妇科腹腔内出血317例临床分析
资料与方法
1997～2006年收治妇科腹腔内出血患者317例，发病年龄20～45岁，平均33岁。接受手术治疗302例，其中宫外孕250例(82.78%)，卵巢破裂34例(11.26%)，出血性输卵管炎lO例(3.31%)，巧克力囊肿破裂8例(2.65%)。在250例宫外孕中，有输卵管妊娠破裂186例，输卵管妊娠流产64例，其内出血量一般在400～1200ml，手术方式为病侧输卵管或附件切除术：34例卵巢破裂(其中黄体破裂26例，卵泡破裂8例)内出血量一般为300～900ml，手术方式为卵巢修补或切除术：出血性输卵管炎10例，内出血量200～400 ml，采用局部止血或输卵管切除术；巧克力囊肿破裂8例，内出血量100～200 ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本皆送病理检查。另有15例出血量较少的卵巢破裂，实施的是止血、抗炎等治疗措施。
诊断及鉴别诊断 ①病史：317例均有腹痛史，疼痛的程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也厉害，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度界于两者之间。宫外孕患者均有40～70天的停经史，卵巢破裂、出血性输卵管炎和巧克力囊肿破裂患者均无停经史。出血性输卵管炎多有近期宫腔内操作史，10例中有3例人工流产史，1例输卵管通液经历，另有3例做过取环术。可见有宫内操作史病例占到出血性输卵管炎总病例的70%。②体征：由于4种疾病内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异。宫外孕患者均有不同程度的贫血貌，其中126例入院时处于休克状态，占宫外孕患者的50.4%；卵巢破裂患者中有16例入院时呈休克状态，占卵巢破裂病例总数的32.7%。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血貌，但无1例呈现休克状态。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状表现轻。③妇科检查：宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及到不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满，有触痛：10例出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛；46.996(23例)的卵巢破裂病例中附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小正常。未经手术治疗的15例，附件区未触到具体包块，有压痛，子宫大小正常；8例巧克力囊肿破裂附件区可触及不具体包块，5例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。④辅助检查：250例宫外孕患者中行B超检查234例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者12例，腹腔内可见大量液性暗区；49例卵巢破裂患者中26例患侧附件区B超可观察到卵巢增大，外形不规则；15例B超检查提示，卵巢大小正常，表面有<3 cm的囊性占位，见少量液性暗区，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血：其余8例附件区也观察到不均质包块：10例出血性输卵管炎中，5例B超检查发现输卵管增粗；8例卵巢巧克力囊肿中3例B超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出为巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿HCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿HCG检查全部为阴性，10例出血性输卵管炎除2例人流后3天尿HCG检查为可疑阳性外，其余8例均为阴性。
结 果
本组302例采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式，15例采取保守治疗方法。
宫外孕 经剖腹探查发现182例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术。68例为输卵管妊娠流产，其中54例仍有活动出血，采取输卵管或附件切除术，14例无活动出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。
卵巢破裂 28例采用了破裂口缝合止血方法；6例破口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢切除术；15例采用止血、抗炎和卧床休息等保守治疗措施。
出血性输卵管炎 剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对4例术中仍有活动出血、经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；5例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。
巧克力囊肿破裂 3例行附件切除，3例行巧克力囊肿剔出术。
讨 论
卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因多种因素引起破裂的行为就是卵巢破裂，出血系由破口表面血管断裂造成。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后；黄体破裂多发生在月经前7～10天，有时也可发生在月经前2～3天。由于黄体破裂无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前作出正确诊断并不困难。对于那些月经周期不规律，特别是月经周期常延长至40～50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本文中的49例卵巢破裂病例中就有17例术前被误诊为宫外孕，误诊率高达34.69%。本文10例出血性输卵管炎病例中有7例发病前有宫腔操作史，占总数70%。可见，虽然出血性输卵管炎病因至今仍不十分清楚，但与宫腔操作史关系密切，由于过去对本病的认识不足，10例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑选择手术治疗。, http://www.100md.com(张爱红)
