病例分析
摘要 目的：探讨肺癌误诊的原因及提高认识。方法：对7例误诊病例进行探讨分析。结论：临床医生应科学全面地分析病情，拓宽思维，熟悉鉴别诊断，减少误诊。
关键词 肺癌 误诊
原发性支气管肺癌，简称肺癌(Lung Cancer)，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。半个世纪以来，世界各国肺癌发病率逐渐上升。因癌症死亡的病人中，肺癌约占3成。不论男女，在发病率和死亡率中，排名第一位的都是肺癌。肺癌依照肿瘤的发生部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症和转移而异。周围型肺癌早期是无症状的，而最初常见的症状是癌肿生长引起的刺激性反应。因此，在肺癌早期临床表现复杂多样，极易误诊为其他疾病，待出现典型症状后，往往已是肺癌晚期。为了提高对肺癌的临床认识，本文列举并分析如下误诊病例。
资料与方法
误诊为慢性支气管炎伴感染患者，男，69岁，咳喘、咳白色泡沫样痰1个月，无胸痛、血痰。以往有慢性支气管炎、肺气肿病史20年，初步诊断为慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，给予抗炎、止咳化痰、平喘等对症治疗。患者病情无明显好转，且逐渐加重，出现右侧胸痛、呼吸困难，遂拍X线胸片，结果示右侧肺部可见一毛刺状阴影，经CT平扫结果：右侧中央型肺癌。
, 百拇医药
在原有慢支病史的基础上患肺瘸，咳嗽症状两者均可出现，很容易掩盖病情，以至延误诊疗时间。
误诊为肺炎患者，女，58岁，发热，咳浓痰及血痰2个月。以往曾患过大叶性肺炎。拍X线胸片结果示：右胸肺炎。故接肺炎对症治疗，口服抗生素及止咳药物等，发热由中等热度变为间断发热，但后来血痰逐渐频繁，并感胸闷、呼吸困难，经CT扫描示：右侧中央型肺癌。
肺炎及肺癌均可出现发热、血痰，极易误诊，因此当抗生素治疗效果不佳时应再次行X线胸片或CT检查。
误诊为肺结核患者，女，63岁，咳嗽，痰中带血4个月，加重1周。4个月前患者痰中带血，因量少未引起重视，自服抗生素，间断血痰。1周前感胸闷、气短。拍胸片示；右侧胸腔中等量积液。经胸穿抽取800ml草黄色清亮胸水，病检未发现癌细胞，诊断为肺结核，并给予常规治疗。病情无明最好转，患者进行性消瘦，‘胸水迅速长出，第2次抽取500 ml血性胸水，并拍X线胸片示：右上肺肺癌。
, 百拇医药
癌性胸水不一定都为血性，可能因胸水中癌细胞含量少，而留作标本的胸水中不含癌细胞，导致结果阴性。因此循常规，凭主观片面判断病情，往往容易误诊。
误诊为支气管扩张 患者，男，70岁，咯血3天.加重1天，既往有支气管扩张病史，给予常规抗生素及止血等对症治疗，症状无缓解，咯血次数增加，经胸部CT扫描显示：右侧肺癌。
支气管扩张与肺癌的临床症状很相似。仅按常规考虑既往史而不重视新的病变，往往容易误诊。
误诊为骨质增生、关节炎患者，女，60岁，肩及腰腿痛6个月，以左侧显著，向颈部、左乳旁及下肢放射.左肩关节及腰椎正侧位片示：左肱骨溶骨性损害.L1～3椎体退变增生，诊断为肩关节周围炎及腰椎骨性关节炎，给予对症治疗。治疗中症状逐渐加剧，下肢肌肉萎缩，继而作CT检查示：左中央型肺癌并胃转移。纤支镜活检报告：低分化鳞癌。
, 百拇医药
老年人处于脊椎退行性改变的高发期，故以腰腿、颈肩痛为首发症状的肺癌多见丁老年患者，而肺癌往往通过血道转移至骨骼，有的甚至在原发肺癌未被发现之前就发生了转移。如不加以仔细分析和鉴别，极易误诊。故对发生于某一固定部位的持续逐渐加重的疼痛，应高度警惕癌转移。
误诊为脑血管病 患者，男，53岁，头痛2个月，以额顶部显著，晨起时加重，静滴甘露醇后头痛减轻。以往有高血压病史，初步诊断为脑血管病史，经CT扫描示：左中央型肺癌并颅脑转移癌；纤支镜活检报：小细胞肿癌。
