112例难治性分泌性中耳炎治疗观察
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摘要 目的：探讨伴有腺样体肥大、慢性扁桃体炎、肥厚性鼻炎的难治性分泌性中耳炎的治疗方法和疗效。结论：腺样体切除术、扁桃体切除术、鼻甲消融术及术后采取有效方法改善咽鼓管功能及中耳腔压力，对于治疗伴有腺样体肥大、慢性扁桃体炎、肥厚性鼻炎的分泌性中耳炎更为有效。
关键词 分泌性中耳炎 腺样体肥大 慢性扁桃体炎 肥厚性鼻炎 治疗
我院自2001年5月～2006年5月收治了112例(197耳)伴有腺样体肥大，同时伴有慢性扁桃体炎、肥厚性鼻炎、慢性分泌性中耳炎患者，采用一系列治疗手段，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组112例(197耳)患者，年龄5～26岁，双侧85例(170耳)，单侧27例(27耳)，病程25天～11个月。就诊时，听力均有不同程度减退，112例患者均经鼻咽部侧位x线片及触诊为腺样体肥大，同时伴有慢性扁桃体炎91例(81.25%)，慢性肥厚性鼻炎23例，鼻窦炎16例，过敏性鼻炎5例。纯音测听检查，197耳除了36耳为混合性聋，余161耳均为传导性耳聋，言语频率平均听阈在26～65dB。声导抗检查：鼓室压图158耳(80.2%)为B型图，39耳(19.80%)为C型图，20例患者行颞骨CT检查。其中A组91例患者(双侧70例，单侧21例，共161耳)经包括腺样体、扁桃体切除术、等离子鼻甲消融的系列治疗，余21例患者(36耳，双侧15例，单侧6例)因各种原因未能行腺样体手术为B组。
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治疗方法 A组患者：①第一步：所有患者(包括门诊及住院)应用抗生素静滴治疗3天，儿童用0.5%呋麻液点鼻每日3次，成人用1%呋麻液点鼻每日3次，取仰卧垂头位，药物停留在鼻咽部2分钟后再起身。伴有鼻窦炎患者同时给予鼻窦炎口服液及上颌窦冲洗术等治疗，过敏性鼻炎给予爱赛平喷鼻。②第二步：对10岁以下(包括10岁)均在口腔插管全麻下进行。呋麻液棉片收缩鼻腔黏膜。在0°鼻内镜引导下，对鼻甲肥大患者先行等离子打孔消融后再用腺样体刮匙除去鼻咽顶后壁大部分腺样体组织，再用等离子双极电凝止血及治疗隐蔽部分淋巴组织。对10岁以上儿童及成人腺样体肥大、鼻甲肥大病例在门诊局麻下行等离子腺样体及鼻甲消融术，对91例反复发作慢性扁桃体炎同时行双侧扁桃体切除术。③第三步：第二步完成以后，在0°耳内镜引导下，在鼓膜前下象限行等离子打孔直径约2mm(功率为0.1～0.4w)抽液，每日用地塞米松、α-糜蛋白酶混合液冲洗，4～5次即可。对于咽鼓管功能短期难以恢复者，冲洗次数可根据情况增加，待停止冲洗约1周，打孔自行愈合，即可行鼓膜按摩，每次20分钟，10天为1个疗程，需1～2个疗程，术后10天确定鼻腔无异常分泌物情况下方行咽鼓管吹张，每日用波士球鼓气2～4次，连续10天，在鼓膜按摩后进行，并口服吉诺通胶囊1个月。④第四步：术后15天、1个月复查电测听，声阻抗。B组患者：第一步治疗同A组，加鼓膜按摩和咽鼓管吹张，15例患者应用鼓膜表面麻醉剂，麻醉后行患侧鼓膜等离子打孔。余6例患儿不合作，未行鼓膜打孔，该组有7例反复发作分泌性中耳炎，4个月内治疗3次以上。
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疗效评判标准 ①治愈：耳鸣、耳闷胀感消失，听力恢复正常，纯音测听骨气导差在10dB以内，声导抗为A型鼓室图；②好转：耳鸣耳闷胀感减轻，纯音听阈测听，平均听力提高15dB，但未达到正常，声导抗为AS型鼓室图；③无效：临床症状无好转，听力提高及鼓室图变化不明显。随访3个月评判疗效。
结果 术后2周鼻内镜检查：鼻咽腔明显扩大，鼻腔通气改善，打鼾消失，咽鼓管咽口无明显水肿，行等离子鼓膜打孔处均愈合，未发生感染。结果见表1。
讨论
我们的治疗过程及体会是：①伴有腺样体肥大的患者应行切除术，并尽量做到有效切除。伴有鼻甲肥厚应行消融术。我们采用内镜下等离子对隐蔽部分淋巴组织消融，不易损伤咽鼓管咽口，效果较好。②采用仰卧垂头点鼻方法，使药物可以达到咽鼓管周围，有利于开放咽鼓管，帮助恢复中耳通气及中耳积液促排。③等离子鼓膜打孔：药物冲洗鼓室，使中耳积液稀化便于流出，同时对较小患儿全麻下可以从容完成腺样体或扁桃体或鼻甲肥大手术。鼓室打孔，鼓室注药稀化、冲洗，保证了治疗效果，同时避免了直接穿刺抽液形成进一步负压对中耳黏膜及咽鼓管黏膜的进一步损伤，缩短了黏膜恢复其功能的时间。④围手术期处理。术后用药及同时治疗伴发疾病非常重要，有人建议抗生素及抗组胺药物应用2～3个月，不连续的治疗可以导致分泌性中耳炎的复发。⑤对于伴有慢性扁桃体炎或扁桃体肥大者，应同时行扁桃体切除术，以提高对分泌性中耳炎的治疗效果。⑥咽鼓管吹张时机选择在鼻咽部炎症急性期消退，伴随疾病得到控制后再进行，可以避免鼻腔、鼻咽部细菌及异常分泌物逆流进入耳腔。⑦我们用等离子鼓膜打孔代替常规的鼓膜植管，治疗咽鼓管功能不能短期恢复的分泌性中耳炎。所有打孔病耳未发现1例感染，等离子打孔创缘整齐，术后创口能自行痊愈，瘢痕少，减少了感染因素。, http://www.100md.com(封 杰 张新房 游 美)