人感染甲型H1N1流感(猪流感)诊疗方案(2009版)
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甲型H1N1流感(Swine Influenza)是甲型(A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡(猪的病死率为1%～4%)。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。
病原学
甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80～120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10 nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。
甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 ml/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/L高锰酸钾、1 ml/L升汞处理3分钟，750 ml/L乙醇5分钟，1 m1/L碘酊5分钟，1 m1/L盐酸3分钟和1ml/L甲醛30分钟均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活甲型H1N1流感病毒能引起病毒的多重复活。
流行病学
传染源 主要为病猪和携带病毒的猪，感染甲型H1N1流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。
传播途径 主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。
易感人群 普遍易感。患者多数年龄在25～45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。
高危人群 从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触甲型H1N1流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
人感染甲型H1N1流感常发生在冬春季节，猪感染甲型H1N1流感一般发生在夏秋季节。
临床表现
潜伏期一般1～7天，较流感、禽流感潜伏期长。
临床症状人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。
部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温>39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。
体征 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等。
预后 人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。
实验室检查 ①外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；②血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；③反转录一聚合酶链式反应(RT-PCR)：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点，已用于甲型H1N1流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；④病毒分离：从患者呼吸道标本中(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离甲型H1N1流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2～3周时间。
胸部影像学 合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。
诊断
人感染甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。
人感染甲型H1N1流感的诊断标准①医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察(根据病情可以居家或医院隔离)。②疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史(也可流行病学史不详)，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。③临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。④确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒：RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或2次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。
人感染甲型HINI流感诊疗流程见图1。
人感染甲型H1N1流感的鉴别诊断人感染甲型H1N1流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。
治疗
对症支持 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。
对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。
药物治疗 ①抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦(oseltamivir达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对甲型H1N1流感病毒可能有抑制作用，剂量75 mg/次，2次/日，疗程5天，儿童慎用。从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦(zanamivir)是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。②抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。
中医辨证治疗 ①毒袭肺卫。症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清热解毒，宣肺, 百拇医药(中华人民共和国卫生部)
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