腹胀，乏力2个月并腹水
病历摘要
患者，女，35岁，已婚因腹胀、食欲减退和乏力2个月入院，近2个月出现纳差，腹胀，无腹痛，无明显发热，无呕吐或腹泻，曾服用吗丁啉1周，症状无减轻。1年前患者被诊断患慢性乙型肝炎，未治疗，3年前曾正常分娩，现月经规则，量稍减。入院查体：T37℃，P90次/min，BP110/70mmHg，神清，营养发育稍差，皮肤无皮疹或蜘蛛痣，巩膜无黄染，角膜无色素环，浅表淋巴结未触及，心音正常，两肺呼吸音正常，腹软；无压痛，无包块，无柔韧感，肠呜音正常。肝肋下1cm触及，边缘整齐，无结节感，肝区无扣击痛，移动性浊音阳，性。腹围82cm，双下肢无水肿，入院时辅助检查结果：血常规：Hb11.2g/L，RBC415×1012/L，WBC 8.4×109/L，分类粗细胞0.34，淋巴0.58，单核0.08。血小板150×109/L。尿常规正常。血液生化：ALT30U/L，AST 29U/L，AKP66U/L，LDH 185U/L，总蛋白56.6g/L，白蛋白28.0g/L，凝血酶原时间11.8秒，国际正常比值(INR)1.10，总胆红素15μmol/L，直接胆虹素3μmol/L，B超：肝光点增粗，腹水阳性。
入院诊断：腹水原因待查，肝硬化可能。
第一次查房
住院医师 本例病史特点为青年女性，慢性起病，有乙肝病史，近期出现纳差腹胀，移动性浊音阳性，血白蛋白降低至28g/L，B超证实有腹水。首先要考虑肝硬化腹水，但还需抽腹水检查以明确腹水的性状。
主治医师 初步看来本病例似乎符合乙型肝炎肝硬化引起腹水，但需要进一步进行实验室检查包括支持肝硬化的指标和其他腹水病因的检查。
主任医师 本例为年轻女性，虽然有乙肝病史，但没有肝掌、蜘蛛痣，无皮肤巩膜黄染，无脾脏肿大，B超检查也未见典型肝硬化图像，虽然有血白蛋白降低，仍不能肯定肝硬化腹水。血清一腹水白蛋白梯度对腹水的鉴别诊断很有意义。另外需胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张。
第二次查房
住院医师 进一步检查结果：腹水常规：黄色，微浑，Rivalta试验阳性，红细胞2×109/L，白细胞0.92×109/L，分类多核24%，单核76%，腹水生化；腹水白蛋白22.4g/L，腹水蛋白40.6g/L，腹水糖5.46mmol/L。腹水氯104mmol/L，腹水涂片未见肿瘤细胞。腹水ADA90U/L，抗DNA5IU/ml(正常)，血沉60mm/h，血清白蛋白28g/L。乙型病毒性肝炎标志：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBV-DNA阴性，抗HCV(-)，胃镜检查未见食管胃底静胁曲张，妇科检查未见异常。
腹水的实验室检查结果不是典型的肝硬化性腹水，腹水中的蛋白质浓度较高，腹水中的白细胞计数较高，属渗出被，无脾脏肿大，胃底静脉曲张等门脉高压表现。血清和腹水的白蛋白梯度(SAAG)为5.6，是低梯度腹水。虽然血沉快，但抗双链DNA正常，临床表现不符合SLE，肿瘤性腹水依据不足，腹水白细胞增多，且以单核细胞为主，腹水ADA高于正常，需考虑结核性腹膜炎。
主治医师 SAAG已被证明在腹水鉴别诊断中较其他单一指标更有意义。胃镜检查和妇科检查都未见异常；SAAG为5.6g/L，属于低SAAG性腹水，结合本例腹水中白细胞计数增高，腹水ADA南，虽然患者的胸片上无肺结核表现，仍应高度考虑结核性腹膜炎，可诊断性抗结核治疗。
主任医师 临床医师的诊断思维应包括可能患的疾病和排除的疾病，最后做出诊断。本例患者的初步资料提示慢性肝炎和肝硬化，但临床缺乏支持门静脉高压的依据。患者的腹水为低SAAG性腹水伴白细胞增多。现加上ADA结果是90U/L，可拟诊为渗出型结核性腹膜炎。ADA属嘌吟核苷代谢酶，其活性与淋巴细胞激活和分化有关。巨噬细胞是细胞外ADA的来源。文献报道，以45U/L为界限值，腹水ADA增高对结核性腹膜炎的诊断敏感度是100%，特异性是97%。而从腹水中找结核菌和培养的阳性率不高。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，多数结核性腹膜炎继发于体内其他部位的结核病，但只有1/3的腹膜结核患者伴有活动性肺结核。
本例的诊断是渗出型结核性腹膜炎伴慢性乙型肝炎，应怎样治疗?
