罕见牙源性突眼1例
病历资料
患者，男，14岁，学生，因左眼球逐渐突出，眼深部持续性隐痛2个月，曾用大量抗生素(药物及剂量不详)等药物对症治疗后，上述症状有所缓解。但近1个月来，除上述症状加重外，出现复视，间断性鼻塞，流黄色鼻涕，偏头痛，看书后为著。因影响学习，故来我院检查。
患者一般状况尚可，心肺等周身情况未发现明显异常。专科检查示：V.OD=1.2，V.OS=0.8，右眼未发现明显异常，左眼球向前、外突出，角膜映光法外斜10°，Hertel突眼计测量：右眼12mm，左眼18mm，左眼球内转受限，并出现复视。眼睑皮肤色泽正常，无倒睫及脸内、外翻，眼睑启闭动作自如，泪点在位，睑裂无分泌物。球结膜充血(+)，眼球触诊无弹性阻力，低头试验(-)，内眦部压痛(+)。角膜透明，感觉正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏：前房中深，虹膜纹理清，晶状体、玻璃体等屈光介质(-)。眼底：左眼视盘轻度充血，上下方边界欠清，视乳头杯盘比c/D=0.3，血管走形无异常，动静脉比例，A:V=1.2，黄斑区色素稍紊乱，中心凹反光可见，视网膜未见渗出。ScHiot眼压计测：右5.5/4.5=18.86mmHg，左5.5/3.5=22.38mm Hg。鼻外形端正，右侧鼻腔未见明显异常，左侧鼻腔黏膜充血水肿，未发现鼻息肉等肿块，中鼻道有较多脓性鼻涕，通气功能差，副鼻窦区压痛(+)。x线片检查：可显示左侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，上颌窦内上壁与眼眶内下壁交界处可见约10mm×8mm细密骨性阴影，周围无明显“鸡蛋壳”样骨壁。cT检查：副鼻窦冠状位扫描显示左侧筛窦、上颌窦密度增高，鼻中隔居中，左眼眶内下侧壁上一圆形致密影，密度均匀，边缘清楚，大小为10mm×10mm。
临床诊断 左眼眶内下壁骨瘤并突眼；左侧筛窦、上颌窦炎。
治疗方法 拟定在局麻下行左侧上颌窦前壁进路、眼眶下壁探查及骨瘤切除+上颌窦根治、筛窦开放术。术前化验血常规：WBC5.0×109/L，N5.0×109L；肝功能、胸部透视等均为正常。
按鼻内镜诊断及手术的麻醉方式准备，于10月26日在局麻下先行左侧上颌窦前壁尖牙窝处钻孔，70°鼻内镜下可见窦腔黏膜肥厚，色暗红，有脓性分泌物。生理盐水冲吸干净后，未发现息肉及球状隆起样肿物，清理上颌窦自然口病灶。25°镜下见左侧鼻腔黏膜呈慢性充血、中、下鼻甲轻度肿胀，钩突增生肥大，中鼻道狭小有脓性分泌物，冲洗并行OMC开放，从前向后开放前、中筛窦，清理筛眶下气房病变，发现筛窦外壁眶板镶嵌瓷白色肿块，触之质硬，可活动，试钳夹出后，查看确认为牙齿，随即此口溢出黄白色黏液3ml左右，眼球突出明显减轻，吸除黏液并冲洗，牙齿压迹处见眶壁有12mm×10mm圆形吸收缺损区，探针探及眶内有弹性，清理腔内病变组织后有出血，用肾上腺素纱条压迫止血数分钟后，出血停止。眶骨膜可见大小不等网眼状小孔，无漏水及眶脂肪脱出，放置橡皮引流条，凡士林油纱条(浸氯霉素针剂0.5g)填塞术腔，并用纱布绷带加压包扎左眼，手术即告结束，患者一般情况好。
术后用止血药及抗感染治疗。48小时抽去鼻腔填塞物及引流条后翌日鼻腔清冼，并滴呋麻液，V.OS=1.0-3，眼球复位，突眼计测量：左眼13mm。角膜映光法：眼位正，复视消失。眼压：5.5/4.0=20.55mm Hg。住院10天痊愈出院。病理：牙冠较小，色较白，牙体独根25mm长，牙颈部咬合面较恒牙缩窄，为乳牙象征。
进一步追问病史，患儿初发症于1年前，自觉左侧偏头痛，时有左侧鼻塞，伴流水样鼻涕，易感冒，因此访医，用抗生素后病情有所好转，但不能根治，因家贫未做正规检查，日久使病情加重，才来我院就诊。
讨论
能引起突眼的眶内肿瘤，常见的有血管瘤、神经胶质瘤、神经鞘瘤、泪腺瘤、皮样囊肿等，本例为滤泡性囊肿所致的突眼。
患者14岁，为混合牙列后期，少数人因胚胎发育异常，可有畸形多余牙出现，但常位于上颌中切牙间，有时因颌骨发育不良，恒牙的萌出发生困难或阻生，多位于乳牙的舌侧或唇侧。牙源性囊肿分为滤泡性和根尖囊肿两类，多发于青春期或恒牙萌出期，滤泡性囊肿来源于未萌发的牙釉质器。发生于上领窦或上颌骨的滤泡性囊肿内可含1～2个牙冠。牙冠可埋没在牙槽突内，也可以游离在上颌窦囊腔的某一部位，早期可无症状，随着囊肿继续增大，向外上方侵入眶内，导致复视和突眼等症状，继发感染后眶内压增加，三叉神经第二症状明显，要与根尖囊肿鉴别。本例游离迷路而遥远，镶嵌在眶下壁纸样板内者实属罕见，未发现报道。, http://www.100md.com(靳积才)