由于脑血管与椎静脉之间常有吻合支，肺癌易转移至颅脑，并且肺癌的颅脑转移可发生在肺部症状出现之前，故甚易被误诊。
误诊为喉炎患者，男。49岁，声嘶1周并逐渐加重，就诊五官科，行喉镜检查见喉部轻微充血，诊断为喉炎并给予相应治疗，但患者病情无缓解。再次行喉镜检查发现声带麻痹，作X线胸片检查，发现右侧肺癌。
, 百拇医药
无诱因的声音嘶哑，主要是因为主动脉下淋巴结转移压迫或纵隔型肺癌直接侵犯喉返神经所致。仔细进行喉镜检查，往往可找到蛛丝马迹，应考虑到肺癌的可能，再结合x线胸片综合分析，可得出正确诊断。
讨论
肺癌起病隐匿，许多早期即发生转移，致其临床表现复杂，由于医生缺乏足够的认识。临床思维片面，只注意局部症状，被表面现象所迷惑，忽略了整体观念，未对全部资料进行综合分析，是导致误诊的主要原因。
因此，我们必须高度认识肺癌的临床病理特点，拓宽临床思维，熟悉鉴别诊断。结合本文，笔者提出以下几个防止误诊的要点。
认真仔细观察胸部X线片，对X线胸透或胸片所显示的斑片状、云絮状阴影缺乏分析易误诊为肺炎，特别是抗炎治疗后，其阴影吸收缓慢或病灶反而增大者，或在一定部位出现反复发作的炎变，应考虑到肺癌的可能，要动态观察X线胸片，以鉴别诊断。
注意以肺外症状为首发症状的肺癌：①无诱因的声音嘶哑。应与喉炎相鉴别。②肺癌骨转移。其转移部位以胸部骨骼最常见，其次为脊柱、骨盆、肢体骨等。由于肺癌引起的副癌综合征并非少见，主要表现为骨关节病变，关节肿胀、疼痛、活动受限，但无畸形，临床多误诊为风湿性或类风湿性关节炎、骨质增生等。③肺癌脑转移。由于肺癌血行播散发生转移而出现头痛、呕吐、抽搐等症状易与脑血管病及原发性脑瘤相混淆。如仔细询问病史，除颅脑CT外，还应进行相应的胸部检查，可帮助明确诊断。
应注意胸片或CT动态变化，反复查痰找癌细胞，必要时作纤支镜检查，与结核和支气管扩张相鉴别。, 百拇医药(周 敏)
关键词 肺癌 误诊
原发性支气管肺癌，简称肺癌(Lung Cancer)，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。半个世纪以来，世界各国肺癌发病率逐渐上升。因癌症死亡的病人中，肺癌约占3成。不论男女，在发病率和死亡率中，排名第一位的都是肺癌。肺癌依照肿瘤的发生部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症和转移而异。周围型肺癌早期是无症状的，而最初常见的症状是癌肿生长引起的刺激性反应。因此，在肺癌早期临床表现复杂多样，极易误诊为其他疾病，待出现典型症状后，往往已是肺癌晚期。为了提高对肺癌的临床认识，本文列举并分析如下误诊病例。
资料与方法
误诊为慢性支气管炎伴感染患者，男，69岁，咳喘、咳白色泡沫样痰1个月，无胸痛、血痰。以往有慢性支气管炎、肺气肿病史20年，初步诊断为慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，给予抗炎、止咳化痰、平喘等对症治疗。患者病情无明显好转，且逐渐加重，出现右侧胸痛、呼吸困难，遂拍X线胸片，结果示右侧肺部可见一毛刺状阴影，经CT平扫结果：右侧中央型肺癌。
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在原有慢支病史的基础上患肺瘸，咳嗽症状两者均可出现，很容易掩盖病情，以至延误诊疗时间。
误诊为肺炎患者，女，58岁，发热，咳浓痰及血痰2个月。以往曾患过大叶性肺炎。拍X线胸片结果示：右胸肺炎。故接肺炎对症治疗，口服抗生素及止咳药物等，发热由中等热度变为间断发热，但后来血痰逐渐频繁，并感胸闷、呼吸困难，经CT扫描示：右侧中央型肺癌。
肺炎及肺癌均可出现发热、血痰，极易误诊，因此当抗生素治疗效果不佳时应再次行X线胸片或CT检查。
