顽固性高血压的临床特点和诊断要点
顽固性高血压患者常常有程度不同的植物神经功能紊乱和不同程度脏器损害的临床表现。
临床特点
①存在不良的生活方式。如过量饮酒，长期频繁大量吸烟，嗜咸饮食，起居不规律，睡眠不足，长期熬夜，②医疗顺从性差。这部分病人对自我身体健康的保健意识不强，麻痹大意，不注重锻炼和减轻体重，少数患者超重和肥胖，不经医师调整随意撤换药物，由于经济原因不能长期坚持治疗。③治疗方法不当。④白大衣高血压。这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高。
诊断思路
诊断顽固性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起顽固性高血压的病因，这也是诊断顽固性高血压最重要的问题。对于某一顽固性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用，对每个病人均应进行一个系统化评价并提出处理方法，对绝大多数病人提供识别顽固性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理程序。在详细的病史询问和体格检查过程中，顽固性高血压的常见原因应不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对顽固的原因进行深入详细的评价，寻找出引起顽固性高血压的原因。
相关注意事项
正确测量血压是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断顽固性高血压显得更为重要。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5～15分钟后测血压，如饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。间隔2～3分钟测量2次血压。
重视24小时动态血压监测 确定诊所所测血压偏高是否是“白大衣高血压和白大衣效应”所致，通过24小时动态血压监测可以识别。诊所测的血压只是24小时血压变化中的一点，不能反映全部血压变化水平。要做出顽固性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。若白昼平均血压>135/85mmHg，可能比诊所所测>140/90mmHg更为准确。
严格合理用药 用顽固性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的，药物、剂量是否足够。若未能做到以上几点，则应调整用药，当血压仍>140/90mmHg时，可诊断为顽固性高血压。
建立高血压的监测体系 除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律。还要监测高血压相关血管活性物质，如血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗a1、肾上腺素受体抗体和抗AT1受体抗体等。此外，还要重视血流动力学和血管重构的监测，用多普勒超声测量心排血量、外周血管阻力、外周血管中层截面积、中层/管腔比值、血管壁斑块，以及眼底血管检查。也要注意分析影响高血压治疗的因素和影响降压药物选择的主要因素。比如具体病人的心脑血管危险因素状况；是否有靶器官损害或临床相关疾病；是否有限制某类降压药使用的临床情况：是否与其他必须使用的药物有根互作用；临床试验获得的证据强度降压药物的供应情况和价格以及患者支付能力。
一定要排除继发性高血压 若血靨下降不满意，应考虑到继发性高血压的可能，由于继发性高血压是有明确原因的，部分患者通过手术等方式解除具体原因即可使血压恢复正常或明显下降。在临床评估中要注意以下几个问题，①尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的基本化验，留清晨中段尿检查有无肉眼或镜下血尿。原发性高血压患者镜下红细胞一般不多于5个/HP，并注意有无蛋白尿，必要时应当进行尿蛋白定量测定。排除最常见的慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压。②血电解质化验，未服用利尿荊的患者，血钾<3.5mmol/L或服用保钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体II阻滞剂时，血钾仍<3.5mmol/L，应高度怀疑原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症等，③B超或CT检查是鉴别肾性高血压的重要方法之一。倒如：肾血管性高血压常可见到单侧肾脏缩小：肾小球肾炎引起的肾实质性高血压，常见到双肾内结构模糊，肾萎缩；慢性肾小球肾炎，常见单侧肾盂肾盏分离、肾盂积水等。CT检查商助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及多囊肾等。, http://www.100md.com(余振球)
临床特点
①存在不良的生活方式。如过量饮酒，长期频繁大量吸烟，嗜咸饮食，起居不规律，睡眠不足，长期熬夜，②医疗顺从性差。这部分病人对自我身体健康的保健意识不强，麻痹大意，不注重锻炼和减轻体重，少数患者超重和肥胖，不经医师调整随意撤换药物，由于经济原因不能长期坚持治疗。③治疗方法不当。④白大衣高血压。这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高。
诊断思路
诊断顽固性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起顽固性高血压的病因，这也是诊断顽固性高血压最重要的问题。对于某一顽固性高血压病人，一种或多种原因可能起主要作用，对每个病人均应进行一个系统化评价并提出处理方法，对绝大多数病人提供识别顽固性高血压的原因和指导治疗意见，遵循一个正确的评价和处理程序。在详细的病史询问和体格检查过程中，顽固性高血压的常见原因应不难被怀疑和发现，然后通过进一步必要的实验室检查和诊断技术对顽固的原因进行深入详细的评价，寻找出引起顽固性高血压的原因。
相关注意事项
正确测量血压是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断顽固性高血压显得更为重要。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压，一般在休息5～15分钟后测血压，如饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。间隔2～3分钟测量2次血压。
重视24小时动态血压监测 确定诊所所测血压偏高是否是“白大衣高血压和白大衣效应”所致，通过24小时动态血压监测可以识别。诊所测的血压只是24小时血压变化中的一点，不能反映全部血压变化水平。要做出顽固性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。若白昼平均血压>135/85mmHg，可能比诊所所测>140/90mmHg更为准确。
严格合理用药 用顽固性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的，药物、剂量是否足够。若未能做到以上几点，则应调整用药，当血压仍>140/90mmHg时，可诊断为顽固性高血压。
建立高血压的监测体系 除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律。还要监测高血压相关血管活性物质，如血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗a1、肾上腺素受体抗体和抗AT1受体抗体等。此外，还要重视血流动力学和血管重构的监测，用多普勒超声测量心排血量、外周血管阻力、外周血管中层截面积、中层/管腔比值、血管壁斑块，以及眼底血管检查。也要注意分析影响高血压治疗的因素和影响降压药物选择的主要因素。比如具体病人的心脑血管危险因素状况；是否有靶器官损害或临床相关疾病；是否有限制某类降压药使用的临床情况：是否与其他必须使用的药物有根互作用；临床试验获得的证据强度降压药物的供应情况和价格以及患者支付能力。
一定要排除继发性高血压 若血靨下降不满意，应考虑到继发性高血压的可能，由于继发性高血压是有明确原因的，部分患者通过手术等方式解除具体原因即可使血压恢复正常或明显下降。在临床评估中要注意以下几个问题，①尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的基本化验，留清晨中段尿检查有无肉眼或镜下血尿。原发性高血压患者镜下红细胞一般不多于5个/HP，并注意有无蛋白尿，必要时应当进行尿蛋白定量测定。排除最常见的慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压。②血电解质化验，未服用利尿荊的患者，血钾<3.5mmol/L或服用保钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体II阻滞剂时，血钾仍<3.5mmol/L，应高度怀疑原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症等，③B超或CT检查是鉴别肾性高血压的重要方法之一。倒如：肾血管性高血压常可见到单侧肾脏缩小：肾小球肾炎引起的肾实质性高血压，常见到双肾内结构模糊，肾萎缩；慢性肾小球肾炎，常见单侧肾盂肾盏分离、肾盂积水等。CT检查商助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及多囊肾等。, http://www.100md.com(余振球)