失血性休克的临床特点与治疗
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临床特点
失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先是心率增快和心肌收缩增强，而后出现外周血管收缩(皮肤、骨骼肌及内脏)，以保证血流供给生命器官，此时组织已发生低灌注。当失血量达1/3时，血压下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准见下文。失血时一般心率首先增快，但如服用β受体阻滞剂的病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，以致心率可不增快。
单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别①单纯失血：有出血，但P<100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均正常。②失血伴低灌注：有出血，伴碱缺乏100次/分。③失血性休克：有出血，至少符合表1中4项。
出血分类 Ⅰ级(失血O%～15%)：无并发症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及呼吸变化；③如失血约10%，毛细血管充盈延迟3秒以上。
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Ⅱ级(失血15%～30%)：心率增快(>100次/分)、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。
Ⅲ级(失血30%～40%)：明显呼吸急促、心率增快、收缩压下降、少尿、明显意识改变(如烦躁不安)。如无创伤及其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血30%～40%。多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效果。
Ⅳ级(失血>40%)：明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄(或测不到舒张压)、少尿或无尿、意识状态受抑(或意识丧失)、皮肤苍白或湿冷；这是即刻致命的失血量。
创伤性休克病人，除考虑失血外，必须考虑其他原因。如心包填塞(心音遥远、颈静脉怒张)、张力性气胸(气管移位、单侧呼吸音减弱)、脊髓损伤(皮肤温暖、无心动过速、有神经系统体征)。
致命性出血常发生于如下4个部位，胸部、腹部、大腿及体表。胸部应仔细听诊，致命性出血常发生在心肌、血管及肺撕裂伤：腹部压痛及膨隆提示腹腔内损伤；大腿畸形肿胀提示股骨骨折或大腿出血。
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无创伤病人主要是腹腔出血，应检查压痛、腹部膨隆及杂音。应寻找主动脉瘤、溃疡病及肝病线索。生育期女性要注意宫外孕、黄体破裂等情况，亦应检查其他杂音与出血体征。
孕妇应作妇科检查，Ⅲ期妊娠应做好分娩准备。
治疗
一般处理①平卧氧疗：休克病人均需给氧，可用鼻导管或面罩，3～6 L/分，有条件的在必要时用呼吸机辅助呼吸。②监测项目：脉搏、血压、呼吸、神志及尿量等，插导尿管并留置，记录24小时出入量。如有条件应作血氧饱和度监测。③辅助检查：血、尿、便常规；常规生化检查(血糖、尿素氮、肌酐、电介质)；心电图及影像学检查(x线、超声波)。建立2条粗针静脉通道，应能直线流入，以便快速补液。建立静脉通道的顺序是外周静脉、股静脉，最后是中心静脉通道。如以上操作均有困难，应尽快作静脉切开。如果有条件建立动脉通道，则更准确，但通常在监护病房操作。总之，应根据自身技术条件尽快建立血管通道。
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液体复苏液体复苏是各类休克的基本治疗。由于各类休克的病理生理改变不完全相同，本段仅叙述液体复苏的基本原则。
液体种类及性质：液体可分为晶体液和胶体液。晶体液有生理盐水、复方氯化钠注射液及平衡液体；胶体液有右旋糖苷、6%羟乙基淀粉代血浆、5%白蛋白及新鲜冷冻血浆。
晶体液和胶体液的选用：理论上认为，胶体液分子量较大，有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血浆蛋白，能保持血管内容量。而晶体液有向细胞外转移的不良反应，可引起肺间质水肿，损伤氧弥散；腹腔内水肿，减少肠灌注，所以通常选用胶体液。但是，在病理情况下，如失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，因此，这些较大的胶体分子仍易漏出血管外。
因此，经对脓毒症大量临床研究，得出有关晶体液与胶体液的推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另一种液体。
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目前认为重要的不是液体种类，而是液体数量。如晶体液和胶体液达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体液为胶体液3倍，达到同样终点的时间较长。同时认为，各种胶体液之间亦无明显差别。
输液推荐意见：急性失血输入2～3 L晶体液(20～30分钟)，然后观察反应：如这个晶体液量不能稳定血液动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15%～20%，或是继续失血，或两者均存在。
升压药的使用 如在容量补足的情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。
输血指征：如Hb>100 g/L不需要输血；如Hb<60 g/L则需要输血；如在60～100 g/L之间视病情而定。一般应保持在80 g/L以上。
成分：全血或成分输血。目前提倡成分输血，根据失血程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板，应保持体内凝血功能正常。如保存2周以上的红细胞失去其变形性，在通过毛细血管时可引起堵塞，使内脏缺血，并使多脏器功能障碍发生率增加。, http://www.100md.com(郭 维 郭 杨)
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