1997～2006年收治妇科腹腔内出血患者317例，发病年龄20～45岁，平均33岁。接受手术治疗302例，其中宫外孕250例(82.78%)，卵巢破裂34例(11.26%)，出血性输卵管炎lO例(3.31%)，巧克力囊肿破裂8例(2.65%)。在250例宫外孕中，有输卵管妊娠破裂186例，输卵管妊娠流产64例，其内出血量一般在400～1200ml，手术方式为病侧输卵管或附件切除术：34例卵巢破裂(其中黄体破裂26例，卵泡破裂8例)内出血量一般为300～900ml，手术方式为卵巢修补或切除术：出血性输卵管炎10例，内出血量200～400 ml，采用局部止血或输卵管切除术；巧克力囊肿破裂8例，内出血量100～200 ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本皆送病理检查。另有15例出血量较少的卵巢破裂，实施的是止血、抗炎等治疗措施。
诊断及鉴别诊断 ①病史：317例均有腹痛史，疼痛的程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也厉害，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度界于两者之间。宫外孕患者均有40～70天的停经史，卵巢破裂、出血性输卵管炎和巧克力囊肿破裂患者均无停经史。出血性输卵管炎多有近期宫腔内操作史，10例中有3例人工流产史，1例输卵管通液经历，另有3例做过取环术。可见有宫内操作史病例占到出血性输卵管炎总病例的70%。②体征：由于4种疾病内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异。宫外孕患者均有不同程度的贫血貌，其中126例入院时处于休克状态，占宫外孕患者的50.4%；卵巢破裂患者中有16例入院时呈休克状态，占卵巢破裂病例总数的32.7%。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血貌，但无1例呈现休克状态。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状表现轻。③妇科检查：宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及到不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满，有触痛：10例出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛；46.996(23例)的卵巢破裂病例中附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小正常。未经手术治疗的15例，附件区未触到具体包块，有压痛，子宫大小正常；8例巧克力囊肿破裂附件区可触及不具体包块，5例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。④辅助检查：250例宫外孕患者中行B超检查234例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者12例，腹腔内可见大量液性暗区；49例卵巢破裂患者中26例患侧附件区B超可观察到卵巢增大，外形不规则；15例B超检查提示，卵巢大小正常，表面有<3 cm的囊性占位，见少量液性暗区，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血：其余8例附件区也观察到不均质包块：10例出血性输卵管炎中，5例B超检查发现输卵管增粗；8例卵巢巧克力囊肿中3例B超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出为巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿HCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿HCG检查全部为阴性，10例出血性输卵管炎除2例人流后3天尿HCG检查为可疑阳性外，其余8例均为阴性。
结 果
本组302例采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式，15例采取保守治疗方法。
宫外孕 经剖腹探查发现182例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术。68例为输卵管妊娠流产，其中54例仍有活动出血，采取输卵管或附件切除术，14例无活动出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。
卵巢破裂 28例采用了破裂口缝合止血方法；6例破口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢切除术；15例采用止血、抗炎和卧床休息等保守治疗措施。
出血性输卵管炎 剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对4例术中仍有活动出血、经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；5例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。
巧克力囊肿破裂 3例行附件切除，3例行巧克力囊肿剔出术。
讨 论
卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因多种因素引起破裂的行为就是卵巢破裂，出血系由破口表面血管断裂造成。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后；黄体破裂多发生在月经前7～10天，有时也可发生在月经前2～3天。由于黄体破裂无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合HCG及B超检查，术前作出正确诊断并不困难。对于那些月经周期不规律，特别是月经周期常延长至40～50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本文中的49例卵巢破裂病例中就有17例术前被误诊为宫外孕，误诊率高达34.69%。本文10例出血性输卵管炎病例中有7例发病前有宫腔操作史，占总数70%。可见，虽然出血性输卵管炎病因至今仍不十分清楚，但与宫腔操作史关系密切，由于过去对本病的认识不足，10例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑选择手术治疗。, http://www.100md.com(张爱红)