误诊为肺结核患者，女，63岁，咳嗽，痰中带血4个月，加重1周。4个月前患者痰中带血，因量少未引起重视，自服抗生素，间断血痰。1周前感胸闷、气短。拍胸片示；右侧胸腔中等量积液。经胸穿抽取800ml草黄色清亮胸水，病检未发现癌细胞，诊断为肺结核，并给予常规治疗。病情无明最好转，患者进行性消瘦，‘胸水迅速长出，第2次抽取500 ml血性胸水，并拍X线胸片示：右上肺肺癌。
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癌性胸水不一定都为血性，可能因胸水中癌细胞含量少，而留作标本的胸水中不含癌细胞，导致结果阴性。因此循常规，凭主观片面判断病情，往往容易误诊。
误诊为支气管扩张 患者，男，70岁，咯血3天.加重1天，既往有支气管扩张病史，给予常规抗生素及止血等对症治疗，症状无缓解，咯血次数增加，经胸部CT扫描显示：右侧肺癌。
支气管扩张与肺癌的临床症状很相似。仅按常规考虑既往史而不重视新的病变，往往容易误诊。
误诊为骨质增生、关节炎患者，女，60岁，肩及腰腿痛6个月，以左侧显著，向颈部、左乳旁及下肢放射.左肩关节及腰椎正侧位片示：左肱骨溶骨性损害.L1～3椎体退变增生，诊断为肩关节周围炎及腰椎骨性关节炎，给予对症治疗。治疗中症状逐渐加剧，下肢肌肉萎缩，继而作CT检查示：左中央型肺癌并胃转移。纤支镜活检报告：低分化鳞癌。
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老年人处于脊椎退行性改变的高发期，故以腰腿、颈肩痛为首发症状的肺癌多见丁老年患者，而肺癌往往通过血道转移至骨骼，有的甚至在原发肺癌未被发现之前就发生了转移。如不加以仔细分析和鉴别，极易误诊。故对发生于某一固定部位的持续逐渐加重的疼痛，应高度警惕癌转移。
误诊为脑血管病 患者，男，53岁，头痛2个月，以额顶部显著，晨起时加重，静滴甘露醇后头痛减轻。以往有高血压病史，初步诊断为脑血管病史，经CT扫描示：左中央型肺癌并颅脑转移癌；纤支镜活检报：小细胞肿癌。
由于脑血管与椎静脉之间常有吻合支，肺癌易转移至颅脑，并且肺癌的颅脑转移可发生在肺部症状出现之前，故甚易被误诊。
误诊为喉炎患者，男。49岁，声嘶1周并逐渐加重，就诊五官科，行喉镜检查见喉部轻微充血，诊断为喉炎并给予相应治疗，但患者病情无缓解。再次行喉镜检查发现声带麻痹，作X线胸片检查，发现右侧肺癌。
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无诱因的声音嘶哑，主要是因为主动脉下淋巴结转移压迫或纵隔型肺癌直接侵犯喉返神经所致。仔细进行喉镜检查，往往可找到蛛丝马迹，应考虑到肺癌的可能，再结合x线胸片综合分析，可得出正确诊断。
讨论
肺癌起病隐匿，许多早期即发生转移，致其临床表现复杂，由于医生缺乏足够的认识。临床思维片面，只注意局部症状，被表面现象所迷惑，忽略了整体观念，未对全部资料进行综合分析，是导致误诊的主要原因。
因此，我们必须高度认识肺癌的临床病理特点，拓宽临床思维，熟悉鉴别诊断。结合本文，笔者提出以下几个防止误诊的要点。
认真仔细观察胸部X线片，对X线胸透或胸片所显示的斑片状、云絮状阴影缺乏分析易误诊为肺炎，特别是抗炎治疗后，其阴影吸收缓慢或病灶反而增大者，或在一定部位出现反复发作的炎变，应考虑到肺癌的可能，要动态观察X线胸片，以鉴别诊断。
注意以肺外症状为首发症状的肺癌：①无诱因的声音嘶哑。应与喉炎相鉴别。②肺癌骨转移。其转移部位以胸部骨骼最常见，其次为脊柱、骨盆、肢体骨等。由于肺癌引起的副癌综合征并非少见，主要表现为骨关节病变，关节肿胀、疼痛、活动受限，但无畸形，临床多误诊为风湿性或类风湿性关节炎、骨质增生等。③肺癌脑转移。由于肺癌血行播散发生转移而出现头痛、呕吐、抽搐等症状易与脑血管病及原发性脑瘤相混淆。如仔细询问病史，除颅脑CT外，还应进行相应的胸部检查，可帮助明确诊断。
应注意胸片或CT动态变化，反复查痰找癌细胞，必要时作纤支镜检查，与结核和支气管扩张相鉴别。, 百拇医药(周 敏)