患者，男，14岁，学生，因左眼球逐渐突出，眼深部持续性隐痛2个月，曾用大量抗生素(药物及剂量不详)等药物对症治疗后，上述症状有所缓解。但近1个月来，除上述症状加重外，出现复视，间断性鼻塞，流黄色鼻涕，偏头痛，看书后为著。因影响学习，故来我院检查。
患者一般状况尚可，心肺等周身情况未发现明显异常。专科检查示：V.OD=1.2，V.OS=0.8，右眼未发现明显异常，左眼球向前、外突出，角膜映光法外斜10°，Hertel突眼计测量：右眼12mm，左眼18mm，左眼球内转受限，并出现复视。眼睑皮肤色泽正常，无倒睫及脸内、外翻，眼睑启闭动作自如，泪点在位，睑裂无分泌物。球结膜充血(+)，眼球触诊无弹性阻力，低头试验(-)，内眦部压痛(+)。角膜透明，感觉正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏：前房中深，虹膜纹理清，晶状体、玻璃体等屈光介质(-)。眼底：左眼视盘轻度充血，上下方边界欠清，视乳头杯盘比c/D=0.3，血管走形无异常，动静脉比例，A:V=1.2，黄斑区色素稍紊乱，中心凹反光可见，视网膜未见渗出。ScHiot眼压计测：右5.5/4.5=18.86mmHg，左5.5/3.5=22.38mm Hg。鼻外形端正，右侧鼻腔未见明显异常，左侧鼻腔黏膜充血水肿，未发现鼻息肉等肿块，中鼻道有较多脓性鼻涕，通气功能差，副鼻窦区压痛(+)。x线片检查：可显示左侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，上颌窦内上壁与眼眶内下壁交界处可见约10mm×8mm细密骨性阴影，周围无明显“鸡蛋壳”样骨壁。cT检查：副鼻窦冠状位扫描显示左侧筛窦、上颌窦密度增高，鼻中隔居中，左眼眶内下侧壁上一圆形致密影，密度均匀，边缘清楚，大小为10mm×10mm。
临床诊断 左眼眶内下壁骨瘤并突眼；左侧筛窦、上颌窦炎。
治疗方法 拟定在局麻下行左侧上颌窦前壁进路、眼眶下壁探查及骨瘤切除+上颌窦根治、筛窦开放术。术前化验血常规：WBC5.0×109/L，N5.0×109L；肝功能、胸部透视等均为正常。
按鼻内镜诊断及手术的麻醉方式准备，于10月26日在局麻下先行左侧上颌窦前壁尖牙窝处钻孔，70°鼻内镜下可见窦腔黏膜肥厚，色暗红，有脓性分泌物。生理盐水冲吸干净后，未发现息肉及球状隆起样肿物，清理上颌窦自然口病灶。25°镜下见左侧鼻腔黏膜呈慢性充血、中、下鼻甲轻度肿胀，钩突增生肥大，中鼻道狭小有脓性分泌物，冲洗并行OMC开放，从前向后开放前、中筛窦，清理筛眶下气房病变，发现筛窦外壁眶板镶嵌瓷白色肿块，触之质硬，可活动，试钳夹出后，查看确认为牙齿，随即此口溢出黄白色黏液3ml左右，眼球突出明显减轻，吸除黏液并冲洗，牙齿压迹处见眶壁有12mm×10mm圆形吸收缺损区，探针探及眶内有弹性，清理腔内病变组织后有出血，用肾上腺素纱条压迫止血数分钟后，出血停止。眶骨膜可见大小不等网眼状小孔，无漏水及眶脂肪脱出，放置橡皮引流条，凡士林油纱条(浸氯霉素针剂0.5g)填塞术腔，并用纱布绷带加压包扎左眼，手术即告结束，患者一般情况好。
术后用止血药及抗感染治疗。48小时抽去鼻腔填塞物及引流条后翌日鼻腔清冼，并滴呋麻液，V.OS=1.0-3，眼球复位，突眼计测量：左眼13mm。角膜映光法：眼位正，复视消失。眼压：5.5/4.0=20.55mm Hg。住院10天痊愈出院。病理：牙冠较小，色较白，牙体独根25mm长，牙颈部咬合面较恒牙缩窄，为乳牙象征。
进一步追问病史，患儿初发症于1年前，自觉左侧偏头痛，时有左侧鼻塞，伴流水样鼻涕，易感冒，因此访医，用抗生素后病情有所好转，但不能根治，因家贫未做正规检查，日久使病情加重，才来我院就诊。
讨论
能引起突眼的眶内肿瘤，常见的有血管瘤、神经胶质瘤、神经鞘瘤、泪腺瘤、皮样囊肿等，本例为滤泡性囊肿所致的突眼。
患者14岁，为混合牙列后期，少数人因胚胎发育异常，可有畸形多余牙出现，但常位于上颌中切牙间，有时因颌骨发育不良，恒牙的萌出发生困难或阻生，多位于乳牙的舌侧或唇侧。牙源性囊肿分为滤泡性和根尖囊肿两类，多发于青春期或恒牙萌出期，滤泡性囊肿来源于未萌发的牙釉质器。发生于上领窦或上颌骨的滤泡性囊肿内可含1～2个牙冠。牙冠可埋没在牙槽突内，也可以游离在上颌窦囊腔的某一部位，早期可无症状，随着囊肿继续增大，向外上方侵入眶内，导致复视和突眼等症状，继发感染后眶内压增加，三叉神经第二症状明显，要与根尖囊肿鉴别。本例游离迷路而遥远，镶嵌在眶下壁纸样板内者实属罕见，未发现报道。, http://www.100md.com(靳积才)