急性胰腺炎的基础治疗(1)
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正如前面讲到的，急性胰腺炎的临床表现差别很大，故而目前认为急性胰腺炎已不仅仅是一个疾病而是一个疾病谱(如图1)。我们将着重讨论急性轻症胰腺炎的治疗，这些治疗可以使大多数轻症患者痊愈，同时也是重症患者治疗的基础。
治疗的开始(入院后第1天)
一旦确立了急性胰腺炎的诊断，应立即进行一些必要的治疗步骤(如表1)。虽然患者起初的症状会十分严重，但80%～90%的患者不会出现器官功能衰竭。所以这些轻症患者经过最起初的治疗就会有所好转。
迅速纠正低血容量 每一位被确定诊断为急性胰腺炎的患者，即便是轻症的患者，其体液丧失量都是很大的。这一点是接下去一系列病理生理改变的始动因素之一，同时又是相对最容易被纠正的因素之一，但遗憾的是对这一点我们远远没有认识够，耽误了最佳的救治时机!
那么让我们简单计算一下胰腺炎患者的体液丧失。急性胰腺炎患者发病伊始就是消化道症状，自然的患者会主动减少进食进水，往往在到达医院前已有十数小时。这一段时间的正常生理需要量为500～1000 ml。剧烈的恶心呕吐丧失的体液也在500 ml以上。由于疼痛、发热导致的不显性失水量是很大的，1 000 ml是保守的估算。第三间隙是指滞于腔体内(如胸腹腔积液，肠麻痹时积聚于胃肠道内的大量体液)或组织间的液体。这部分液体不能与第一间隙(组织间液)和第二间隙(血浆)有直接的联系，而是被隔绝的体液。这部分的体液丧失量常常难以估算，轻症患者可以在500～1 000ml，重症患者往往高达数千毫升。由于禁食禁水第1天补充的液体量还应该包括当天的正常生理需要量约1 500ml。所以得出了下面的第1天补液量(如表2)。
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在临床实践中，远远没有达到应该的补液量，后果是循环障碍、组织缺氧加重和炎症介质存留体内。本来通过积极补液能够避免的呼吸功能不全、肾功能不全相继出现。
在积极的液体复苏中一定要注意电解质失衡的纠正和胶体的补充。①建议首先快速输入生理盐水迅速补充血容量，然后根据得到的电解质化验结果补充其他电解质溶液。此时不要仅补充葡萄糖水，因为它起不到扩容的作用。②补充越多的液体就越需要补充胶体，以免血浆胶体渗透压过低导致的不但有效容量没能补充，反而使肺水肿加重情况的出现。轻症患者一般在第1天补充1次胶体已经足够。而重症患者炎症渗出多，血管壁通透性增加，血浆胶体渗透压迅速明显下降，此时需要持续较大量的输注胶体以维持有效的循环容量。最好的胶体当然是血浆。没有血浆的情况很常见，在起初的晶体液补充进去后，肾功能正常的有尿患者可以应用代血浆补充胶体，但是有阻塞肾小管导致。肾衰竭的风险。③快速补液的后期要注意患者的心功能变化，尤其是老年或合并心血管系统基础疾病的患者。当临床判定容量负荷有困难时，中心静脉压力测定会很有帮助。没有监护条件的单位推荐测定肘静脉压，间接反映中心静脉压变化。④液体复苏成功的标志之一是尿量维持在>30 ml/小时。所以必要时应行导尿，以便准确监测尿量。
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胃肠减压与合理镇痛 疼痛是急性胰腺炎患者最突出的主诉之一，有些患者的疼痛十分剧烈。疼痛的产生与胰酶的侵蚀和炎症因子的释放有关，同时腹胀和肠麻痹加重了腹部不适。合理的镇痛处理是必要的，因为疼痛本身可以加重应急和增加氧耗量。①缓解患者的腹部症状首先要做的是胃肠减压，这不但可以部分缓解腹胀，而且能够避免老年患者和意识不清患者因剧烈呕吐引起吸入性肺炎。②抑制胰酶分泌以减少胰酶的侵蚀作用，常用的是生长抑素及其类似物。但是该类药物价格昂贵，轻症患者不必使用，对重症患者可起到减少并发症出现的作用。③给予抗胆碱能药物654～2是临床常用的止痛处理方法，但实际上这只会加重存在的肠麻痹，而对缓解胰腺炎的疼痛并没有帮助，故不推荐使用。④非甾体类解热止痛药(NSAIDs)可以用于急性胰腺炎疼痛治疗的各个阶段，因其兼有退热效果和一定的抗炎症反应作用，故其应用十分广泛。但是其镇痛效果有限。主要的不良反应为诱发上消化道出血，另外在低血容量没有被纠正前使用，有一定的肾脏损害风险。⑤阿片类药物的代表药是吗啡，目前的观念认为，吗啡可以影响Oddi括约肌的功能，故而常常被列为急性胰腺炎镇痛的禁忌。杜冷丁作用弱于吗啡但是不影响Oddi括约肌功能，临床可以使用其镇痛。曲马多镇痛效果是吗啡的1/8，半衰期稍长，对Oddi括约肌没有影响，成瘾性不强，可以每隔8～12小时注射1次，100 mg/次。⑥其他的镇痛方法还有硬膜外镇痛等。
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处理低氧血症 低氧血症的出现是重症胰腺炎标志之一，呼吸功能不全是急性胰腺炎最容易发生的器官衰竭。近年来已经证实，动脉氧分压暂时降低并不意味着高的死亡率。通常动脉氧分压波动在60mmHg上下的呼吸功能不全的急性胰腺炎患者，给予高流量氧疗反应良好者(如储氧面罩吸氧4小时后复查动脉氧分压>60mm Hg，血氧饱和度>90%者)继续长时间足量的氧疗已经足够。而那些对吸氧治疗不敏感的患者则应该引起足够的注意，无创伤的呼气末正压通气等呼吸支持手段则应考虑使用，以减少缺氧带来的进一步的组织损伤。
抑制胃酸和胰酶分泌 抑制胃酸分泌的原因主要基于以下两点：①进入十二指肠的胃酸可以刺激胰腺的分泌，抑制胃酸分泌从而间接减少了胰腺的分泌。②急性胰腺炎患者处于高度应激状态，加之胃黏膜缺血缺氧，使用NSAIDs等退热药物使得机体很容易发生上消化道出血，抑制胃酸分泌可以有效预防上消化道出血的发生。
上面谈到最强的抑制胰腺的分泌药物是生长抑素及其衍生物，可以减少胰腺炎并发症的出现，推荐在重症患者中应用。另外还有一些可以促进胰腺分泌或抑制胰腺分泌的因素，临床医生也应该了解。胰岛素可以促进胰腺分泌，而高血糖可以抑制胰腺分泌。钙离子促进胰腺分泌，而低钙血症抑制了促胰液素和胆囊收缩素的释放，从而减少了胰腺的分泌。这里可以看出机体的某些变化有着自身调节的作用，临床工作中纠正这些失衡以不出现并发症为宜(如酮症酸中毒、低钙抽搐)，不要过分要求血糖、血钙纠正到正常范围。
接下去的治疗
抗生素的使用原则 《中国急性胰腺炎诊治指南》有着明确的建议：对于非胆源性轻症患者不推荐常规使用抗生素；对于胆源性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循的三个原则：①抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主；②脂溶性强：③有效通过血胰屏障。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药。疗效不佳时改用其他广谱抗生素，如亚胺培南等，疗程为7～14天。临床上无法用细菌感染来解, 百拇医药(田 雨)
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