住院医师 结核性腹膜炎应按规范进行联合、适量、足疗程的抗结核治疗。乙型病毒性肝炎是否同时用抗病毒治疗没有经验。
主任医师 结核性腹膜炎是少见的，但属于能治愈的疾病。抗结核治疗已有规范。至于患者的慢性乙型肝炎，因患者的HBeAg阴性，HBV-DNA<103 copes/ml，ALT正常，暂可不必行抗病毒治疗，必要时可预防性应用核苷类抗病毒药以防HBV的复燃。但要注意抗结核药物中，利福平和异烟肼都可能引起肝功能异常，需要密切观察抗结核治疗的不良反应。
临床初次发现有腹水的患者都应住院抽腹水检查。测定SAAG并不能说明腹水的形成机制，只是提供门静脉压力增高的间接指标。但SAAG确实能提供很好的鉴别诊断思路，高SAAG腹水的常见病因是肝硬化和心源性腹水；原发性肝癌常在肝硬化基础上发生，仍有高SAAG腹水。无肝脏大块转移的腹部恶性肿瘤引起的腹水是低SAAG性的，腹水中可找到肿瘤细胞。
后 记 本例患者经抗结核治疗后病情迅速好转，腹水消退，继续用抗结核治疗痊愈。, 百拇医药(沈 镭 陆伦根)
患者，女，35岁，已婚因腹胀、食欲减退和乏力2个月入院，近2个月出现纳差，腹胀，无腹痛，无明显发热，无呕吐或腹泻，曾服用吗丁啉1周，症状无减轻。1年前患者被诊断患慢性乙型肝炎，未治疗，3年前曾正常分娩，现月经规则，量稍减。入院查体：T37℃，P90次/min，BP110/70mmHg，神清，营养发育稍差，皮肤无皮疹或蜘蛛痣，巩膜无黄染，角膜无色素环，浅表淋巴结未触及，心音正常，两肺呼吸音正常，腹软；无压痛，无包块，无柔韧感，肠呜音正常。肝肋下1cm触及，边缘整齐，无结节感，肝区无扣击痛，移动性浊音阳，性。腹围82cm，双下肢无水肿，入院时辅助检查结果：血常规：Hb11.2g/L，RBC415×1012/L，WBC 8.4×109/L，分类粗细胞0.34，淋巴0.58，单核0.08。血小板150×109/L。尿常规正常。血液生化：ALT30U/L，AST 29U/L，AKP66U/L，LDH 185U/L，总蛋白56.6g/L，白蛋白28.0g/L，凝血酶原时间11.8秒，国际正常比值(INR)1.10，总胆红素15μmol/L，直接胆虹素3μmol/L，B超：肝光点增粗，腹水阳性。
入院诊断：腹水原因待查，肝硬化可能。
第一次查房
住院医师 本例病史特点为青年女性，慢性起病，有乙肝病史，近期出现纳差腹胀，移动性浊音阳性，血白蛋白降低至28g/L，B超证实有腹水。首先要考虑肝硬化腹水，但还需抽腹水检查以明确腹水的性状。
主治医师 初步看来本病例似乎符合乙型肝炎肝硬化引起腹水，但需要进一步进行实验室检查包括支持肝硬化的指标和其他腹水病因的检查。
主任医师 本例为年轻女性，虽然有乙肝病史，但没有肝掌、蜘蛛痣，无皮肤巩膜黄染，无脾脏肿大，B超检查也未见典型肝硬化图像，虽然有血白蛋白降低，仍不能肯定肝硬化腹水。血清一腹水白蛋白梯度对腹水的鉴别诊断很有意义。另外需胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张。
第二次查房
住院医师 进一步检查结果：腹水常规：黄色，微浑，Rivalta试验阳性，红细胞2×109/L，白细胞0.92×109/L，分类多核24%，单核76%，腹水生化；腹水白蛋白22.4g/L，腹水蛋白40.6g/L，腹水糖5.46mmol/L。腹水氯104mmol/L，腹水涂片未见肿瘤细胞。腹水ADA90U/L，抗DNA5IU/ml(正常)，血沉60mm/h，血清白蛋白28g/L。乙型病毒性肝炎标志：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBV-DNA阴性，抗HCV(-)，胃镜检查未见食管胃底静胁曲张，妇科检查未见异常。
腹水的实验室检查结果不是典型的肝硬化性腹水，腹水中的蛋白质浓度较高，腹水中的白细胞计数较高，属渗出被，无脾脏肿大，胃底静脉曲张等门脉高压表现。血清和腹水的白蛋白梯度(SAAG)为5.6，是低梯度腹水。虽然血沉快，但抗双链DNA正常，临床表现不符合SLE，肿瘤性腹水依据不足，腹水白细胞增多，且以单核细胞为主，腹水ADA高于正常，需考虑结核性腹膜炎。
主治医师 SAAG已被证明在腹水鉴别诊断中较其他单一指标更有意义。胃镜检查和妇科检查都未见异常；SAAG为5.6g/L，属于低SAAG性腹水，结合本例腹水中白细胞计数增高，腹水ADA南，虽然患者的胸片上无肺结核表现，仍应高度考虑结核性腹膜炎，可诊断性抗结核治疗。
主任医师 临床医师的诊断思维应包括可能患的疾病和排除的疾病，最后做出诊断。本例患者的初步资料提示慢性肝炎和肝硬化，但临床缺乏支持门静脉高压的依据。患者的腹水为低SAAG性腹水伴白细胞增多。现加上ADA结果是90U/L，可拟诊为渗出型结核性腹膜炎。ADA属嘌吟核苷代谢酶，其活性与淋巴细胞激活和分化有关。巨噬细胞是细胞外ADA的来源。文献报道，以45U/L为界限值，腹水ADA增高对结核性腹膜炎的诊断敏感度是100%，特异性是97%。而从腹水中找结核菌和培养的阳性率不高。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，多数结核性腹膜炎继发于体内其他部位的结核病，但只有1/3的腹膜结核患者伴有活动性肺结核。
本例的诊断是渗出型结核性腹膜炎伴慢性乙型肝炎，应怎样治疗?
住院医师 结核性腹膜炎应按规范进行联合、适量、足疗程的抗结核治疗。乙型病毒性肝炎是否同时用抗病毒治疗没有经验。
主任医师 结核性腹膜炎是少见的，但属于能治愈的疾病。抗结核治疗已有规范。至于患者的慢性乙型肝炎，因患者的HBeAg阴性，HBV-DNA<103 copes/ml，ALT正常，暂可不必行抗病毒治疗，必要时可预防性应用核苷类抗病毒药以防HBV的复燃。但要注意抗结核药物中，利福平和异烟肼都可能引起肝功能异常，需要密切观察抗结核治疗的不良反应。
临床初次发现有腹水的患者都应住院抽腹水检查。测定SAAG并不能说明腹水的形成机制，只是提供门静脉压力增高的间接指标。但SAAG确实能提供很好的鉴别诊断思路，高SAAG腹水的常见病因是肝硬化和心源性腹水；原发性肝癌常在肝硬化基础上发生，仍有高SAAG腹水。无肝脏大块转移的腹部恶性肿瘤引起的腹水是低SAAG性的，腹水中可找到肿瘤细胞。
后 记 本例患者经抗结核治疗后病情迅速好转，腹水消退，继续用抗结核治疗痊愈。, 百拇医药(沈 镭 陆伦根)